Enfermedad estreptocócica del grupo B en adultos no embarazados

Abstract

La enfermedad estreptocócica del grupo B (EGB) en adultos no embarazados está aumentando, especialmente en personas de edad avanzada y con enfermedades subyacentes importantes. La diabetes, el deterioro neurológico y la cirrosis aumentan el riesgo de enfermedad invasiva por EGB. Las infecciones cutáneas, de tejidos blandos y osteoarticulares, la neumonía y la urosepsis son presentaciones comunes. La meningitis y la endocarditis son menos frecuentes pero se asocian a una morbilidad y mortalidad graves. La enfermedad es frecuentemente nosocomial y puede estar relacionada con la colocación de un catéter intravenoso. La infección recurrente se produce en el 4,3% de los supervivientes. Los serotipos capsulares Ia, III y V representan la mayor parte de la enfermedad en adultos no embarazados. Aunque los estreptococos del grupo B son susceptibles a la penicilina, las concentraciones inhibitorias mínimas son de 4 a 8 veces mayores que las de los estreptococos del grupo A. La resistencia a la eritromicina y a la clindamicina está aumentando. El papel de los anticuerpos en la protección contra la enfermedad por EGB en adultos no embarazados no está resuelto. Sin embargo, la inmunogenicidad de las vacunas contra el EGB que se están desarrollando para la prevención de la enfermedad neonatal debería evaluarse para los adultos que están en riesgo.

Incidencia y epidemiología

A pesar del reciente éxito de los esfuerzos de prevención dirigidos a la enfermedad neonatal por estreptococos del grupo B (EGB, Streptococcus agalactiae), la tasa de enfermedad invasiva por EGB en adultos sigue aumentando. En las últimas dos décadas se han notificado aumentos de entre dos y cuatro veces en la incidencia de infecciones invasivas por EGB en adultos no embarazados, con tasas que oscilan entre 4,1 y 7,2 casos por cada 100.000 adultos no embarazados. Dada la disminución de la enfermedad neonatal por EGB, más de dos tercios de toda la enfermedad invasiva por EGB en los Estados Unidos se produce ahora en adultos, la mayor parte de la cual no está relacionada con el embarazo. Las tasas de enfermedad aumentan con la edad y son dos veces más altas en la población negra que en la blanca (tabla 1). La edad media de los adultos no embarazados con enfermedad invasiva por EGB es ∼60 años, y la tasa de mortalidad asociada es ∼25%.

Aunque la enfermedad invasiva grave por EGB se produce en adultos que, por lo demás, gozan de buena salud, la mayor parte de la enfermedad se produce en aquellos que tienen afecciones subyacentes importantes . La diabetes mellitus es la condición comórbida más común, típicamente presente en el 20%-25% de los adultos no embarazados con enfermedad de EGB. El año pasado en el área metropolitana de Atlanta, >40% de los adultos jóvenes (18-64 años) con infección invasiva por EGB tenían diabetes. Otras condiciones, incluyendo la cirrosis, los antecedentes de accidente cerebrovascular, el cáncer de mama, la úlcera de decúbito y la vejiga neurógena, se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad invasiva por EGB en el análisis multivariante . Las tasas de enfermedad por EGB son 4 veces mayores entre los residentes de centros de enfermería que entre los individuos de la misma edad que residen en la comunidad, aunque la aparición de la enfermedad secundaria entre los residentes de centros de enfermería parece poco común. Los pacientes de edad avanzada hospitalizados por bacteriemia por EGB son significativamente más propensos a estar en cama que los pacientes de edad avanzada hospitalizados por otras razones.

Las tasas crecientes de enfermedad por EGB pueden atribuirse en parte a una población creciente de adultos que viven más tiempo con condiciones médicas significativas. Es interesante que la epidemiología pueda diferir un poco en los países en desarrollo, donde la esperanza de vida general y las tasas de supervivencia de las personas con afecciones médicas crónicas son significativamente menores. En una revisión reciente de 40 adultos no embarazados infectados con estreptococos del grupo B invasivos en Soweto, Sudáfrica, los pacientes eran más jóvenes que en los países desarrollados (edad media, 45,6 años) y ninguno tenía cáncer o enfermedad neurológica, aunque el 25% tenía un traumatismo reciente asociado a la aparición de la infección por EGB.

Una proporción sustancial (17%-35%) de la enfermedad invasiva por EGB entre los adultos no embarazados se produce >2 días después del ingreso en el hospital . Jackson et al. observaron que los pacientes son hospitalizados durante una media de 4 días (rango, 2-366 días) antes de que los cultivos sean positivos para EGB. La enfermedad nosocomial por EGB puede surgir de una nueva adquisición del organismo en el hospital o, quizás más probablemente, de una colonización cutánea o de las mucosas preexistente. Estos últimos investigadores descubrieron que los individuos con enfermedad nosocomial tenían 30 veces más probabilidades que los sujetos de control no infectados y hospitalizados de que se les hubiera colocado un catéter venoso central antes de la aparición de la enfermedad por EGB. La bacteriemia polimicrobiana, en particular la coinfección con especies estafilocócicas, puede detectarse en >25% de los episodios de bacteriemia por EGB.

Enfermedad clínica

Las manifestaciones clínicas de la infección por EGB en adultos son numerosas y muy variadas. Dado que los estreptococos del grupo B pueden colonizar la piel y las superficies de las mucosas y pueden aislarse de lugares infectados junto con otros organismos virulentos, a menudo se ha cuestionado su papel en la patogénesis. Sin embargo, los estudios de infección invasiva por EGB en los que los organismos se aíslan de lugares normalmente estériles, como la sangre o el LCR, proporcionan pruebas directas de que los estreptococos del grupo B son los agentes etiológicos en muchos síndromes clínicos. La tabla 2 enumera los diagnósticos clínicos comunes para adultos con enfermedad invasiva por EGB.

Infecciones de piel y tejidos blandos. Las infecciones de la piel y de los tejidos blandos son los síndromes clínicos más frecuentes asociados a los estreptococos invasores del grupo B. Estas infecciones se presentan con mayor frecuencia como celulitis, úlceras de decúbito y úlceras del pie infectadas. Estas últimas se producen exclusivamente en pacientes con diabetes y con frecuencia se complican con osteomielitis. La celulitis se produce en individuos con afecciones locales o regionales predisponentes, como la insuficiencia linfática o vascular (incluida la venectomía safena), la radioterapia y la dermatitis crónica (por ejemplo, la tiña pedis), o afecciones sistémicas como la cirrosis . Las pacientes con antecedentes de cáncer de mama que se han sometido a una mastectomía son susceptibles de padecer celulitis en los brazos y la pared torácica, en algunos casos muchos años después de la cirugía . Se han descrito varios casos de celulitis mamaria por estreptococos del grupo B en pacientes que se han sometido a una terapia conservadora de la mama (tumorectomía, disección de ganglios axilares y radioterapia postoperatoria).

La presencia de una úlcera de decúbito se ha asociado a un mayor riesgo de enfermedad invasiva por EGB en un análisis multivariante . Entre 10 pacientes con úlceras de decúbito infectadas que se identificaron en la vigilancia basada en la población de la enfermedad invasiva por EGB , el 50% eran residentes de centros de enfermería, el 40% eran parapléjicos, el 40% tenían demencia y el 33% tenían diabetes (datos no publicados). Los estreptococos del grupo B se han asociado ocasionalmente a infecciones por heridas y quemaduras en adultos no embarazados. Se han notificado raramente casos de fascitis necrotizante y síndrome de shock tóxico asociados a estreptococos del grupo B.

Infecciones óseas y articulares. La osteomielitis por EGB se produce con mayor frecuencia por propagación contigua o inoculación directa . Los huesos del pie se ven afectados con frecuencia; esta afectación está relacionada con la insuficiencia vascular y las úlceras suprayacentes y se extiende a partir de la piel adyacente y la infección de los tejidos blandos. La osteomielitis vertebral, normalmente en la zona lumbosacra, es otra forma común de infección osteoarticular por EGB; la siembra hematógena es el mecanismo más probable de infección, y la destrucción vertebral es mínima. La artritis séptica por EGB suele ser monoarticular y afecta con mayor frecuencia a las articulaciones de la rodilla, la cadera o el hombro. La infección tardía de las articulaciones protésicas por estreptococos del grupo B puede ser el resultado de una siembra bacteriémica durante procedimientos invasivos (por ejemplo, sigmoidoscopia) o en presencia de un foco de infección distante (por ejemplo, endocarditis). Los antecedentes de cirugía ósea, las prótesis de cadera implantadas y la diabetes mellitus fueron las condiciones más comunes asociadas a la enfermedad osteoarticular por EGB.

Neumonía. La neumonía por EGB se produce generalmente en adultos mayores con deterioro neurológico derivado de afecciones como la enfermedad cerebrovascular o la demencia. En muchos casos se documenta o se sospecha una aspiración. Los infiltrados pueden ser unilobares o multilobares; los derrames pleurales son infrecuentes y la necrosis del tejido pulmonar es rara.

Urosepsis. Entre el 5% y el 23% de los adultos no embarazados con enfermedad invasiva por EGB presentan una infección del tracto urinario . Es más frecuente en individuos de edad avanzada (edad media, 71 años). Trivalle et al. encontraron que la infección del tracto urinario fue el diagnóstico clínico para el 39% de los adultos no embarazados >70 años de edad con bacteriemia por EGB, en comparación con sólo el 6% de los pacientes de 15-70 años de edad. Muchos pacientes con urosepsis por EGB (más de un tercio en nuestra serie) son residentes de centros de enfermería. La mayoría de los pacientes tienen condiciones predisponentes significativas, como diabetes mellitus, enfermedad de la próstata, una historia previa de infecciones del tracto urinario, un catéter urinario permanente y anormalidades anatómicas del tracto urinario . La presencia de una vejiga neurógena se ha asociado con un riesgo significativamente mayor de enfermedad invasiva por EGB, en comparación con el riesgo de los sujetos de control hospitalizados.

Meningitis. La meningitis por EGB es una manifestación importante pero infrecuente de la enfermedad invasiva por EGB en adultos , y puede suponer hasta un 4% de todos los casos de meningitis bacteriana en adultos . La mayoría de los casos ocurren en mujeres posparto, adultos mayores o adultos con enfermedades subyacentes importantes. Los síntomas suelen ser de aparición brusca, y la bacteriemia está presente en ∼80% de los casos . Con frecuencia se identifica un foco de infección distante, como el endometrio o la endocarditis. La tasa de letalidad es elevada (27%-34%) y está estrechamente relacionada con la presencia de afecciones subyacentes distintas del embarazo. Una pequeña pero significativa proporción de supervivientes (7%) queda con pérdida de audición permanente.

Endocarditis. La endocarditis por EGB representa entre el 2% y el 18% de la enfermedad invasiva en adultos . Los primeros informes sobre la endocarditis por EGB se centraron en la enfermedad aguda en mujeres parturientas, muchas de las cuales tenían una cardiopatía reumática. Aunque la endocarditis por SGB posparto sigue ocurriendo (conozco dos casos locales que requirieron cirugía en el último año), ahora sabemos que tanto la endocarditis aguda como la subaguda pueden ocurrir en adultos no embarazados (edad media, ∼50 años) con o sin enfermedad valvular conocida. Las vegetaciones pueden ser bastante grandes y friables (figura 1), y la embolización de los vasos grandes es común . La infección puede complicarse aún más con pericarditis, miocarditis, endoftalmitis y aneurismas micóticos.

Varios informes recientes sugieren que la endocarditis por EGB puede estar infravalorada. Simon y Smith revisaron la bacteriemia por EGB en 50 adultos no embarazados y encontraron que de 12 pacientes que se sometieron a ecocardiografía, 7 tenían vegetaciones (58% de los estudiados por ecocardiografía y 14% en general de los que tenían bacteriemia). Harrison et al. descubrieron que la endocarditis estaba presente en más de una cuarta parte de los pacientes adultos que tuvieron un episodio recurrente de enfermedad invasiva por EGB una media de 10 semanas después del episodio inicial. En los informes más antiguos se observó una mortalidad cercana al 50%. Sin embargo, recientemente se ha observado una tasa de mortalidad del 13% entre un grupo selecto de pacientes tratados de forma agresiva (el 48% fueron sometidos a cirugía cardíaca) con endocarditis estreptocócica β-hemolítica, más de la mitad de los cuales tenían infección por EGB (25).

Catéteres intravasculares. Los estreptococos del grupo B se han asociado a la infección de catéteres intravenosos, líneas arteriales, injertos de politetrafluoroetileno y un cable de marcapasos intravenoso. La coinfección con Staphylococcus aureus es frecuente en los pacientes que tienen una infección por EGB asociada a la presencia de un dispositivo intravascular.

Infección invasiva recurrente por EGB. Los episodios recurrentes de infección invasiva por estreptococos del grupo B pueden ocurrir hasta en un 4,3% de los pacientes que sobreviven al episodio inicial de la enfermedad . La mayoría son casos de enfermedad recidivante, según lo determinado por la huella molecular de los aislados, y en tales casos el intervalo entre episodios es más corto (media de 14 semanas, frente a 43 semanas cuando la infección es por una cepa diferente). En más de un tercio de las recidivas, los pacientes presentaron infecciones profundas, como endocarditis u osteomielitis, que no estaban presentes (o al menos no se reconocieron) durante el primer episodio de infección por EGB. Dado que el tratamiento con penicilina de la infección por EGB no erradica el transporte de estreptococos del grupo B, la recaída también puede atribuirse a la reinfección con estreptococos del grupo B que colonizan la piel o las superficies gastrointestinales o genitales. Aunque todos los episodios de bacteriemia por EGB deben provocar la búsqueda del foco de la enfermedad, los pacientes que presentan episodios recurrentes deben ser evaluados exhaustivamente en busca de un foco profundo de infección, y la evaluación debe incluir rutinariamente una ecocardiografía.

Microbiología y diagnóstico

En agar sangre de oveja, los estreptococos del grupo B forman colonias blancas y lisas, generalmente rodeadas por una zona de hemólisis que es más estrecha y menos definida que las de los estreptococos del grupo A, C o G. La tipificación serológica basada en la detección del antígeno de la pared celular específico del grupo proporciona el diagnóstico definitivo. Se recomiendan medios selectivos que contengan antibióticos para la detección óptima de niveles bajos de colonización por EGB en el tracto genital y gastrointestinal.

Los estreptococos del grupo B pueden subtipificarse en al menos 10 serotipos de polisacáridos capsulares; los tipos Ia, Ib/c, Ia/c, II, III y V son los más comunes en Estados Unidos. La presencia de suficientes anticuerpos IgG contra el polisacárido capsular específico de los estreptococos del grupo B protege contra la infección sistémica en los recién nacidos. La distribución del serotipo de los aislados que causan la enfermedad en neonatos y adultos ha cambiado en la última década. El anterior predominio del serotipo III en la enfermedad neonatal de aparición temprana y tardía ha dado paso a una distribución más equilibrada entre el serotipo Ia (35%-40%), el tipo III (30%) y el tipo V (15%-20%) en la enfermedad neonatal por SGB de aparición temprana. Los tipos Ia, III y V son también actualmente los serotipos más comunes en la enfermedad del adulto, en proporciones casi iguales (tabla 3). Se han observado pequeñas variaciones geográficas en la distribución de los serotipos en Estados Unidos y Canadá, pero se han notificado diferencias más significativas en Japón. La distribución de los serotipos parece estar en continua evolución, lo que hace que la vigilancia continua sea esencial para los esfuerzos de desarrollo de vacunas (véase la sección Prevención más adelante).

Tratamiento

Los estreptococos del grupo B siguen siendo susceptibles a la penicilina G, a la ampicilina y a otras penicilinas semisintéticas, aunque la CIM de la penicilina es con frecuencia de 4 a 8 veces mayor para los estreptococos del grupo B que para los del grupo A (media, 0,045 σg/mL frente a 0,009 σg/mL) . La resistencia a la clindamicina y a la eritromicina está aumentando y puede estar presente hasta en un 15%-20% de los estreptococos del grupo B aislados . La resistencia a la eritromicina y a la clindamicina varía según la región geográfica de Estados Unidos y puede ser mayor entre los aislados del serotipo V. La vancomicina, el cloranfenicol, las cefalosporinas de primera y segunda generación (excluida la cefoxitina) y las cefalosporinas de tercera generación son alternativas eficaces. Los aminoglucósidos tienen poca o ninguna actividad contra los estreptococos del grupo B cuando se utilizan solos, pero proporcionan una actividad sinérgica cuando se combinan con ampicilina o penicilina G . Se ha informado de la tolerancia a la penicilina en un pequeño subgrupo de aislados de estreptococos del grupo B y, aunque su relevancia clínica es cuestionable, puede considerarse la realización de pruebas de CMI/CMB en los casos refractarios.

Dado que las CMI son algo más elevadas, se recomiendan dosis más altas de penicilina G para el tratamiento de las infecciones graves por EGB, especialmente la meningitis. No se ha establecido la duración óptima del tratamiento antibiótico contra los estreptococos del grupo B invasivos en adultos, pero debe considerarse un mínimo de 2 semanas de terapia. Son necesarios cursos más largos (de al menos 4 semanas) para la endocarditis y la osteomielitis y pueden considerarse para los episodios de enfermedad invasiva por EGB recurrente, independientemente del foco identificado. La adición de gentamicina puede considerarse empíricamente para la enfermedad fulminante y las infecciones profundas como la endocarditis. Con la rápida aparición de la resistencia a la penicilina entre los aislados de neumococo y el significativo aumento reciente del uso de la penicilina para prevenir la enfermedad neonatal por EGB, los patrones de susceptibilidad a los antibióticos de los aislados de EGB deben vigilarse estrechamente.

Puede ser necesario el manejo quirúrgico para el tratamiento exitoso de la enfermedad por EGB, particularmente la enfermedad de los tejidos blandos y los huesos. El drenaje de abscesos y el desbridamiento del tejido desvitalizado son esenciales cuando hay líquido loculado o necrosis. La amputación puede ser necesaria para el tratamiento satisfactorio de las infecciones del pie en los pacientes que padecen diabetes y neuropatía periférica y enfermedad vascular y que no responden al tratamiento conservador. En algunos casos de artritis séptica por EGB puede ser necesaria una artrotomía abierta y la retirada de implantes de prótesis articulares. En algunos casos, la endocarditis por EGB puede causar la destrucción de una válvula o complicaciones embólicas importantes que hacen necesaria la sustitución temprana de la válvula.

Prevención

General. La atención meticulosa al cuidado de la piel puede prevenir la enfermedad invasiva del SGB más grave, en particular en pacientes de edad avanzada, postrados en cama y/o con diabetes. Los pacientes que tienen diabetes deben ser educados sobre el cuidado adecuado de los pies, y las úlceras del pie deben ser tratadas rápidamente para prevenir la extensión local o la enfermedad sistémica. Deben tomarse medidas para evitar los puntos de presión crónicos y reducir el riesgo de formación de úlceras de decúbito en los pacientes en silla de ruedas o encamados. Las afecciones dermatológicas crónicas, incluida la tinea pedis, deben tratarse de forma agresiva.

Vacunas. Se están desarrollando vacunas conjugadas multivalentes de polisacáridos y proteínas basadas en polisacáridos capsulares específicos de cada serotipo para la prevención de la enfermedad neonatal del SGB. Aunque se han identificado grupos de adultos con alto riesgo de padecer la enfermedad invasiva del SGB, no se ha evaluado adecuadamente el papel de los anticuerpos contra los polisacáridos capsulares en la prevención de la enfermedad localizada o invasiva del SGB en adultos no embarazados. Los adultos mayores y aquellos con enfermedades subyacentes importantes pueden tener otros defectos (por ejemplo, disfunción de los fagocitos o del complemento o deterioro de la función del receptor Fcγ de los macrófagos) que contribuyen a un mayor riesgo de infección por SGB.

Wessels et al. encontraron niveles sustanciales (⩾3,5 σg/mL) de anticuerpos IgG contra la cepa infectante en el suero agudo de 7 de 12 adultos no embarazados con enfermedad invasiva por SGB. Los niveles de anticuerpos eran sorprendentemente altos en estos adultos, y la actividad opsónica era normal en la mayoría de los casos. Aunque los resultados sugieren que la presencia de un nivel suficiente de anticuerpos opsónicos no protegía contra los estreptococos del grupo B invasivos en estos 7 pacientes, es posible que los niveles de anticuerpos medidos en el momento del ingreso ya hubieran aumentado en respuesta a una infección subclínica que estaba presente antes de la hospitalización. Los niveles de anticuerpos eran relativamente bajos en los 5 pacientes restantes, incluidos los únicos 2 que murieron.

Quedan muchos interrogantes, y se necesitan trabajos adicionales para ampliar los hallazgos serológicos y definir otros defectos inmunológicos que predisponen a la enfermedad del SGB en adultos. La prioridad inmediata para el desarrollo de vacunas se centra adecuadamente en la prevención de la enfermedad neonatal . Los serotipos asociados a la enfermedad neonatal (incluidos Ia, III y V) que se están evaluando para su inclusión en las vacunas conjugadas multivalentes también representan una gran proporción de los serotipos asociados a la enfermedad del adulto. Dado que los anticuerpos inducidos por la vacuna pueden ser protectores en adultos no embarazados, es importante la futura evaluación de la inmunogenicidad de las vacunas conjugadas contra el GBS en adultos de riesgo.

Conclusión

Las infecciones por GBS son un problema creciente en los adultos mayores y en los que padecen enfermedades crónicas, especialmente diabetes mellitus. La infección de la piel y los tejidos blandos, la bacteriemia sin un foco identificado, la neumonía, la urosepsis y la enfermedad osteoarticular se encuentran entre las presentaciones clínicas más comunes. La endocarditis y la meningitis son manifestaciones de la enfermedad menos comunes pero muy graves. Los grupos de adultos con mayor riesgo han sido cuidadosamente definidos. El reconocimiento precoz de la infección, la búsqueda de una infección profunda, el tratamiento antimicrobiano adecuado y, en algunos casos, la intervención quirúrgica concomitante son elementos esenciales para el tratamiento satisfactorio de la enfermedad por EGB.

El envejecimiento de la población de los Estados Unidos y el progreso sustancial en el tratamiento de las afecciones médicas crónicas proporcionan un número creciente de pacientes con riesgo de contraer estreptococos del grupo B invasivos. El aumento de las tasas de enfermedad por EGB entre los adultos puede ser una consecuencia imprevista de los avances tecnológicos de la medicina moderna. Si las tasas de la enfermedad siguen aumentando, los esfuerzos de prevención para los adultos adquirirán mayor prioridad.

Agradecimientos

Estoy en deuda con el personal del Programa de Infecciones Emergentes de Georgia y con todos los hospitales y laboratorios de la zona metropolitana de Atlanta, por participar en la vigilancia; con John Elliott y Richard Facklam (División de Enfermedades Bacterianas y Micóticas, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas, CDC), por el serotipado de los aislados de estreptococos del grupo B de Atlanta; a Wendy Baughman, por su ayuda en el análisis de datos; a Lane Pucko, por su ayuda en la preparación del manuscrito; y a David Stephens, Jay Wenger y Anne Schuchat, por su tutoría, colaboración e inspiración.