Forfatterne har valgt at bruge et n af 1 forsøg med B6-vitaminbehandling mod graviditetssyge på grund af en interesse for komplementær medicin eller urtemedicin. I modsætning til en stor del af alternativ medicin, som ofte mangleren detaljeret videnskabelig baggrund, er ernæringsmedicin baseret på grundlæggende evidensbaseret medicinsk forskning. I 1960’erne opdagede man, at graviditet og orale præventionsmidler sænkede zink- og kobberniveauet og forårsagede B6-vitaminmangel.1,2 Mange kvinder har i dag mangel på disse og andre vigtige næringsstoffer som magnesium.3
Graviditet, kortisol, østrogener og orale præventionsmidler kan fremkalde B6-vitaminmangel ved at øge aktiviteten af enzymet tryptofanoxygenase, som kræver B6-vitamin som en co-faktor. Funktionel mangel på B6-vitamin kan forringe decarboxyleringen af dopa til dopamin. Vitamin B6 (pyridoxin) omdannes til den aktive form, pyridoxal 5-fosfat, af riboflavin (vitamin B2) og magnesium. B6-vitamin er nødvendigt for normal desaturering og forlængelse af essentielle fedtsyrer (EFA). Zink og magnesium er også nødvendige for desaturering af fedtsyrer, og mangel på sådanne co-faktorer blokerer for omega-6- og omega-3-fedtsyrer, hvilket medfører mangel, selv når indtagelsen af første trin af linolsyre og alfa-linolensyre ellers ville være tilstrækkelig. Genopfyldning af cofaktorer er vigtig, fordi forsøg på kun at anvende omega-6-EFA’er eller kun omega-3-EFA’er som et lægemiddel4 kan medføre mangel på den anden vej. Zink er nødvendigt for transporten af vitamin B6 gennem cellemembraner ind i cellen. Mangel vanskeliggør absorptionen af zink og kan forringe den cellulære immunitet og mindske antistofresponsen. En kvinde med B6-vitaminmangel vil derfor have forstyrret protein-, fedt- og kulhydratmetabolisme og immunitet.4-6
Biolab funktionelle blodprøver viser, at B-vitaminer er de mest almindeligt mangelfulde vitaminer. Et flertal af patienterne har B6-vitaminmangel (en individuel test koster 15 £), men de får normalt tilskud med et gruppe B-vitaminkompleks for at forhindre, at tilskud af ét B-vitamin forårsager mangel på et andet B-vitamin. F.eks. vil supplering af B 6-vitaminmangel øge efterspørgslen efter B2-vitamin. Hvorfor skulle man derfor forvente, at en gravid kvinde, der ikke er blevet screenet, bliver symptomfri, når hun kun får tilskud af ét vigtigt næringsstof i to ud af fem dage? Primær dysmenoré, graviditetskvalme, præmenstruelt syndrom og menopausale rødmen er normalt advarselstegn på flere biokemiske forstyrrelser og manglende evne til at håndtere ændringer i hormonniveauet. Almindelige ernæringsmangler øger de negative reaktioner på fødevarer og kemikalier.3 Derfor er det usandsynligt at give sporadisk eller kontinuerlig tilskud af et enkelt næringsstof eller endog farmaceutiske lægemidler for at forhindre gentagelse af de daglige symptomer.
Graviditetssyge bør tages alvorligt som et signal om næringsstofmangler. Den bør ikke betragtes som en mulighed for randomiserede forsøg med farmaceutiske lægemidler eller ukontrollerede enkeltstående kosttilskud uden overvågning. Graviditet handler om at fodre et foster i vækst med optimale mængder af næringsstoffer. Uden evidensbaseret rådgivning om tilskud af essentielle næringsstoffer og gennemførelse af allergivenlige diæter er det usandsynligt, at en gravid kvinde, der lider af kvalme og opkastninger, vil blive behandlet effektivt, og hun vil ikke kunne opnå tilstrækkelige blodniveauer af næringsstoffer til sit foster, hvis hun ikke får evidensbaseret rådgivning om tilskud af essentielle næringsstoffer og gennemførelse af en allergivenlig diæt. Virkningerne kan vare i generationer, hvilket dyreforsøg har vist.7
1.Hvordan adskiller den dokumentation, der er fremkommet ved n af 1-forsøget, sig fra den dokumentation, der er fremkommet ved randomiserede kontrollerede forsøg?
N af 1-forsøget er en uhensigtsmæssig måde at behandle symptomer på graviditetskvalme på med et enkelt tilskud af essentielle næringsstoffer. Hvis sådanne symptomer var forårsaget af en enkelt næringsstofmangel, eller hvis brugen af et enkelt næringsstof som vitamin B6 givet i en relativt lav dosis havde farmaceutiske virkninger, ville kontinuerlig behandling med større sandsynlighed vise en effekt i et standardiseret randomiseret kontrolleret forsøg.
2.Hvordan ville du anvende denne dokumentation på andre patienter med kvalme og opkastninger i forbindelse med graviditet?
Jeg ville ikke anvende denne dokumentation på andre patienter, da jeg ikke forventer, at dette forsøg vil give et meningsfuldt resultat. Selv hvis sporadisk brug af B6-vitamin hjalp denne patient, ville jeg ikke antage, at alle patienter havde B6-vitaminmangel.
3.Kan du komme i tanke om andre kliniske dilemmaer, som ville være hjulpet af brugen af n af 1 forsøg?
N af 1 forsøg kunne være til gavn for personer, der ikke var gravide, og som var villige til at afprøve korttidsvirkende farmaceutiske lægemidler. Eksempler herpå kunne være afprøvning af virkningerne af antihistaminer, antiemetika eller analgetika mod høfeber, søsyge eller kroniske smerter, der ellers ikke kan behandles. Parenterale næringsstoffer kan være gavnlige på kort sigt for nogle patienter, f.eks. magnesium ved eklampsi, men da ernæringsmangel kan diagnosticeres nøjagtigt, forekommer det uetisk at undlade at undersøge og supplere. Diagnostiske næringsstofmangler er ikke egnede til nogen af de to typer forsøg. Der er behov for, at ernæringsanalyser bliver mere almindeligt tilgængelige.
1 Halsted HJ, Hackly BM, Smith JC. Plasmazink og kobber under graviditet og efter oral prævention. Lancet 1968:2:278-83.
2 Rose DP. Virkningerne af gonadolhormoner og orale præventionsmidler påtryptofanmetabolismen. I: Eds Salhanick HA, Kipnis DM, Kipnis DM, Vande Weile RL. Metaboliske virkninger af gonadale hormoner og præventionssteroider. London–New York: Plenum Press, 1969 pp352-65.
3 Grant ECG. P-piller, hormonerstatningsterapi, vaskulær og stemningsoverreaktivitet og mineralubalance. J Nutr Environ Med 1998;8:105-116.
4 Anthony H, Birtwhistle S, Eaton K, Maberly J. Environmental Medicine in Clinical Practice. BSAENM Publications 1997, pp173-4.
5 Grant ECG. The influence of hormones on headache and mood in women. hemicrania 1975;6:2-10.
6 Horrobin DF. Gamma-linolensyre: et mellemprodukt i metabolismen af essentielle fedtsyrer med potentiale som et etisk lægemiddel og som levnedsmiddel. Rev Contemp Pharmacother 1990:1:1-45.
6 Barnes B, Grant ECG et al. Nutrition and preconception care. Lancet1985;2:1297.
7 Passwater RA, Cranton EM. In: Sporstoffer, håranalyse og ernæring. Keats, New Canaan, Connecticut: 1983:291-303.
Konkurrerende interesser: Ingen anmeldt