Les données épidémiologiques montrent que le diabète de type 2 a une tendance épidémique dans le monde entier. L’augmentation de la consommation alimentaire, la plus grande disponibilité des céréales raffinées et la réduction de l’activité physique ont eu, en fait, des effets négatifs dans la plupart des régions. On s’attend à ce que le nombre de personnes souffrant de diabète double au cours de la période 2000-2030, l’augmentation la plus importante étant prévue dans les pays en développement, où la prévalence de l’obésité a rapidement augmenté. Contrairement aux pays en développement, en Europe et aux États-Unis, l’incidence plus élevée du diabète est principalement liée à l’augmentation de l’espérance de vie de la population générale et des personnes diabétiques en particulier, et secondaire à l’incidence plus élevée de la maladie. L’étude de Casale Monferrato indique une augmentation de 44% (2,6% contre 3,8%) au cours de la période 1988-2000. La prévalence de l’obésité chez les patients diabétiques (indice de masse corporelle, IMC> 30 kg / m2) a augmenté de 23% à 34%. Alors que chez les sujets âgés de <65 ans, l’augmentation de la prévalence du diabète de type 2 était non significative (1,1% contre 1,7%), dans le groupe d’âge > 65 ans, l’augmentation était significative (6,5% contre 9,1%). En particulier, un doublement de la prévalence dans la tranche d’âge ≥80 ans a été enregistré (3,5% vs. 7,2%). Les données les plus récentes de l’étude de Turin montrent qu’en 2003, la prévalence du diabète déclaré était de 4,9% en 2003. Il y a donc eu un doublement des cas sur une période de 15 ans (1988-2003) ; dans la tranche d’âge 65-74 ans, la prévalence est passée à 13% et dans la tranche d’âge> 74 ans à 14%. On estime également que 1,5 à 2 % de la population est touchée par un diabète mal diagnostiqué.
Les complications chroniques du diabète peuvent être divisées en vasculaires et non vasculaires. Le risque de développer des complications augmente avec la durée de l’hyperglycémie, et se manifeste généralement dans la deuxième décennie d’hyperglycémie. Les complications vasculaires sont subdivisées en microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (coronaropathie, artériopathie périphérique, maladie cérébrovasculaire). En particulier, l’aggravation de la fonction rénale semble être une caractéristique particulière des patients souffrant de diabète. On estime que le déclin annuel du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) chez les adultes diabétiques est d’environ 2,1-2,7 ml/min.
Aspirine et diabète L’efficacité et la sécurité de l’acide acétylsalicylique (aspirine, ASA) en tant qu’agent antithrombotique ont été évaluées dans différents sous-ensembles, à la fois chez des personnes apparemment en bonne santé et à faible risque de complications vasculaires (prévention primaire), et chez des patients à haut risque, comme ceux ayant déjà subi un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral ischémique aigu (prévention secondaire). Les patients diabétiques représentent un groupe important chez qui le traitement par l’AAS doit être soigneusement envisagé. Les preuves que les patients diabétiques de type 2 prenant des agents hypoglycémiants présentent un risque cardiovasculaire similaire à celui des non-diabétiques ayant déjà subi un infarctus du myocarde pourraient rendre raisonnable l’utilisation d’un médicament antiplaquettaire comme stratégie de prévention primaire des maladies cardiovasculaires. Cependant, alors qu’il existe des données consolidées sur l’utilisation de l’AAS en prévention secondaire chez les patients diabétiques, il n’y a pas de consensus sur l’utilisation en prévention primaire ; l’utilisation de l’AAS chez ces patients est à la discrétion du médecin.
Mécanisme d’action de l’aspirine. L’aspirine est un agent antithrombotique efficace qui inhibe, la production de thromboxane (Tx) A2 et d’autres prostaglandines en bloquant l’enzyme cyclooxygénase (COX). Deux isoformes de COX ont été décrites, la COX-1, qui est largement exprimée et qui joue une fonction de cytoprotection gastrique, et la COX-2 exprimée lors de stimuli externes et principalement dans les cellules inflammatoires et immunitaires. L’AAS à faible dose peut inhiber la COX-1, tandis qu’à forte dose, l’AAS peut inhiber à la fois les enzymes COX-1 et COX-2.
L’action antiplaquettaire de l’AAS se fait via une inhibition spécifique de la COX dans les plaquettes, par l’acétylation de la sérine-529 de la COX-1. Cette enzyme possède à la fois une activité cyclooxygénase et peroxydase . Dans les plaquettes, cet effet inhibiteur a pour conséquence de réduire la production de prostaglandines et de TxA2, qui est un puissant agoniste plaquettaire. Cet effet inhibiteur est irréversible, de sorte que l’agrégation plaquettaire médiée par le TxA2 ne peut être restaurée que par la synthèse de nouvelles plaquettes. Ainsi, après administration d’AAS, l’agrégation plaquettaire est inhibée jusqu’à 7 jours.
Chez les patients traités par de faibles doses d’aspirine, le taux sérique de TxB₂ est un indicateur in vivo de l’inhibition de la COX-1 plus fiable que le TxA2, en raison de sa courte demi-vie et des artefacts associés à l’activation plaquettaire ex vivo.
Les taux urinaires de 11-déhydro-TxB₂ et de 2,3-dinor-TxB₂, le métabolite le plus abondant du TxB₂, se sont avérés être des substituts de l’activation plaquettaire. Le 11-déhydro-TxB₂ étant excrété en plus grande quantité et ayant une demi-vie plus longue, est le marqueur de choix.
Les thromboxanes se lient au récepteur TP, communément trouvé sur les plaquettes, les cellules musculaires lisses, l’endothélium et les vaisseaux. Ils exercent une fonction de vasoconstriction sur les vaisseaux sanguins, d’agrégation plaquettaire et induisent les étapes initiales de la coagulation. En particulier, la Tx est impliquée dans la réduction du débit sanguin rénal et du taux de filtration glomérulaire.
Dosage optimal de l’aspirine. Des études randomisées contrôlées contre placebo ont montré que l’aspirine est efficace en tant qu’agent antithrombotique à une posologie allant de 50 à 1500 mg/jour ; cependant, l’efficacité clinique à long terme nécessite une posologie quotidienne de 50 jusqu’à 100 mg/jour.
Patrono et al. ont évalué une relation entre la dose d’aspirine et les niveaux de TxB2. Cette étude a montré qu’une dose unique de 100 mg de médicament était capable de réduire de 98% la concentration des niveaux sériques de Tx pendant la première heure. Des doses uniques de 100-400 mg ont été capables de réduire de 94-98% après 24 et 48 heures, avec un taux d’inhibition allant jusqu’à 90-92% à 72 heures. La Tx sérique a diminué jusqu’à des niveaux normaux après une période compatible avec la demi-vie plaquettaire. Plus de 90 % de l’inhibition plaquettaire a pu être maintenue pendant un mois en administrant 200 mg d’aspirine toutes les 72 heures.
Aspirine, eicosanoïdes et fonction rénale Comme indiqué précédemment, l’AAS est capable d’inhiber la production de Tx en inhibant les COX ; les COX sont présentes dans le rein dans la macula densa, dans la moelle et dans l’interstitium. Dans la macula densa, cette enzyme semble favoriser la production de rénine (par exemple, restriction de sel, utilisation d’inhibiteurs de l’ECA, hypertension rénovasculaire).
Des modèles animaux expérimentaux ont démontré que les COX sont impliquées dans la régulation du flux sanguin rénal. En particulier, dans un modèle animal murin, après l’administration d’inhibiteurs de COX tels que l’aspirine et le célécoxib, il a été observé une amélioration du flux plasmatique rénal et du DFGe, suggérant un rôle des Tx dans la progression des lésions rénales.
Cependant, les données sur la relation entre l’aspirine et la fonction rénale chez l’homme ne sont pas disponibles. Dans un travail récent incluant une large cohorte de 800 patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire, l’utilisation de l’aspirine était associée à une moindre progression du DFGe <45 ml/min pendant 2 ans de suivi. En particulier, les patients qui ne recevaient pas d’aspirine avaient une incidence de DFG <45 ml/min de 15% contre 5% chez ceux traités par l’aspirine 100 mg/jour. De plus, les niveaux basaux d’excrétion urinaire de TxB2, étaient inversement corrélés à l’utilisation de l’aspirine et à la diminution du DFGe lors du suivi.