Cette décision, tout en n’accédant pas à la demande de l’administration Bush de renverser Roe v. Wade, a confirmé les restrictions du Missouri sur l’avortement et tout sauf invité les autres États à adopter des lois plus restrictives.
En septembre 1988, le juge Blackmun, auteur de l’avis historique de 1973 Roe v. Wade, a stupéfié un auditoire à l’Université de l’Arkansas et a fait la une des journaux nationaux lorsqu’il s’est demandé si les avortements resteraient légaux en Amérique. « Est-ce que Roe v. Wade va tomber à l’eau ? » a-t-il demandé sans ambages. Il a répondu à sa question rhétorique avec autant de franchise : « Il y a une possibilité très distincte que ce soit le cas, ce mandat. Vous pouvez compter les votes. »
En 1986, la Cour suprême a annulé un groupe d’exigences restrictives des États dans sa décision dans Thornburgh v. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ces lois annulées comprenaient certaines exigences. Premièrement, l’État devait informer les femmes des stades de développement du fœtus, de la possibilité d’une aide à l’adoption et des risques liés à l’avortement. Deuxièmement, l’État doit compiler des dossiers publics détaillés sur l’âge, l’état civil, la race, la raison de la demande d’avortement et le nombre de grossesses antérieures de chaque femme. Troisièmement, s’il existe une possibilité que le fœtus puisse vivre en dehors de l’utérus (environ 23 semaines), un deuxième médecin doit être présent pour s’occuper du fœtus avant le début de l’avortement – que le délai mette ou non la vie de la mère en danger. Quatrièmement, les avortements de fœtus viables doivent être pratiqués selon la méthode qui offre les meilleures chances de naissance vivante, à moins que cette méthode « ne présente un risque sensiblement plus élevé pour la vie ou la santé de la mère »
Le vote dans Thornburgh avait été serré à 5 contre 4, et le juge Powell – contesté dans cette affaire – s’était retiré depuis. Anthony M. Kennedy était le successeur de Powell, et ses vues sur l’avortement faisaient l’objet de spéculations pessimistes parmi les partisans du droit à l’avortement. S’il choisissait de se joindre aux quatre juges minoritaires de Thornburgh dans un futur cas de droit à l’avortement, l’avortement légalisé pourrait disparaître.
Le Missouri, ayant vu un certain nombre de règlements restrictifs annulés par la Cour suprême et un autre ensemble confirmé, a adopté une loi sévère en juin 1986. La loi commençait par un préambule énonçant la « constatation » de la législature de l’État que « la vie de chaque être humain commence à la conception » et que « les enfants à naître ont des intérêts protégeables en matière de vie, de santé et de bien-être ».
Comme le résumait plus tard le juge en chef Rehnquist, la législation « exige en outre que toutes les lois du Missouri soient interprétées de manière à accorder aux enfants à naître les mêmes droits que ceux dont jouissent les autres personnes, sous réserve de la Constitution fédérale et des précédents de la Cour ». Elle exige également qu’un médecin effectue « les examens et tests médicaux nécessaires pour déterminer l’âge gestationnel, le poids et la maturité pulmonaire de l’enfant à naître » si le médecin pense que la femme est enceinte de vingt semaines ou plus. En outre, aucune installation ou employé public ne devait assister ou pratiquer des avortements, et les fonds publics ne pouvaient être utilisés pour « encourager ou conseiller » une femme à obtenir un avortement, sauf si sa grossesse menaçait sa vie.
Avant la fin du mois, Reproductive Health Services, Planned Parenthood of Kansas City et cinq prestataires médicaux employés par le Missouri ont contesté la loi devant le tribunal de district américain du district occidental du Missouri. Le tribunal de district a émis une ordonnance empêchant l’application d’une grande partie de la loi et, après un procès en décembre 1986, a déclaré la loi inconstitutionnelle. La Cour d’appel du huitième circuit a confirmé la décision du tribunal inférieur deux ans plus tard, et le Missouri a fait appel devant la Cour suprême des États-Unis.
En mars 1989, la Cour suprême a accepté que l’administration du président George Bush prenne part à la plaidoirie au nom du Missouri. L’administration Bush a rapidement fait savoir qu’elle comptait demander rien de moins que l’annulation complète de Roe v. Wade. En réponse à la colère, 300 000 manifestants se sont rassemblés à Washington, D.C., pour exiger que l’avortement reste légal.