Možnosti léčby v primární péči
Modifikace úkolů na pracovišti
Souvislost mezi syndromem karpálního tunelu a prací zůstává kontroverzní. Časté silové používání rukou často zhoršuje příznaky syndromu karpálního tunelu. Důkaz, že pracovní postupy způsobují syndrom karpálního tunelu, je méně jasný, stejně jako mechanismus, kterým se zvyšuje klidový tlak v karpálním tunelu. Nejčastěji používanou hypotézou je, že používání rukou vyvolává tenosynovitidu flexorů.13 Kerr et al však provedli biopsii synovie u více než 600 případů při dekompresi karpálního tunelu a zjistili akutní nebo chronickou synovitidu pouze ve 4 % případů.14
Cobb et al prokázali, že exkurze lumbálních svalů do karpálního tunelu může zvýšit tlak a případně vyvolat příznaky.15 Úprava úkolů, která sníží rozsah flexe metakarpofalangeálního kloubu, sníží exkurzi lumbálních svalů a může ovlivnit příznaky. Těžcí manuální pracovníci s velkými lumbrikami mohou být vystaveni zvýšenému riziku syndromu karpálního tunelu, pokud jsou nuceni delší dobu pevně svírat.
U mnoha žen se syndrom karpálního tunelu objeví ve čtvrté nebo páté dekádě a jako příčinu lze navrhnout jejich pracovní povinnosti. Nahlédnutí do jejich záznamů u praktického lékaře běžně odhalí předchozí příhody syndromu karpálního tunelu ve 20. letech v těhotenství, což svědčí o konstituční zranitelnosti, a práce by za těchto okolností mohla být spíše považována za zhoršující faktor syndromu karpálního tunelu než za jeho příčinu.
Fyzioterapeuti a ergoterapeuti mohou pracovníkům a jejich zaměstnavatelům nabídnout rady ohledně modifikace úkolů, které často zvládnou mírné nebo středně těžké příznaky syndromu karpálního tunelu. Ergonomie pracoviště může být posouzena tak, aby se zabránilo dlouhému používání rukou v extrémním rozsahu kloubů. Poloha zápěstí při práci má zásadní význam pro kontrolu příznaků syndromu karpálního tunelu. Tlak v karpálním tunelu je nejnižší v neutrální poloze zápěstí (normální rozmezí 0-7 mm Hg16), ale rychle se zvyšuje, pokud se zápěstí pohybuje do flexe nebo extenze. Nastavení pracovní výšky nebo nástrojů může optimalizovat polohu zápěstí a zabránit extrémnímu rozsahu. Průměr rukojetí nářadí lze také upravit tak, aby se minimalizovaly síly úchopu. Úkoly lze měnit nebo střídat, aby se nejsilnější nebo opakující se činnosti rovnoměrně rozložily do celé směny. Podobným způsobem by měly být uplatňovány přestávky na odpočinek. Často jednoduché a zjevné změny pracovních postupů mohou být prospěšné pro zvládnutí mírnějších příznaků syndromu karpálního tunelu.
Cvičení na klouzání nervu a šlach
Wilgis a Murphy zpopularizovali koncept některých případů komprese nervu vzniklé v důsledku adhezivní neuritidy, s uvázáním nervu s omezenou exkurzí nervu přes rozsah extenze zápěstí a flexe prstů.17 Normální exkurze středového nervu v zápěstí je přibližně 14 mm. Uváznutí nervu snižuje perfuzi uvnitř nervu a ohrožuje jeho funkci. Techniky mobilizace šlach digitálních flexorů jsou zvláště cenné při léčbě pacientů po operaci karpálního tunelu.18 Bylo však prokázáno, že tato technika je přínosná i u pacientů, u nichž se zvažuje operace. Rozmaryn a kol. přezkoumali více než 200 rukou zvažovaných k dekompresi karpálního tunelu.19 Celkem 71 % pacientů, kterým nebylo nabídnuto klouzavé cvičení, postoupilo k operaci; pouze 43 % pacientů ze skupiny s klouzavým cvičením se domnívalo, že bude vyžadovat operaci. Je třeba dbát na to, aby frekvence a síla cvičení nebyla tak velká, že by vyvolala zhoršení příznaků. Příznivý účinek klouzavých cvičení může spočívat v přímé mobilizaci nervu nebo usnadnění žilního návratu či rozptýlení otoku. V časných případech syndromu karpálního tunelu může být použití této možnosti léčby přínosné.
Zápěstní dlahy
Tlak v karpálním tunelu je nejnižší v neutrálním rozsahu flexe a extenze zápěstí, přičemž tlak výrazně stoupá při pohybu zápěstí do flexe nebo extenze.20 Dlahy, které drží zápěstí v neutrální poloze, často pomáhají zvládnout příznaky mírné až střední závažnosti. Mohou být zvláště užitečné v případech časného syndromu karpálního tunelu, kdy pacienta v noci opakovaně budí bolestivá parestezie.21 Dlahy jsou méně účinné v případech, kdy je přítomna trvalá parestezie nebo necitlivost. Dlahy, které špatně sedí, se pravděpodobně nepoužívají. Je falešnou ekonomikou jednoduše nabídnout nejlevnější dostupnou dlahu. Je užitečné mít k dispozici řadu komerčně dostupných prefabrikovaných dlah a v každém případě poskytnout tu nejvhodnější (obr. 1). Tato politika vyžaduje zachování širšího sortimentu dlah, ale zajišťuje lepší compliance pacienta.22 Menšina pacientů nenajde vhodnou komerčně dostupnou prefabrikovanou dlahu a pak lze použít dlahu vyrobenou na zakázku. Komerčně dostupné dlahy jsou obvykle baleny s tyčí na zápěstí ohnutou do prodloužené polohy. Většině příjemců zápěstních dlah prospívá mírně natažená poloha zápěstí (která usnadňuje úchop). Tato poloha však není vhodná pro pacienty se syndromem karpálního tunelu a jejich příznaky se mohou zvýšeným tlakem v karpálním tunelu ještě zhoršit. Dlaha by měla být před nasazením nastavena do neutrální dorzipalmární flexe.