PRIMARY CARE TREATMENT OPTIONS
Modyfikacja zadań w miejscu pracy
Związek między zespołem cieśni nadgarstka a pracą pozostaje kontrowersyjny. Częste używanie rąk z użyciem siły często zaostrza objawy zespołu cieśni nadgarstka. Argumenty przemawiające za tym, że praca powoduje zespół cieśni nadgarstka są mniej jasne, podobnie jak mechanizm, dzięki któremu wzrasta ciśnienie spoczynkowe w tunelu nadgarstka. Najczęściej stosowaną hipotezą jest to, że używanie rąk prowokuje zapalenie błony maziowej zginaczy.13 Jednak Kerr i wsp. przeprowadzili biopsję błony maziowej w ponad 600 przypadkach odbarczenia cieśni nadgarstka i stwierdzili ostre lub przewlekłe zapalenie błony maziowej tylko w 4% przypadków.14
Cobb i wsp. wykazali, że przesuwanie się mięśni rzęskowych do tunelu nadgarstka może zwiększać ciśnienie i prawdopodobnie wywoływać objawy.15 Modyfikacja zadań, która zmniejsza zakres zgięcia stawu śródręczno-paliczkowego, zmniejsza przesuwanie się mięśni rzęskowych i może kontrolować objawy. Ciężarowi pracownicy fizyczni z dużymi kośćmi gnykowymi mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka, jeśli muszą mocno chwytać przez dłuższy czas.
U wielu kobiet zespół cieśni nadgarstka rozwija się w czwartej lub piątej dekadzie życia, a jako przyczynę można sugerować ich obowiązki w pracy. Zapoznanie się z ich kartotekami lekarzy ogólnych często ujawnia wcześniejsze epizody zespołu cieśni nadgarstka w wieku 20 lat, kiedy były w ciąży, co wskazuje na konstytucjonalną podatność, a praca w tych okolicznościach byłaby raczej uważana za czynnik zaostrzający zespół cieśni nadgarstka, a nie za jego przyczynę.
Fizjoterapeuci i terapeuci zajęciowi mogą zaoferować pracownikom i ich pracodawcom porady dotyczące modyfikacji zadań, co często pozwala kontrolować łagodne lub umiarkowane objawy zespołu cieśni nadgarstka. Ergonomia miejsca pracy może zostać oceniona w celu uniknięcia długotrwałego używania rąk w skrajnych zakresach stawów. Pozycja nadgarstka podczas pracy ma kluczowe znaczenie w kontrolowaniu objawów zespołu cieśni nadgarstka. Ciśnienie w kanale nadgarstka jest najniższe w neutralnej pozycji nadgarstka (normalny zakres 0-7 mm Hg16), ale szybko wzrasta, gdy nadgarstek jest przesuwany do zgięcia lub wyprostu. Dostosowanie wysokości roboczej lub narzędzi może zoptymalizować pozycję nadgarstka i uniknąć skrajnych zakresów. Średnica uchwytów narzędzi może być również dostosowana w celu zminimalizowania siły chwytu. Zadania mogą być zróżnicowane lub rotowane, aby rozłożyć najbardziej forsowne lub powtarzalne czynności równomiernie na całą zmianę. Przerwy na odpoczynek powinny być stosowane w podobny sposób. Często proste i oczywiste zmiany w praktyce zawodowej mogą być korzystne w kontrolowaniu łagodniejszych objawów zespołu cieśni kanału nadgarstka.
Ćwiczenia ślizgowe nerwów i ścięgien
Wilgis i Murphy spopularyzowali koncepcję niektórych przypadków ucisku nerwu wynikającego z adhezyjnego zapalenia nerwu, z uwięźnięciem nerwu z ograniczonym wychyleniem nerwu w zakresie zgięcia nadgarstka i wyprostu palców.17 Normalne wychylenie nerwu pośrodkowego w nadgarstku wynosi około 14 mm. Uwięźnięcie nerwu zmniejsza perfuzję w obrębie nerwu i upośledza jego funkcję. Techniki mobilizacji ścięgna zginacza cyfrowego są szczególnie cenne w postępowaniu z pacjentami po operacji cieśni nadgarstka.18 Wykazano jednak, że technika ta przynosi korzyści również u pacjentów, u których rozważa się przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Rozmaryn i wsp. dokonali przeglądu ponad 200 rąk, u których rozważano odbarczenie kanału nadgarstka.19 Łącznie 71% pacjentów, którym nie zaproponowano ćwiczeń ślizgowych, zostało poddanych operacji; tylko u 43% osób z grupy stosującej ćwiczenia ślizgowe uznano, że konieczna jest operacja. Należy zwrócić uwagę, aby częstotliwość i siła ćwiczeń nie była tak duża, aby nie prowokować zaostrzenia objawów. Korzystny efekt ćwiczeń ślizgowych może polegać na bezpośredniej mobilizacji nerwu, ułatwieniu powrotu żylnego lub rozproszeniu obrzęku. Wczesne przypadki zespołu cieśni nadgarstka mogą odnieść korzyść z zastosowania tej opcji leczenia.
Szynowanie nadgarstka
Ciśnienie w kanale nadgarstka jest najniższe w neutralnym zakresie zgięcia i wyprostu nadgarstka, przy czym ciśnienie znacznie wzrasta, gdy nadgarstek jest przesuwany do zgięcia lub wyprostu.20 Szyny utrzymujące nadgarstek w pozycji neutralnej są często pomocne w kontrolowaniu objawów o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. Mogą być one szczególnie przydatne w przypadku wczesnego zespołu cieśni nadgarstka, kiedy pacjent jest wielokrotnie budzony w nocy przez bolesne parestezje.21 Szyny są mniej skuteczne w przypadkach, w których występuje ciągłe parestezje lub drętwienie. Jest mało prawdopodobne, aby szyny, które są źle dopasowane, były używane. Fałszywą oszczędnością jest oferowanie najtańszej dostępnej szyny. Pomocne jest posiadanie asortymentu dostępnych w handlu prefabrykowanych szyn i zapewnienie najbardziej odpowiedniej w każdym przypadku (ryc. 1). Polityka wymaga zachowania szerszej gamy szyn, ale zapewnia lepsze przestrzeganie zaleceń przez pacjentów.22 Mniejszość pacjentów nie znajdzie odpowiedniej dostępnej w handlu prefabrykowanej szyny i wówczas można zastosować szynę wykonaną na zamówienie. Dostępne w handlu szyny są zwykle pakowane z prętem nadgarstka wygiętym do pozycji przedłużonej. Dla większości osób stosujących szyny nadgarstkowe korzystna jest umiarkowanie wyprostowana pozycja nadgarstka (ułatwiająca chwytanie). Nie jest to jednak odpowiednia pozycja dla pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka, a ich objawy mogą być nasilone przez podwyższone ciśnienie w tunelu nadgarstka. Przed założeniem szyny należy ją wyregulować do neutralnego zgięcia grzbietowo-dłoniowego.