De auteurs hebben gekozen voor een n van 1 trial van vitamine B6 behandeling voor zwangerschapsmisselijkheid vanwege een interesse in complementaire of kruidengeneeskunde. In tegenstelling tot veel van de alternatieve geneeskunde, die vaak geen gedetailleerde wetenschappelijke achtergrond heeft, is de nutritionele geneeskunde gebaseerd op fundamenteel evidence based medisch onderzoek. In de jaren 1960 werd ontdekt dat zwangerschap en orale anticonceptiva het zinkgehalte verlaagden, het kopergehalte verhoogden en vitamine B6 tekorten veroorzaakten.1,2 Veel vrouwen hebben momenteel een tekort aan deze en andere essentiële voedingsstoffen zoals magnesium.3
Zwangerschap, cortisol, oestrogenen en orale anticonceptiva kunnen een tekort aan vitamine B6 veroorzaken door het verhogen van de activiteit van het enzym tryptofaanoxygenase, dat vitamine B6 nodig heeft als een co-factor. Een functioneel tekort aan vitamine B6 kan de decarboxylering van dopa tot dopamine belemmeren. Vitamine B6 (pyridoxine) wordt omgezet in de actieve vorm, pyridoxaal 5-fosfaat, door riboflavine (vitamine B2) en magnesium. Vitamine B6 is nodig voor de normale desaturatie en rekking van essentiële vetzuren (EFA). Zink en magnesium zijn ook nodig voor de desaturatie van EVA’s en dergelijke tekorten aan co-factoren blokkeren omega-6- en omega-3-vetzuurketens, waardoor tekorten ontstaan, zelfs wanneer de inname van eerste-fase linolzuur en alfa-linoleenzuur anders voldoende zou zijn. De aanvulling van cofactoren is belangrijk omdat een poging om alleen omega-6 EVA’s of alleen omega-3 EVA’s als geneesmiddel te gebruiken4 tekorten in de andere keten kan veroorzaken. Zink is nodig voor het transport van vitamine B6 over celmembranen in de cel. Een tekort belemmert de absorptie van zink en kan de cellulaire immuniteit aantasten en de antilichaamrespons verminderen. Een vrouw met een tekort aan vitamine B6 zal bijgevolg een verstoord eiwit-, vet- en koolhydraatmetabolisme en een verstoorde immuniteit hebben.4-6
Uit functionele bloedtesten van Biolab blijkt dat B-vitamines de meest voorkomende vitaminedeficiënties zijn. Een meerderheid van de patiënten heeft een tekort aan vitamine B6 (een individuele test kost £15), maar zij krijgen meestal supplementen met een groep B-vitaminecomplex om te voorkomen dat suppletie van een B-vitamine een tekort van een andere B-vitamine veroorzaakt. Zo zal het aanvullen van een tekort aan vitamine B 6 de vraag naar vitamine B2 doen toenemen. Waarom zou een niet-gescreende zwangere vrouw dan geacht worden symptomatisch te worden wanneer zij slechts twee van de vijf dagen één essentiële voedingsstof krijgt toegediend? Primaire dysmenorroe, zwangerschapsmisselijkheid, premenstrueel syndroom en menopauzale blozen zijn meestal waarschuwingssignalen van meervoudige biochemische verstoringen en een onvermogen om met veranderingen in de hormoonspiegels om te gaan. Veel voorkomende voedingstekorten versterken ongewenste reacties op voedingsmiddelen en chemicaliën.3 Daarom is het onwaarschijnlijk dat het geven van sporadische of voortdurende enkelvoudige voedingssupplementen, of zelfs farmaceutische geneesmiddelen, het terugkeren van de dagelijkse symptomen zal voorkomen.
Zwangerschapsmisselijkheid moet serieus worden genomen als een signaal van tekorten aan voedingsstoffen. Het moet niet worden gezien als een gelegenheid voor gerandomiseerde proeven met farmaceutische geneesmiddelen of ongecontroleerde afzonderlijke voedingssupplementen. Zwangerschap draait om het voeden van een groeiende foetus met optimale hoeveelheden voedingsstoffen. Preconceptionele en maternale voedingstekorten komen uiterst vaak voor.6 Zonder empirisch onderbouwd advies over de supplementatie van essentiële voedingsstoffen en de toepassing van een allergiearm dieet zal een zwangere vrouw die aan misselijkheid en braken lijdt, waarschijnlijk niet efficiënt worden behandeld en zal zij niet in staat zijn om voor haar foetus adequate bloedspiegels van voedingsstoffen te bereiken. De effecten kunnen generaties lang aanhouden, zoals uit dierstudies is gebleken.7
1.Hoe verschilt het bewijs van de n van 1 proef van het bewijs van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken?
De n van 1 proef is een ongeschikte manier om symptomen van zwangerschapsmisselijkheid te behandelen met een enkel supplement met essentiële voedingsstoffen. Als dergelijke symptomen werden veroorzaakt door een tekort aan één enkele voedingsstof, of als het gebruik van één enkele voedingsstof, zoals vitamine B6, gegeven in een relatief lage dosis, een farmaceutische werking had, zou een continue behandeling eerder een effect aantonen in een standaard gerandomiseerde gecontroleerde trial.
2.Hoe zou u dit bewijsmateriaal toepassen op andere patiënten die zich presenteren met misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap?
Ik zou dit bewijsmateriaal niet toepassen op andere patiënten omdat ik niet verwacht dat deze studie een zinvol resultaat zal opleveren. Zelfs als sporadisch gebruik van vitamine B6 deze patiënt zou helpen, zou ik niet aannemen dat alle patiënten een vitamine B6 tekort hebben.
3.Kunt u andere klinische dilemma’s bedenken die geholpen zouden worden door het gebruik van n van 1 trials?
N van 1 trials zouden van nut kunnen zijn bij personen die niet zwanger zijn en die bereid zijn kortwerkende farmaceutische geneesmiddelen te testen. Voorbeelden hiervan zijn het testen van de effecten van antihistaminica, anti-emetica of pijnstillers tegen respectievelijk hooikoorts, zeeziekte of anderszins onbehandelbare chronische pijn. Parenterale voedingsstoffen kunnen op korte termijn gunstig zijn voor sommige patiënten, bijvoorbeeld magnesium bij eclampsie, maar aangezien voedingstekorten nauwkeurig kunnen worden gediagnosticeerd, lijkt het onethisch om deze niet te onderzoeken en niet aan te vullen. Gediagnosticeerde tekorten aan voedingsstoffen zijn niet geschikt voor een van beide soorten proeven. Het is nodig dat voedingsanalyses op grotere schaal beschikbaar worden.
1 Halsted HJ, Hackly BM, Smith JC. Plasma zinc and copper in pregnancy and after oral contraception. Lancet 1968:2:278-83.
2 Rose DP. The effects of gonadol hormones and oral contraceptives ontryptophan metabolism. In: Eds Salhanick HA, Kipnis DM, Vande Weile RL. Metabolic effects of gonadal hormones and contraceptive steroids. Londen-New York: Plenum Press, 1969 pp352-65.
3 Grant ECG. The pill, hormone replacement therapy, vascular and moodover-reactivity, and mineral imbalance. J Nutr Environ Med 1998;8:105-116.
4 Anthony H, Birtwhistle S, Eaton K, Maberly J. Environmental Medicine in Clinical Practice. BSAENM Publications 1997, pp173-4.
5 Grant ECG. The influence of hormones on headache and mood in women.Hemicrania 1975;6:2-10.
6 Horrobin DF. Gamma linoleenzuur: een tussenproduct in het essentiële vetzuurmetabolisme met potentieel als een ethisch farmaceutisch en als een voedingsmiddel. Rev Contemp Pharmacother 1990:1:1-45.
6 Barnes B, Grant ECG et al. Nutrition and preconception care. Lancet1985;2:1297.
7 Passwater RA, Cranton EM. In: Sporenelementen, haaranalyse en voeding. Keats, New Canaan, Connecticut: 1983:291-303.
Competing interests: None declared