Maladie streptococcique du groupe B chez les adultes non enceintes

Abstract

La maladie streptococcique du groupe B (SGB) chez les adultes non enceintes est en augmentation, en particulier chez les personnes âgées et celles présentant des maladies sous-jacentes importantes. Le diabète, les troubles neurologiques et la cirrhose augmentent le risque de maladie invasive à SGB. Les infections de la peau, des tissus mous et ostéoarticulaires, la pneumonie et l’urosepsie sont des manifestations courantes. La méningite et l’endocardite sont moins fréquentes mais associées à une morbidité et une mortalité graves. La maladie est souvent nosocomiale et peut être liée à la pose d’un cathéter intraveineux. Une infection récurrente survient chez 4,3 % des survivants. Les sérotypes capsulaires Ia, III et V sont responsables de la majorité des maladies chez les adultes non enceintes. Bien que les streptocoques du groupe B soient sensibles à la pénicilline, les concentrations minimales inhibitrices sont de 4 à 8 fois plus élevées que pour les streptocoques du groupe A. La résistance à l’érythromycine et à la clindamycine est en augmentation. Le rôle des anticorps dans la protection contre la maladie à SGB chez les adultes non enceintes n’est pas résolu. Cependant, l’immunogénicité des vaccins contre les SGB en cours de développement pour la prévention des maladies néonatales devrait être évaluée pour les adultes qui sont à risque.

Incidence et épidémiologie

Malgré le succès récent des efforts de prévention ciblant les maladies néonatales à streptocoques du groupe B (SGB, Streptococcus agalactiae) , le taux de maladies invasives à SGB chez les adultes continue de grimper. Au cours des deux dernières décennies, l’incidence des infections invasives à SGB chez les adultes non enceintes a été multipliée par deux ou par quatre, les taux variant de 4,1 à 7,2 cas pour 100 000 adultes non enceintes. Compte tenu du déclin des maladies néonatales à SGB, plus des deux tiers de toutes les maladies invasives à SGB aux États-Unis surviennent maintenant chez les adultes, la plupart n’étant pas liées à la grossesse. Les taux de maladie augmentent avec l’âge et sont deux fois plus élevés dans la population noire que dans la population blanche (tableau 1). L’âge moyen des adultes non enceintes atteints d’une maladie invasive à SGB est de ∼60 ans, et le taux de mortalité associé est de ∼25%.

Bien que des maladies invasives graves à SGB surviennent chez des adultes par ailleurs en bonne santé, la majorité des maladies surviennent chez ceux qui présentent des conditions sous-jacentes importantes . Le diabète sucré est l’affection comorbide la plus courante, généralement présente chez 20 à 25 % des adultes non enceintes atteints de la maladie à SGB. L’année dernière, dans l’agglomération d’Atlanta, >40% des jeunes adultes (18-64 ans) atteints d’une infection invasive à SGB étaient diabétiques. D’autres conditions, dont la cirrhose, les antécédents d’accident vasculaire cérébral, le cancer du sein, l’ulcère de décubitus et la vessie neurogène, ont été associées à un risque accru de maladie à SGB invasive dans une analyse multivariée. Les taux de maladie à SGB sont quatre fois plus élevés chez les résidents des établissements de soins que chez les personnes du même âge résidant dans la communauté, bien que l’apparition d’une maladie secondaire chez les résidents des établissements de soins semble peu fréquente. Les patients âgés hospitalisés pour une bactériémie à SGB sont significativement plus susceptibles d’être alités que les patients âgés hospitalisés pour d’autres raisons .

L’augmentation des taux de maladie à SGB peut être attribuée en partie à une population croissante d’adultes qui vivent plus longtemps avec des conditions médicales importantes. Il est intéressant de noter que l’épidémiologie peut différer quelque peu dans les pays en développement, où l’espérance de vie globale et les taux de survie des personnes souffrant d’affections chroniques sont nettement inférieurs. Dans un examen récent de 40 adultes non enceintes infectés par des streptocoques invasifs du groupe B à Soweto, en Afrique du Sud, les patients étaient plus jeunes que dans les pays développés (âge moyen, 45,6 ans) et aucun ne souffrait de cancer ou de maladie neurologique, mais 25 % d’entre eux avaient subi un traumatisme récent associé à l’apparition de l’infection à SGB.

Une proportion importante (17 %-35 %) de la maladie invasive à SGB chez les adultes non enceintes se produit >2 jours après l’admission à l’hôpital . Jackson et al. ont noté que les patients sont hospitalisés pendant une durée médiane de 4 jours (fourchette, 2-366 jours) avant que les cultures deviennent positives pour les SGB. La maladie nosocomiale à SGB peut résulter d’une nouvelle acquisition de l’organisme à l’hôpital ou, plus vraisemblablement, d’une colonisation préexistante de la peau ou des muqueuses. Ces derniers ont constaté que les personnes atteintes de la maladie nosocomiale étaient 30 fois plus susceptibles que les sujets témoins non infectés et hospitalisés de s’être fait poser un cathéter veineux central avant l’apparition de la maladie à SGB. Une bactériémie polymicrobienne, en particulier une coinfection avec des espèces staphylococciques, peut être détectée dans >25% des épisodes de bactériémie à SGB .

Maladie clinique

Les manifestations cliniques de l’infection à SGB chez les adultes sont nombreuses et assez variées. Comme les streptocoques du groupe B peuvent coloniser les surfaces de la peau et des muqueuses et peuvent être isolés des sites infectés avec d’autres organismes virulents, leur rôle dans la pathogenèse a souvent été remis en question. Cependant, les études sur les infections invasives à SGB dans lesquelles les organismes sont isolés de sites normalement stériles tels que le sang ou le LCR fournissent des preuves directes que les streptocoques du groupe B sont les agents étiologiques de nombreux syndromes cliniques. Le tableau 2 énumère les diagnostics cliniques courants pour les adultes atteints de maladie invasive à streptocoques du groupe B.

Infections de la peau et des tissus mous. Les infections de la peau et des tissus mous sont les syndromes cliniques les plus fréquemment rapportés associés aux streptocoques invasifs du groupe B. Ces infections se présentent le plus souvent sous forme de cellulite, d’ulcères de décubitus et d’ulcères infectés du pied. Ces derniers surviennent exclusivement chez les patients diabétiques et sont fréquemment compliqués par une ostéomyélite. La cellulite survient chez les personnes présentant des prédispositions locales ou régionales telles qu’une insuffisance lymphatique ou vasculaire (y compris une veinectomie saphène), une radiothérapie et une dermatite chronique (par exemple, tinea pedis), ou des conditions systémiques telles qu’une cirrhose. Les patientes ayant des antécédents de cancer du sein et ayant subi une mastectomie sont susceptibles de développer une cellulite du bras et de la paroi thoracique, parfois plusieurs années après l’opération. Plusieurs cas de cellulite mammaire due à des streptocoques du groupe B chez des patients ayant subi une thérapie de conservation du sein (tumorectomie, dissection des ganglions axillaires et radiothérapie postopératoire) ont été signalés .

La présence d’un ulcère de décubitus a été associée à un risque accru de maladie invasive à SGB dans une analyse multivariée . Parmi les 10 patients présentant des ulcères de décubitus infectés qui ont été identifiés dans le cadre de la surveillance de la population pour la maladie invasive à SGB , 50 % étaient des résidents d’établissements de soins infirmiers, 40 % étaient paraplégiques, 40 % souffraient de démence et 33 % étaient diabétiques (données non publiées). Les streptocoques du groupe B ont été occasionnellement associés à des infections de plaies et de brûlures chez des adultes non enceintes. Des cas de fasciite nécrosante et de syndrome de type choc toxique associés aux streptocoques du groupe B ont été rarement signalés .

Infections des os et des articulations. L’ostéomyélite à SGB se produit le plus souvent par propagation contiguë ou par inoculation directe . Les os du pied sont fréquemment touchés ; cette atteinte est liée à une insuffisance vasculaire et à des ulcères sus-jacents et se propage à partir de la peau adjacente et de l’infection des tissus mous. L’ostéomyélite vertébrale, généralement dans la région lombosacrée, est une autre forme courante d’infection ostéoarticulaire à SGB ; l’ensemencement hématogène est le mécanisme d’infection le plus probable et la destruction vertébrale est minime. L’arthrite septique à SGB est généralement monoarticulaire et touche le plus souvent les articulations du genou, de la hanche ou de l’épaule. L’infection tardive d’une prothèse articulaire par des streptocoques du groupe B peut résulter d’un ensemencement bactériémique au cours de procédures invasives (par exemple, une sigmoïdoscopie) ou en présence d’un foyer infectieux distant (par exemple, une endocardite). Des antécédents de chirurgie osseuse, des prothèses de hanche implantées et le diabète sucré étaient les conditions les plus fréquemment associées à la maladie ostéoarticulaire à SGB .

Pneumonie. La pneumonie à SGB survient généralement chez les adultes âgés présentant une déficience neurologique résultant de conditions telles qu’une maladie cérébrovasculaire ou une démence. Dans de nombreux cas, l’aspiration est soit documentée, soit suspectée. Les infiltrats peuvent être unilobaires ou multilobaires ; les épanchements pleuraux sont peu fréquents et la nécrose du tissu pulmonaire est rare.

Urosepsie. Entre 5 % et 23 % des adultes non enceintes atteints d’une maladie à SGB invasive présentent une infection des voies urinaires . Elle est plus fréquente chez les personnes âgées (âge moyen, 71 ans). Trivalle et al. ont constaté que l’infection des voies urinaires était le diagnostic clinique de 39% des adultes non enceintes âgés de >70 ans présentant une bactériémie à SGB, contre seulement 6% des patients âgés de 15 à 70 ans. De nombreux patients atteints d’urosepsie à SGB (plus d’un tiers dans notre série) sont des résidents d’établissements de soins. La plupart des patients présentent des conditions prédisposantes importantes, comme le diabète sucré, une maladie de la prostate, des antécédents d’infections urinaires, une sonde urinaire à demeure et des anomalies anatomiques des voies urinaires. La présence d’une vessie neurogène a été associée à un risque significativement accru de maladie invasive à SGB, par rapport au risque des sujets témoins hospitalisés .

Méningite. La méningite à SGB est une manifestation importante mais peu fréquente de la maladie invasive à SGB chez les adultes , et elle peut représenter jusqu’à 4 % de tous les cas de méningite bactérienne chez les adultes . La plupart des cas surviennent chez des femmes en post-partum, des adultes âgés ou des adultes souffrant de maladies sous-jacentes importantes. Les symptômes sont généralement d’apparition brutale, et une bactériémie est présente dans ∼80% des cas . Un foyer d’infection distant, tel que l’endomètre ou l’endocardite, est fréquemment identifié. Le taux de létalité est élevé (27%-34%) et étroitement lié à la présence d’affections sous-jacentes autres que la grossesse. Une proportion faible mais significative de survivants (7%) se retrouve avec une perte auditive permanente.

Endocardite. L’endocardite à SGB représente 2 % à 18 % des maladies invasives chez les adultes . Les premiers rapports sur l’endocardite à SGB se concentraient sur la maladie aiguë chez les femmes parturientes, dont beaucoup avaient une cardiopathie rhumatismale. Bien que l’endocardite à SGB du post-partum se produise encore (je connais deux cas locaux nécessitant une intervention chirurgicale qui se sont produits l’année dernière), nous savons maintenant que l’endocardite aiguë et subaiguë peut se produire chez des adultes non enceintes (âge moyen, ∼50 ans) avec ou sans maladie valvulaire connue. Les végétations peuvent être assez grandes et friables (figure 1), et l’embolisation des gros vaisseaux est fréquente . L’infection peut être encore compliquée par une péricardite, une myocardite, une endophtalmie et des anévrismes mycotiques.

Plusieurs rapports récents suggèrent que l’endocardite à SGB peut être sous-estimée. Simon et Smith ont examiné la bactériémie à SGB chez 50 adultes non enceintes et ont constaté que sur 12 patients ayant subi une échocardiographie, 7 présentaient des végétations (58 % des patients étudiés par échocardiographie et 14 % de l’ensemble des patients présentant une bactériémie). Harrison et al. ont constaté que l’endocardite était présente chez plus d’un quart des patients adultes qui ont eu un épisode récurrent de maladie invasive à SGB une médiane de 10 semaines après l’épisode initial. Une mortalité de près de 50 % a été notée dans des rapports plus anciens. Cependant, un taux de létalité de 13% a été noté récemment parmi un groupe sélectionné de patients traités agressivement (48% ont subi une chirurgie cardiaque) avec une endocardite β-hémolytique streptococcique, dont plus de la moitié avaient une infection à SGB (25).

Cathéters intravasculaires. Les streptocoques du groupe B ont été associés à l’infection de cathéters iv, de lignes artérielles, de greffes de polytétrafluoroéthylène et d’un fil de stimulateur cardiaque iv. La coïnfection avec Staphylococcus aureus est fréquente chez les patients qui présentent une infection à SGB associée à la présence d’un dispositif intravasculaire .

Infection invasive récurrente à SGB. Des épisodes récurrents d’infection invasive due aux streptocoques du groupe B peuvent survenir chez jusqu’à 4,3 % des patients qui survivent à l’épisode initial de la maladie . Dans la plupart des cas, il s’agit d’une maladie récurrente, déterminée par l’empreinte moléculaire des isolats, et l’intervalle entre les épisodes est alors plus court (14 semaines en moyenne, contre 43 semaines lorsque l’infection est due à une souche différente). Dans plus d’un tiers des récidives, les patients présentaient des infections profondes, comme une endocardite ou une ostéomyélite, qui n’étaient pas présentes (ou du moins pas reconnues) lors du premier épisode d’infection à SGB. Étant donné que le traitement à la pénicilline de l’infection à SGB n’éradique pas le portage des streptocoques du groupe B, les récidives peuvent également être attribuées à une réinfection par des streptocoques du groupe B colonisant la peau ou les surfaces gastro-intestinales ou génitales. Bien que tous les épisodes de bactériémie à SGB doivent inciter à rechercher le foyer de la maladie, les patients qui présentent des épisodes récurrents doivent faire l’objet d’une évaluation approfondie à la recherche d’un site d’infection profond, et cette évaluation doit systématiquement inclure une échocardiographie.

Microbiologie et diagnostic

Sur la gélose au sang de mouton, les streptocoques du groupe B forment des colonies blanches et lisses, généralement entourées d’une zone d’hémolyse plus étroite et moins définie que celles des streptocoques du groupe A, C ou G. Le typage sérologique basé sur la détection de l’antigène de la paroi cellulaire spécifique du groupe permet de poser un diagnostic définitif. Des milieux sélectifs contenant des antibiotiques sont recommandés pour une détection optimale des faibles niveaux de colonisation par les SGB des voies génitales et gastro-intestinales .

Les streptocoques du groupe B peuvent être sous-typés en au moins 10 sérotypes de polysaccharides capsulaires ; les types Ia, Ib/c, Ia/c, II, III et V sont les plus courants aux États-Unis. La présence d’une quantité suffisante d’anticorps IgG contre le polysaccharide capsulaire spécifique du sérotype des streptocoques du groupe B protège contre l’infection systémique chez les nouveau-nés. La distribution des sérotypes des isolats responsables des maladies néonatales et adultes a changé au cours de la dernière décennie. La prédominance du sérotype III dans les maladies néonatales à apparition précoce et tardive a fait place à une distribution plus équilibrée entre le sérotype Ia (35 % à 40 %), le type III (30 %) et le type V (15 % à 20 %) dans les maladies néonatales à SGB à apparition précoce. Les types Ia, III et V sont aussi actuellement les sérotypes les plus courants dans la maladie de l’adulte, dans des proportions presque égales (tableau 3). Des variations géographiques mineures dans la distribution des sérotypes ont été observées aux États-Unis et au Canada, mais des différences plus importantes ont été signalées au Japon. La distribution des sérotypes semble évoluer en permanence, ce qui rend la surveillance continue essentielle aux efforts de développement d’un vaccin (voir la section Prévention ci-dessous).

Traitement

Les streptocoques du groupe B restent sensibles à la pénicilline G, à l’ampicilline et aux autres pénicillines semi-synthétiques, bien que la CMI de la pénicilline soit fréquemment 4 à 8 fois plus élevée pour les streptocoques du groupe B que pour les streptocoques du groupe A (moyenne, 0,045 σg/mL contre 0,009 σg/mL) . La résistance à la clindamycine et à l’érythromycine augmente et peut être présente dans 15 à 20 % des isolats de streptocoques du groupe B . La résistance à l’érythromycine et à la clindamycine varie selon la région géographique des États-Unis et peut être plus élevée parmi les isolats de sérotype V. La vancomycine, le chloramphénicol, les céphalosporines de première et deuxième générations (à l’exception de la céfoxitine) et les céphalosporines de troisième génération sont des alternatives efficaces. Les aminoglycosides ont une activité faible ou nulle contre les streptocoques du groupe B lorsqu’ils sont utilisés seuls, mais ils ont une activité synergique lorsqu’ils sont associés à l’ampicilline ou à la pénicilline G . Une tolérance à la pénicilline a été signalée en ce qui concerne un petit sous-ensemble d’isolats de streptocoques du groupe B, et bien que sa pertinence clinique soit discutable, le test MIC/MBC peut être envisagé dans les cas réfractaires.

Compte tenu des CMI un peu plus élevées, des doses plus élevées de pénicilline G sont recommandées pour le traitement des infections graves à SGB, en particulier la méningite. La durée optimale du traitement antibiotique contre les streptocoques du groupe B invasifs chez l’adulte n’a pas été établie, mais un traitement d’au moins 2 semaines doit être envisagé. Des traitements plus longs (d’au moins 4 semaines) sont nécessaires pour l’endocardite et l’ostéomyélite et peuvent être envisagés pour les épisodes de maladie invasive à SGB récurrente, quel que soit le foyer identifié. L’ajout de gentamicine peut être envisagé de manière empirique en cas de maladie fulminante et d’infections profondes telles que l’endocardite. Avec l’émergence rapide de la résistance à la pénicilline parmi les isolats de pneumocoques et l’augmentation récente significative de l’utilisation de la pénicilline pour prévenir la maladie néonatale à SGB, les profils de sensibilité aux antibiotiques des isolats de SGB doivent être étroitement surveillés.

La prise en charge chirurgicale peut être nécessaire pour réussir le traitement de la maladie à SGB, en particulier la maladie des tissus mous et des os. Le drainage des abcès et le débridement des tissus dévitalisés sont essentiels en cas de présence de liquide localisé ou de nécrose. L’amputation peut être nécessaire pour traiter avec succès les infections du pied chez les patients atteints de diabète, de neuropathie périphérique et de maladie vasculaire et qui ne répondent pas à un traitement conservateur. Une arthrotomie ouverte et le retrait des prothèses articulaires peuvent être nécessaires dans certains cas d’arthrite septique à SGB. Dans certains cas, l’endocardite à SGB peut entraîner la destruction d’une valve ou des complications emboliques majeures qui nécessitent un remplacement précoce de la valve .

Prévention

Généralités. Une attention méticuleuse aux soins de la peau peut prévenir une maladie invasive à SGB plus grave, en particulier chez les patients âgés, alités et/ou diabétiques. Les patients diabétiques doivent être sensibilisés aux soins appropriés des pieds et les ulcères du pied doivent être traités rapidement afin de prévenir une extension locale ou une maladie systémique. Des mesures doivent être prises pour éviter les points de pression chroniques et réduire le risque de formation d’ulcères de décubitus chez les patients en fauteuil roulant ou alités. Les affections dermatologiques chroniques, notamment le tinea pedis, doivent être traitées de manière agressive.

Vaccins. Des vaccins conjugués polysaccharide-protéine multivalents basés sur des polysaccharides capsulaires spécifiques du sérotype sont en cours de développement pour la prévention de la maladie néonatale à SGB. Bien que des groupes d’adultes à haut risque de maladie invasive à SGB aient été identifiés, le rôle des anticorps antipolysaccharides capsulaires dans la prévention de la maladie à SGB localisée ou invasive chez les adultes non enceintes n’a pas été évalué de manière adéquate. Les adultes plus âgés et ceux présentant des maladies sous-jacentes importantes peuvent présenter d’autres défauts (par exemple, un dysfonctionnement des phagocytes ou du complément ou une altération de la fonction des récepteurs Fcγ des macrophages) qui contribuent à un risque accru d’infection à SGB.

Wessels et al. ont trouvé des niveaux substantiels (⩾3,5 σg/mL) d’anticorps IgG dirigés contre la souche infectante dans le sérum aigu de 7 des 12 adultes non enceintes présentant une maladie invasive à SGB. Les taux d’anticorps étaient étonnamment élevés chez ces adultes, et l’activité opsonique était normale dans la plupart des cas. Bien que les résultats suggèrent que la présence d’un niveau suffisant d’anticorps opsonique ne protégeait pas contre les streptocoques du groupe B invasifs chez ces 7 patients, il est possible que les niveaux d’anticorps mesurés au moment de l’admission aient déjà augmenté en réponse à une infection subclinique présente avant l’hospitalisation. Les taux d’anticorps étaient relativement faibles chez les 5 autres patients, dont les 2 seuls qui sont décédés.

De nombreuses questions demeurent, et des travaux supplémentaires sont nécessaires pour élargir les résultats sérologiques et définir d’autres défauts immunitaires qui prédisposent à la maladie à SGB chez les adultes. La priorité immédiate pour le développement d’un vaccin est convenablement axée sur la prévention de la maladie néonatale . Les sérotypes associés à la maladie néonatale (notamment Ia, III et V) qui sont évalués pour être inclus dans les vaccins conjugués multivalents représentent également une grande proportion des sérotypes associés à la maladie de l’adulte. Étant donné que les anticorps induits par le vaccin peuvent être protecteurs chez les adultes non enceintes, il est important d’évaluer à l’avenir l’immunogénicité des vaccins conjugués à SGB chez les adultes à risque.

Conclusion

Les infections à SGB constituent un problème croissant chez les personnes âgées et chez celles qui souffrent de maladies chroniques, en particulier le diabète sucré. L’infection de la peau et des tissus mous, la bactériémie sans foyer identifié, la pneumonie, l’urosepsie et la maladie ostéoarticulaire font partie des présentations cliniques les plus courantes. L’endocardite et la méningite sont des manifestations moins fréquentes mais très graves de la maladie. Les groupes d’adultes les plus à risque ont été soigneusement définis. La reconnaissance précoce de l’infection, la recherche d’une infection profonde, un traitement antimicrobien approprié et, dans certains cas, une intervention chirurgicale concomitante sont des éléments essentiels d’une prise en charge réussie de la maladie à SGB.

Le vieillissement de la population américaine et les progrès substantiels du traitement des affections médicales chroniques fournissent un nombre croissant de patients à risque de streptocoques du groupe B invasifs. L’augmentation des taux de maladie à SGB chez les adultes pourrait être une conséquence imprévue des progrès technologiques de la médecine moderne. Si les taux de maladie continuent à grimper, les efforts de prévention chez les adultes deviendront plus prioritaires.

Reconnaissances

Je suis redevable au personnel du programme des infections émergentes de Géorgie et à tous les hôpitaux et laboratoires de la métropole d’Atlanta, pour avoir participé à la surveillance ; à John Elliott et Richard Facklam (Division des maladies bactériennes et mycosiques, Centre national des maladies infectieuses, CDC), pour avoir sérotypé les isolats de streptocoques du groupe B d’Atlanta ; à Wendy Baughman, pour son aide dans l’analyse des données ; à Lane Pucko, pour son aide dans la préparation du manuscrit ; et à David Stephens, Jay Wenger et Anne Schuchat, pour leur mentorat, leur collaboration et leur inspiration.

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