Gruppe B-streptokoksygdom hos ikke-gravide voksne

Sammenligning af invasive gruppe B-streptokok-sygdomsrater blandt voksne i Emerging Infections Program Network og i hovedstadsområdet Atlanta, 1998.

Hud- og bløddelsinfektioner. Infektioner i hud og bløde væv er de hyppigst rapporterede kliniske syndromer i forbindelse med invasive gruppe B-streptokokker. Disse infektioner viser sig oftest som cellulitis, decubitus-sår og inficerede fodsår. Sidstnævnte forekommer udelukkende hos patienter med diabetes og er ofte kompliceret af osteomyelitis. Cellulitis forekommer hos personer med prædisponerende lokale eller regionale tilstande som f.eks. lymfatisk eller vaskulær insufficiens (herunder saphenous venectomy), strålebehandling og kronisk dermatitis (f.eks. tinea pedis) eller systemiske tilstande som f.eks. cirrose . Patienter med brystkræft i fortiden, der har gennemgået mastektomi, er modtagelige for cellulitis i arme og brystvægge, i nogle tilfælde mange år efter operationen . Der er rapporteret om adskillige tilfælde af brystcellulitis på grund af gruppe B-streptokokker hos patienter, der har gennemgået brystbevarende behandling (lumpektomi, axillær knudedissektion og postoperativ strålebehandling) .

Anstedeværelsen af et decubitusulcus er blevet forbundet med øget risiko for invasiv GBS-sygdom i multivariat analyse . Blandt 10 patienter med inficerede decubitus-sår, der blev identificeret i befolkningsbaseret overvågning for invasiv GBS-sygdom , var 50 % beboere på plejehjem, 40 % var paraplegiske, 40 % havde demens og 33 % havde diabetes (upublicerede data). Gruppe B-streptokokker er lejlighedsvis blevet associeret med sår- og forbrændingsinfektioner hos ikke-gravide voksne. Tilfælde af nekrotiserende fasciitis og toxisk choklignende syndrom i forbindelse med gruppe B-streptokokker er sjældent blevet rapporteret .

Knogler og ledinfektioner. GBS osteomyelitis forekommer oftest ved sammenhængende spredning eller direkte inokulation . Fodknoglerne er ofte involveret; denne involvering er forbundet med vaskulær insufficiens og overliggende sår og spredes fra tilstødende hud- og blødtvævsinfektion. Vertebral osteomyelitis, som regel i lumbosakralområdet, er en anden almindelig form for GBS osteoartikulær infektion; hæmatogen udsåning er den mest sandsynlige infektionsmekanisme, og vertebral ødelæggelse er minimal. GBS septisk arthritis er generelt monoartikulær og involverer oftest knæ-, hofte- eller skulderled . Sen proteseledinfektion med gruppe B-streptokokker kan skyldes bakteriemæssig udsåning under invasive procedurer (f.eks. sigmoidoskopi) eller ved tilstedeværelse af et fjernt infektionsfokus (f.eks. endokarditis). En historie med knoglekirurgi, implanterede hofteproteser og diabetes mellitus var de mest almindelige forhold, der var forbundet med GBS osteoartikulær sygdom .

Pneumoni. GBS-pneumoni forekommer generelt hos ældre voksne med neurologisk svækkelse som følge af tilstande som f.eks. cerebrovaskulær sygdom eller demens. I mange tilfælde er aspiration enten dokumenteret eller mistænkt. Infiltrater kan være unilobære eller multilobære; pleuraeffusioner er ualmindelige, og lungevævsnekrose er sjælden.

Urosepsis. Mellem 5 % og 23 % af ikke-gravide voksne med invasiv GBS-sygdom præsenterer sig med en urinvejsinfektion . Det er mere almindeligt hos ældre personer (gennemsnitsalder 71 år). Trivalle et al. fandt, at urinvejsinfektion var den kliniske diagnose for 39 % af ikke-gravide voksne >70 år med GBS-bakteriæmi, sammenlignet med kun 6 % af patienterne i alderen 15-70 år. Mange patienter med GBS urosepsis (mere end en tredjedel i vores serie ) er beboere på plejehjem. De fleste patienter har betydelige prædisponerende forhold, såsom diabetes mellitus, prostatasygdom, en tidligere historie med urinvejsinfektioner, et urinvejskateter til fastsiddende urinvejskateter og anatomiske abnormiteter i urinvejene . Tilstedeværelsen af en neurogen blære er blevet forbundet med en signifikant øget risiko for invasiv GBS-sygdom sammenlignet med risikoen for hospitalsindlagte kontrolpersoner .

Meningitis. GBS-meningitis er en vigtig, men ualmindelig manifestation af invasiv GBS-sygdom hos voksne , og den kan tegne sig for op til 4 % af alle tilfælde af bakteriel meningitis hos voksne . De fleste tilfælde forekommer hos kvinder efter fødslen, hos ældre voksne eller hos voksne med betydelige underliggende sygdomme. Symptomerne er generelt pludseligt indsættende, og bakteriæmi er til stede i ∼80 % af tilfældene . Et fjernt infektionsfokus, såsom endometrium eller endokarditis, identificeres ofte. Dødeligheden er høj (27-34 %) og hænger tæt sammen med tilstedeværelsen af andre underliggende tilstande end graviditet. En lille, men betydelig del af de overlevende (7 %) efterlades med permanent høretab.

Endokarditis. GBS-endokarditis tegner sig for 2-18 % af invasiv sygdom hos voksne . Tidlige rapporter om GBS-endokarditis fokuserede på akut sygdom hos kvinder under fødsel, hvoraf mange havde reumatisk hjertesygdom. Selv om postpartum GBS-endokarditis stadig forekommer (jeg er bekendt med 2 lokale tilfælde, der krævede kirurgi, og som opstod i det seneste år), ved vi nu, at både akut og subakut endokarditis kan forekomme hos ikke-gravide voksne (gennemsnitsalder ∼50 år) med eller uden kendt klapsygdom. Vegetationerne kan være ret store og smidige (figur 1), og embolisering af store kar er almindelig . Infektionen kan yderligere kompliceres af perikarditis, myokarditis, endophthalmitis og mykotiske aneurismer.

Flere nyere rapporter tyder på, at GBS endokarditis kan være underkendt. Simon og Smith gennemgik GBS-bakteriæmi hos 50 ikke-gravide voksne og fandt, at ud af 12 patienter, der gennemgik ekkokardiografi, havde 7 vegetationer (58 % af dem, der blev undersøgt ved ekkokardiografi, og 14 % samlet set af dem med bakteriæmi). Harrison et al. fandt, at endokarditis var til stede hos over en fjerdedel af de voksne patienter, der havde en tilbagevendende episode af invasiv GBS-sygdom en median på 10 uger efter den første episode. Der blev i ældre rapporter konstateret en dødelighed på næsten 50 % . For nylig blev der imidlertid konstateret en dødelighed på 13 % blandt en udvalgt gruppe af aggressivt behandlede patienter (48 % blev hjertekirurgisk opereret) med β-hæmolytisk streptokok-endokarditis, hvoraf mere end halvdelen havde GBS-infektion (25).

Intravaskulære katetre. Gruppe B-streptokokker er blevet associeret med infektion af iv-katetre, arterielle linjer, polytetrafluorethylen-transplantater og en iv-pacemakertråd. Koinfektion med Staphylococcus aureus er almindelig hos patienter, der har GBS-infektion, som er forbundet med tilstedeværelsen af en intravaskulær anordning .

Recidiverende invasiv GBS-infektion. Recidiverende episoder af invasiv infektion på grund af gruppe B-streptokokker kan forekomme hos så mange som 4,3 % af de patienter, der overlever den første sygdomsepisode . De fleste tilfælde er tilfælde af recidiverende sygdom som bestemt ved molekylær fodaftryk af isolaterne, og i sådanne tilfælde er intervallet mellem episoderne kortere (gennemsnitligt 14 uger, sammenlignet med 43 uger, når infektionen er med en anden stamme). I mere end en tredjedel af recidiverne præsenterede patienterne dybtliggende infektioner såsom endokarditis eller osteomyelitis, som ikke var til stede (eller i det mindste ikke blev genkendt) under den første episode af GBS-infektion. Da penicillinbehandling af GBS-infektion ikke udrydder transport af gruppe B-streptokokker, kan tilbagefaldet også tilskrives geninfektion med gruppe B-streptokokker, der koloniserer huden eller de gastrointestinale eller genitale overflader. Selv om alle episoder af GBS-bakteriæmi bør give anledning til at søge efter sygdomsfokus, skal patienter, der har tilbagevendende episoder, evalueres grundigt for et dybt infektionssted, og evalueringen bør rutinemæssigt omfatte ekkokardiografi.

Mikrobiologi og diagnose

På fåreblodagar danner gruppe B-streptokokker glatte hvide kolonier, som normalt er omgivet af en hæmolysezone, der er smallere og mindre tydelig end dem for gruppe A-, C- eller G-streptokokker. Serologisk typebestemmelse baseret på påvisning af det gruppespecifikke cellevægsantigen giver en endelig diagnose. Selektive medier, der indeholder antibiotika, anbefales til optimal påvisning af lave niveauer af GBS-kolonisering af genital- og mave-tarmkanalerne.

Gruppe B-streptokokker kan inddeles i mindst 10 kapselpolysaccharidserotyper; typerne Ia, Ib/c, Ia/c, II, III og V er de mest almindelige i USA. Tilstedeværelsen af tilstrækkeligt IgG-antistof mod gruppe B-streptokokkers serotypespecifikke kapselpolysaccharid beskytter mod systemisk infektion hos nyfødte . Serotypefordelingen af isolater, der forårsager sygdom hos både nyfødte og voksne, har ændret sig i løbet af det seneste årti. Den tidligere dominans af serotype III i tidligt og sent indsættende neonatal sygdom har givet plads til en mere afbalanceret fordeling mellem serotype Ia (35-40 %), type III (30 %) og type V (15-20 %) i tidligt indsættende neonatal GBS-sygdom . Type Ia, III og V er i øjeblikket også de mest almindelige serotyper ved sygdom hos voksne, i næsten lige store andele (tabel 3). Der er konstateret mindre geografiske variationer i serotypefordelingen i USA og Canada , men der er rapporteret om mere betydelige forskelle fra Japan . Serotypefordelingen synes at være under konstant udvikling, hvilket gør den løbende overvågning afgørende for indsatsen for udvikling af vacciner (se afsnittet om forebyggelse nedenfor).

Behandling

Gruppe B-streptokokker er fortsat modtagelige for penicillin G, ampicillin og andre semisyntetiske penicilliner, selv om MIC for penicillin ofte er 4 til 8 gange højere for gruppe B-streptokokker end for gruppe A-streptokokker (gennemsnit, 0,045 σg/mL vs. 0,009 σg/mL) . Resistens over for clindamycin og erythromycin er stigende og kan være til stede hos op til 15-20 % af gruppe B-streptokok-isolaterne . Resistens over for erythromycin og clindamycin varierer efter geografisk område i USA og kan være højere blandt serotype V-isolater . Vancomycin, chloramphenicol, første- og andengenerations cefalosporiner (undtagen cefoxitin) og tredjegenerations cefalosporiner er effektive alternativer. Aminoglykosider har ringe eller ingen aktivitet mod gruppe B-streptokokker, når de anvendes alene, men giver synergistisk aktivitet, når de kombineres med ampicillin eller penicillin G . Penicillintolerance er blevet rapporteret med hensyn til en lille undergruppe af gruppe B-streptokok-isolater, og selv om det er af tvivlsom klinisk relevans, kan MIC/MBC-testning overvejes i refraktære tilfælde.

Givet de noget højere MIC’er anbefales højere doser af penicillin G til behandling af alvorlige GBS-infektioner, især meningitis. Den optimale varighed af antibiotikabehandling mod invasive gruppe B-streptokokker hos voksne er ikke fastlagt, men en behandling på mindst 2 uger bør overvejes. Længere behandlinger (mindst 4 uger) er nødvendige ved endokarditis og osteomyelitis og kan overvejes ved episoder med tilbagevendende invasiv GBS-sygdom, uanset hvilket fokus der er identificeret. Tilføjelse af gentamicin kan empirisk overvejes ved fulminant sygdom og dybtliggende infektioner som f.eks. endokarditis. Med den hurtige fremkomst af penicillinresistens blandt pneumokokisolater og den betydelige nylige stigning i brugen af penicillin til forebyggelse af neonatal GBS-sygdom skal antibiotikafølsomhedsmønstrene for GBS-isolater overvåges nøje.

Kirurgisk behandling kan være nødvendig for at opnå en vellykket behandling af GBS-sygdom, især bløddelssygdomme og knoglesygdomme. Dræning af abscesser og debridement af devitaliseret væv er afgørende, når der er lokaliseret væske eller nekrose. Amputation kan være nødvendig for en vellykket behandling af fodinfektioner hos patienter med diabetes og perifer neuropati og vaskulær sygdom, og som ikke reagerer på konservativ behandling. Åben artrotomi og fjernelse af ledproteser kan være nødvendig i nogle tilfælde af septisk arthritis med GBS. I nogle tilfælde kan GBS-endokarditis forårsage ødelæggelse af en klap eller større emboliske komplikationer, der nødvendiggør tidlig udskiftning af klappen .

Forebyggelse

Alment. Omhyggelig opmærksomhed på hudpleje kan forebygge mere alvorlig invasiv GBS-sygdom, især hos patienter, der er ældre, sengeliggende og/eller har diabetes. Patienter, der har diabetes, bør informeres om korrekt fodpleje, og fodsår bør behandles hurtigt for at forhindre lokal udvidelse eller systemisk sygdom. Der bør træffes foranstaltninger til at undgå kroniske trykpunkter og mindske risikoen for dannelse af decubitus-sår hos patienter, der er kørestolsbundne eller sengeliggende. Kroniske dermatologiske tilstande, herunder tinea pedis, bør behandles aggressivt.

Vacciner. Multivalente polysaccharid-protein-konjugatvacciner baseret på serotypespecifikke kapselpolysaccharider er under udvikling med henblik på forebyggelse af neonatal GBS-sygdom. Selv om der er identificeret grupper af voksne med høj risiko for invasiv GBS-sygdom, er den rolle, som kapselpolysaccharidantistoffer spiller i forebyggelsen af enten lokaliseret eller invasiv GBS-sygdom hos ikke-gravide voksne, ikke blevet evalueret i tilstrækkelig grad. Ældre voksne og personer med betydelige underliggende sygdomme kan have andre defekter (f.eks. dysfunktion af fagocytter eller komplement eller nedsat Fcγ-receptorfunktion af makrofager), der bidrager til en øget risiko for GBS-infektion.

Wessels et al. fandt betydelige niveauer (⩾3,5 σg/mL) af IgG-antistoffer mod den inficerende stamme i akut serum fra 7 ud af 12 ikke-gravide voksne med invasiv GBS-sygdom. Antistofniveauerne var overraskende høje hos disse voksne, og den opsoniske aktivitet var normal i de fleste tilfælde. Selv om resultaterne tyder på, at tilstedeværelsen af et tilstrækkeligt niveau af opsoniske antistoffer ikke beskyttede mod invasive gruppe B-streptokokker hos disse 7 patienter, er det muligt, at de antistofniveauer, der blev målt på indlæggelsestidspunktet, allerede var steget som reaktion på en subklinisk infektion, der var til stede før indlæggelsen på hospitalet. Antistofniveauet var relativt lavt hos de resterende 5 patienter, herunder de eneste 2, der døde.

Mange spørgsmål er der fortsat, og der er behov for yderligere arbejde for at udvide de serologiske fund og definere andre immundefekter, der prædisponerer for GBS-sygdom hos voksne. Den umiddelbare prioritet for udvikling af vaccine er passende fokuseret på forebyggelse af neonatal sygdom . Kapsel-serotyper, der er forbundet med neonatal sygdom (herunder Ia, III og V), som er ved at blive evalueret med henblik på optagelse i multivalente konjugatvacciner, udgør også en stor del af de serotyper, der er forbundet med sygdom hos voksne. Da vaccineinducerede antistoffer kan være beskyttende hos ikke-gravide voksne, er en fremtidig vurdering af immunogeniciteten af GBS-konjugatvacciner hos voksne i risikogruppen vigtig.

Slutning

GBS-infektioner er et voksende problem hos ældre voksne og personer med kroniske medicinske tilstande, især diabetes mellitus. Infektion af hud og blødt væv, bakteriæmi uden et identificeret fokus, lungebetændelse, urosepsis og osteoartikulær sygdom er blandt de mest almindelige kliniske præsentationer. Endokarditis og meningitis er mindre almindelige, men meget alvorlige sygdomsmanifestationer. De grupper af voksne, der er i størst risiko, er blevet nøje defineret. Tidlig erkendelse af infektion, eftersøgning af dybtliggende infektion, passende antimikrobiel behandling og i nogle tilfælde sideløbende kirurgisk indgreb er væsentlige elementer i en vellykket behandling af GBS-sygdom.

Den aldrende amerikanske befolkning og de betydelige fremskridt med behandling af kroniske medicinske tilstande giver et voksende antal patienter i risiko for invasive gruppe B-streptokokker. Den stigende forekomst af GBS-sygdom blandt voksne kan være en uventet konsekvens af de teknologiske fremskridt i den moderne medicin. Hvis antallet af sygdomstilfælde fortsætter med at stige, vil forebyggelsesindsatsen for voksne blive prioriteret højere.

Anerkendelser

Jeg er taknemmelig over for Georgia Emerging Infections Program Staff og alle hospitaler og laboratorier i hovedstadsområdet Atlanta for deres deltagelse i overvågningen; John Elliott og Richard Facklam (Division of Bacterial and Mycotic Diseases, National Center for Infectious Diseases, CDC) for serotyping af gruppe B-streptokokisolater fra Atlanta; Wendy Baughman for hjælp til dataanalyse, Lane Pucko for hjælp til udarbejdelse af manuskriptet, og David Stephens, Jay Wenger og Anne Schuchat for vejledning, samarbejde og inspiration.