PRIMARY CARE TREATMENT OPTIONS
Workplace task modification
Het verband tussen carpaletunnelsyndroom en werk blijft controversieel. Veelvuldig krachtdadig gebruik van de handen verergert vaak de symptomen van het carpaal tunnel syndroom. Het verband tussen arbeidspraktijken en het carpale tunnelsyndroom is minder duidelijk, evenals het mechanisme waardoor de rustdruk in de carpale tunnel stijgt. De meest gebruikte hypothese is dat het gebruik van de handen een flexor tenosynovitis uitlokt.13 Kerr et al biopten echter het synovium in meer dan 600 gevallen bij carpale tunnel decompressie en vonden acute of chronische synovitis in slechts 4% van de gevallen.14
Cobb et al toonden aan dat lumbricale spierexcursie in de carpale tunnel de druk kan verhogen en mogelijk symptomen kan uitlokken.15 Taakaanpassing die het flexiebereik van het metacarpophalangeale gewricht vermindert, zal lumbricale incursie verminderen en kan symptomen onder controle houden. Zware handarbeiders met grote lumbricalen lopen een verhoogd risico op carpaal tunnel syndroom als zij langdurig stevig moeten grijpen.
Veel vrouwen ontwikkelen carpaal tunnel syndroom in hun vierde of vijfde decennium en hun taken op het werk kunnen als oorzaak worden aangevoerd. Uit hun huisartsendossiers blijkt vaak dat zij al eerder, tijdens hun zwangerschap, het carpaletunnelsyndroom hebben gehad, toen zij 20 waren. Dit wijst op een constitutionele kwetsbaarheid, en werk zou in deze omstandigheden eerder als een verergering van het carpaletunnelsyndroom kunnen worden beschouwd dan als de oorzaak ervan.
Fysiotherapeuten en arbeidstherapeuten kunnen werknemers en hun werkgevers advies geven over taakaanpassing, waardoor milde of matige symptomen van het carpaletunnelsyndroom vaak onder controle zullen zijn. De ergonomie van de werkplek kan worden beoordeeld om langdurig gebruik van de hand aan de uiterste grenzen van het gewrichtsbereik te voorkomen. De houding van de pols tijdens het werk is van cruciaal belang bij het onder controle houden van de symptomen van het carpaal tunnel syndroom. De druk in de carpale tunnel is het laagst in de neutrale stand van de pols (normaal bereik 0-7 mm Hg16) maar neemt snel toe als de pols in flexie of extensie wordt bewogen. Aanpassing van de werkhoogte of het gereedschap kan de polspositie optimaliseren en extreem bereik vermijden. De diameter van gereedschapshandvatten kan ook worden aangepast om de grijpkracht te minimaliseren. Taken kunnen worden gevarieerd of gerouleerd om de meest belastende of repetitieve activiteiten gelijkmatig over de dienst te verdelen. Rustpauzes moeten op soortgelijke wijze worden toegepast. Vaak kunnen eenvoudige en voor de hand liggende veranderingen in de werkpraktijk gunstig zijn voor de beheersing van mildere symptomen van het carpale tunnelsyndroom.
Glijoefeningen met zenuwen en pezen
Wilgis en Murphy hebben het concept populair gemaakt van sommige gevallen van zenuwcompressie die het gevolg zijn van een adhesieve neuritis, met tethering van de zenuw met beperkte excursie van de zenuw door het flexie-extensiebereik van de pols en de vingers.17 De normale excursie van de nervus medianus bij de pols is ongeveer 14 mm. Verstrikking van de zenuw vermindert de perfusie in de zenuw en tast de functie aan. Technieken om de digitale buigpees te mobiliseren zijn bijzonder waardevol bij de behandeling van postoperatieve carpale tunnel patiënten.18 De techniek is echter ook van voordeel gebleken bij patiënten die voor chirurgie in aanmerking komen. Rozmaryn et al. onderzochten meer dan 200 handen die in aanmerking kwamen voor decompressie van de carpale tunnel.19 In totaal ging 71% van de patiënten die geen glijoefeningen kregen aangeboden over tot operatie; slechts 43% van de groep met glijoefeningen bleek een operatie nodig te hebben. Er moet op worden gelet dat de frequentie en de kracht van de oefeningen niet zo groot zijn dat een verergering van de symptomen wordt uitgelokt. Het gunstige effect van glijdende oefeningen kan zijn de directe mobilisatie van de zenuw of vergemakkelijking van veneuze terugkeer of oedeemverspreiding. Vroege gevallen van carpaal tunnel syndroom kunnen baat hebben bij het gebruik van deze behandelingsoptie.
Polsspalken
De druk in de carpale tunnel is het laagst in het neutrale flexie-extensiebereik van de pols, waarbij de druk aanzienlijk toeneemt als de pols in flexie of extensie wordt bewogen.20 Spalken die de pols in neutraal houden, zijn vaak nuttig bij het onder controle houden van symptomen van lichte tot matige ernst. Ze kunnen vooral nuttig zijn in gevallen van vroeg carpaal tunnel syndroom, wanneer de patiënt ’s nachts herhaaldelijk wordt gewekt door pijnlijke paresthesie.21 Spalken zijn minder effectief in gevallen waar sprake is van voortdurende paresthesie of gevoelloosheid. Spalken die slecht passen, zullen waarschijnlijk niet worden gebruikt. Het is niet verstandig om gewoon de goedkoopste spalk aan te bieden. Het is nuttig om over een reeks in de handel verkrijgbare geprefabriceerde spalken te beschikken en om in elk geval de meest geschikte spalk aan te bieden (fig. 1). Een minderheid van de patiënten zal geen geschikte in de handel verkrijgbare geprefabriceerde spalk vinden en dan kan een op maat gemaakte spalk worden gebruikt. In de handel verkrijgbare spalken worden meestal verpakt met de polsstang in een verlengde positie gebogen. De meeste gebruikers van polsspalken hebben baat bij een gematigd verlengde polsstand (die het grijpen vergemakkelijkt). Het is echter niet de juiste positie voor patiënten met carpaal tunnel syndroom, en hun symptomen kunnen worden verergerd door de verhoogde druk in de carpale tunnel. De spalk moet op neutrale dorsipalmar flexie worden afgesteld voordat hij wordt aangemeten.