Abstract
Ryhmän B streptokokkitauti (GBS) ei-raskaana olevilla aikuisilla yleistyy erityisesti iäkkäillä henkilöillä ja henkilöillä, joilla on merkittäviä perussairauksia. Diabetes, neurologinen vajaatoiminta ja kirroosi lisäävät invasiivisen GBS-taudin riskiä. Iho-, pehmytkudos- ja nivelinfektiot, keuhkokuume ja urosepsis ovat yleisiä infektioita. Aivokalvontulehdus ja endokardiitti ovat harvinaisempia, mutta niihin liittyy vakava sairastuvuus ja kuolleisuus. Tauti on usein nosokomaalinen, ja se voi liittyä iv-katetrin asettamiseen. Toistuvaa infektiota esiintyy 4,3 prosentilla eloonjääneistä. Kapseliseerotyypit Ia, III ja V aiheuttavat suurimman osan taudista ei-raskaana olevilla aikuisilla. Vaikka B-ryhmän streptokokit ovatkin herkkiä penisilliinille, pienimmät estävät pitoisuudet ovat 4-8-kertaiset verrattuna A-ryhmän streptokokkeihin. Resistenssi erytromysiinille ja klindamysiinille on lisääntymässä. Vasta-aineiden merkitys suojautumisessa GBS-tautia vastaan ei-raskaana olevilla aikuisilla on ratkaisematon. Vastasyntyneiden tautien ehkäisyyn kehitteillä olevien GBS-rokotteiden immunogeenisuutta olisi kuitenkin arvioitava riskiryhmään kuuluvien aikuisten osalta.
Esiintyvyys ja epidemiologia
Vaikka vastasyntyneiden B-ryhmän streptokokkitautiin (GBS, Streptococcus agalactiae) tähtäävissä ennaltaehkäisypyrkimyksissä on viime aikoina onnistuttu hyvin , invasiivisen GBS-taudin määrä aikuisilla nousee edelleen. Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana invasiivisten GBS-infektioiden esiintyvyys ei-raskaana olevilla aikuisilla on kasvanut kaksi- tai nelinkertaiseksi, ja luvut ovat vaihdelleet 4,1-7,2 tapaukseen 100 000 ei-raskaana olevaa aikuista kohti. Kun otetaan huomioon vastasyntyneiden GBS-tautien väheneminen, yli kaksi kolmasosaa kaikista Yhdysvalloissa esiintyvistä invasiivisista GBS-taudeista esiintyy nykyään aikuisilla, ja suurin osa niistä ei liity raskauteen. Tautiluvut kasvavat iän myötä, ja ne ovat kaksi kertaa korkeammat mustassa väestössä kuin valkoisessa väestössä (taulukko 1). Invasiiviseen GBS-tautiin sairastuneiden ei-raskaana olevien aikuisten keski-ikä on ∼60 vuotta, ja siihen liittyvä kuolleisuus on ∼25 %.
Vertailu invasiivisten B-ryhmän streptokokkitautien tautiluvuista aikuisten keskuudessa kehittyvien infektioiden ohjelmaverkostossa (Emerging Infections Program Network) ja Atlantan pääkaupunkiseudulla (metropolitan Atlanta), 1998.
Vertailu invasiivisten B-ryhmän streptokokkitautien esiintyvyydestä aikuisten keskuudessa kehittyvien infektioiden ohjelmaverkostossa ja Atlantan pääkaupunkiseudulla, 1998.
Vaikka vakavia invasiivisia GBS-tauteja esiintyy aikuisilla, jotka ovat muutoin hyvässä terveydentilassa, enemmistö taudeista esiintyy niillä, joilla on merkittävät taustalla olevat sairaudet . Diabetes mellitus on yleisin liitännäissairaus, jota esiintyy tyypillisesti 20-25 %:lla ei-raskaana olevista aikuisista, joilla on GBS-tauti. Viime vuonna Atlantan suurkaupungissa >40 prosentilla nuoremmista aikuisista (18-64-vuotiaista), joilla oli invasiivinen GBS-infektio, oli diabetes. Muut tilat, kuten kirroosi, aiempi aivohalvaus, rintasyöpä, dekubitushaava ja neurogeeninen virtsarakko, ovat monimuuttuja-analyysissä liittyneet lisääntyneeseen invasiivisen GBS-taudin riskiin . GBS-taudin määrä on neljä kertaa suurempi hoitolaitosten asukkailla kuin samanikäisillä, jotka asuvat yhteisössä, vaikka sekundaarisen taudin esiintyminen hoitolaitosten asukkailla vaikuttaa harvinaiselta. GBS-bakteremian vuoksi sairaalahoitoon joutuneet iäkkäät potilaat ovat huomattavasti todennäköisemmin vuodepotilaita kuin muista syistä sairaalahoitoon joutuneet iäkkäät potilaat.
GBS-taudin lisääntyminen voi johtua osittain siitä, että aikuisväestö elää yhä pidempään, ja heillä on merkittäviä sairauksia. On mielenkiintoista, että epidemiologia saattaa poiketa jonkin verran kehitysmaissa, joissa kroonisista sairauksista kärsivien henkilöiden yleinen elinajanodote ja eloonjäämisaste ovat huomattavasti alhaisemmat. Äskettäisessä katsauksessa, joka koski 40:tä ei-raskaana olevaa aikuista, joilla oli invasiivinen B-ryhmän streptokokki-infektio Sowetossa, Etelä-Afrikassa, potilaat olivat nuorempia kuin kehittyneissä maissa (keski-ikä 45,6 vuotta), eikä kenelläkään ollut syöpää tai neurologista sairautta, mutta 25 prosentilla heistä oli äskettäinen trauma, joka liittyi GBS-infektion puhkeamiseen .
Huomattava osa (17-35 %) ei-raskaana olevilla aikuisilla esiintyvästä invasiivisesta GBS:n taudista ilmenee >2 päivää sairaalahoidon alkamisen jälkeen . Jackson ym. totesivat, että potilaat ovat sairaalahoidossa keskimäärin 4 päivää (vaihteluväli 2-366 päivää) ennen kuin viljelmät ovat positiivisia GBS:n suhteen. Nosokomiaalinen GBS-tauti voi johtua organismin uudesta hankkimisesta sairaalassa tai, mikä on ehkä todennäköisempää, jo olemassa olevasta ihon tai limakalvojen kolonisaatiosta. Viimeksi mainitut tutkijat havaitsivat, että henkilöillä, joilla oli nosokomiaalinen tauti, oli 30 kertaa suurempi todennäköisyys saada keskuslaskimokatetri ennen GBS-taudin puhkeamista kuin sairaalahoitoon joutuneilla ei-infektoituneilla vertailuhenkilöillä. Polymikrobinen bakteremia, erityisesti samanaikainen infektio stafylokokkilajien kanssa, voidaan todeta >25 %:ssa GBS-bakteremiaepisodeista.
Kliininen tauti
Aikuisten GBS-infektion kliiniset ilmenemismuodot ovat lukuisat ja varsin vaihtelevat. Koska B-ryhmän streptokokit voivat kolonisoida iho- ja limakalvopintoja ja niitä voidaan eristää infektoituneista paikoista yhdessä muiden virulenttien organismien kanssa, niiden rooli patogeneesissä on usein kyseenalaistettu. Invasiivisia GBS-infektioita koskevat tutkimukset, joissa organismeja on eristetty normaalisti steriileistä paikoista, kuten verestä tai aivoselkäydinnesteestä, antavat kuitenkin suoraa näyttöä siitä, että B-ryhmän streptokokit ovat etiologisia aiheuttajia monissa kliinisissä oireyhtymissä. Taulukossa 2 luetellaan yleiset kliiniset diagnoosit aikuisilla, joilla on invasiivinen GBS-tauti.
Kliiniset diagnoosit aikuisilla, joilla on invasiivinen B-ryhmän streptokokkitauti.
Kliiniset diagnoosit aikuisille, joilla on invasiivinen B-ryhmän streptokokkitauti.
Ihon ja pehmytkudosten infektiot. Iho- ja pehmytkudosinfektiot ovat yleisimmin raportoidut invasiivisiin B-ryhmän streptokokkeihin liittyvät kliiniset oireyhtymät. Nämä infektiot ilmenevät useimmiten selluliittina, dekubitushaavoina ja infektoituneina jalkahaavoina. Jälkimmäisiä esiintyy yksinomaan diabetesta sairastavilla potilailla, ja niihin liittyy usein osteomyeliitti. Selluliittia esiintyy henkilöillä, joilla on altistavia paikallisia tai alueellisia sairauksia, kuten imusuonten tai verisuonten vajaatoiminta (mukaan lukien sapenusvenektomia), sädehoito ja krooninen ihotulehdus (esim. tinea pedis), tai systeemisiä sairauksia, kuten kirroosi . Potilaat, joilla on aiemmin ollut rintasyöpä ja joille on tehty mastektomia, ovat alttiita käsivarren ja rintakehän seinämän selluliitille, joissakin tapauksissa useita vuosia leikkauksen jälkeen . On raportoitu useita B-ryhmän streptokokkien aiheuttamia rintaselluliittitapauksia potilailla, joille on tehty rintaa säästävä hoito (lumpektomia, kainalosolmukkeiden poisto ja postoperatiivinen sädehoito) .
Monimuuttuja-analyysissä dekubitushaavan esiintyminen on yhdistetty suurentuneeseen riskiin sairastua invasiiviseen GBS-tautiin . Kymmenestä potilaasta, joilla oli infektoitunut dekubitushaava ja jotka tunnistettiin invasiivisen GBS-taudin väestöpohjaisessa seurannassa , 50 % oli hoitolaitoksen asukkaita, 40 % oli halvaantuneita, 40 %:lla oli dementia ja 33 %:lla diabetes (julkaisemattomat tiedot). B-ryhmän streptokokkeja on toisinaan yhdistetty haava- ja palovammainfektioihin ei-raskaana olevilla aikuisilla. B-ryhmän streptokokkeihin liittyviä nekrotisoivan faskiitin ja toksisen shokin kaltaisen oireyhtymän tapauksia on raportoitu harvoin.
Luu- ja nivelinfektiot. GBS-osteomyeliitti esiintyy useimmiten vierekkäisen leviämisen tai suoran inokulaation kautta . Jalkaterän luut ovat usein osallisina; tämä osallisuus liittyy verisuonten vajaatoimintaan ja sen yläpuolella oleviin haavaumiin ja leviää viereisestä iho- ja pehmytkudosinfektiosta. Selkärangan osteomyeliitti, yleensä lumbosacraalisella alueella, on toinen yleinen GBS:n osteonivelinfektion muoto; hematogeeninen kylvö on todennäköisin infektiomekanismi, ja selkärangan tuhoutuminen on vähäistä. GBS:n septinen niveltulehdus on yleensä mononiveltulehdus, joka koskee useimmiten polvi-, lonkka- tai olkaniveltä. Myöhäinen B-ryhmän streptokokkien aiheuttama proteesinivelinfektio voi johtua bakteeriperäisestä kylvöstä invasiivisten toimenpiteiden aikana (esim. sigmoidoskopia) tai infektiokeskuksen ollessa kaukana (esim. endokardiitti). Luun leikkaushistoria, implantoidut lonkkaproteesit ja diabetes mellitus olivat yleisimmät tilat, jotka liittyivät GBS:n nivelsairauteen.
Pneumonia. GBS-keuhkokuumetta esiintyy yleensä iäkkäillä aikuisilla, joilla on aivoverisuonisairauden tai dementian kaltaisista sairauksista johtuva neurologinen vajaatoiminta. Monissa tapauksissa aspiraatio on joko dokumentoitu tai sitä epäillään. Infiltraatit voivat olla unilobaarisia tai multilobaarisia; keuhkopussinesteet ovat harvinaisia, ja keuhkokudoksen nekroosi on harvinaista.
Urosepsis. 5-23 %:lla ei-raskaana olevista aikuisista, joilla on invasiivinen GBS-tauti, esiintyy virtsatieinfektio . Se on yleisempää vanhemmilla henkilöillä (keski-ikä 71 vuotta). Trivalle et al. havaitsivat, että virtsatieinfektio oli kliininen diagnoosi 39 %:lla >70-vuotiaista ei-raskaana olevista aikuisista, joilla oli GBS-bakteremia, verrattuna vain 6 %:iin 15-70-vuotiaista potilaista. Monet potilaat, joilla on GBS-urosepsis (yli kolmannes meidän sarjassamme ), ovat hoitolaitosten asukkaita. Useimmilla potilailla on merkittäviä altistavia olosuhteita, kuten diabetes mellitus, eturauhasen sairaus, aiemmat virtsatieinfektiot, kiinteä virtsakatetri ja virtsateiden anatomiset poikkeavuudet. Neurogeenisen virtsarakon esiintyminen on yhdistetty merkittävästi lisääntyneeseen riskiin sairastua invasiiviseen GBS-tautiin verrattuna sairaalahoitoon joutuneiden vertailuhenkilöiden riskiin.
Meningiitti. GBS-meningiitti on tärkeä mutta harvinainen invasiivisen GBS-taudin ilmenemismuoto aikuisilla , ja sen osuus voi olla jopa 4 % kaikista aikuisten bakteerimeningiittitapauksista . Useimmat tapaukset esiintyvät synnytyksen jälkeisillä naisilla, iäkkäillä aikuisilla tai aikuisilla, joilla on merkittäviä perussairauksia. Oireet alkavat yleensä äkillisesti, ja ∼80 %:ssa tapauksista esiintyy bakteremiaa. Kaukana sijaitseva infektiokeskus, kuten kohdun limakalvo tai endokardiitti, todetaan usein. Tapauskuolleisuus on korkea (27-34 %), ja se liittyy läheisesti muiden perussairauksien kuin raskauden esiintymiseen. Pienelle mutta merkittävälle osalle eloonjääneistä (7 %) jää pysyvä kuulonalenema.
Endokardiitti. GBS-endokardiitin osuus aikuisten invasiivisesta taudista on 2-18 % . Varhaiset raportit GBS-endokardiitista keskittyivät akuuttiin tautiin synnyttäneillä naisilla, joista monilla oli reumaattinen sydänsairaus. Vaikka synnytyksen jälkeistä GBS-endokardiittia esiintyy edelleen (olen tietoinen kahdesta viime vuonna sattuneesta leikkausta vaatineesta paikallisesta tapauksesta), tiedämme nyt, että sekä akuuttia että subakuuttia endokardiittia voi esiintyä ei-raskaana olevilla aikuisilla (keski-ikä ∼ 50 vuotta), joilla on tai ei ole tunnettua läppävikaa. Kasvustot voivat olla melko suuria ja murenevia (kuva 1), ja suurten verisuonten embolisaatio on yleistä . Infektiota voivat edelleen mutkistaa perikardiitti, sydänlihastulehdus, endoftalmiitti ja mykoottiset aneurysmat.
Ryhmän B streptokokkiendokardiitti. Bruttopatologia ruumiinavauksessa 63-vuotiaan miehen sydämestä, jolla oli pitkäaikainen diabetes ja sairaalloinen lihavuus ja joka kuoli invasiiviseen B-ryhmän streptokokkitautiin. Nuoli osoittaa mitraaliläpän päällä olevan suuren kasvuston. Muita ruumiinavauslöydöksiä olivat todisteet märkivästä aivokalvontulehduksesta, septinen embolia dorsalis pedis -valtimossa ja fokaaliset infarktit pernassa (ei kuvassa).
Ryhmän B streptokokkiendokardiitti. 63-vuotiaan, pitkään diabetesta ja sairaalloista lihavuutta sairastaneen, invasiiviseen B-ryhmän streptokokkitautiin kuolleen miehen sydämen bruttopatologia ruumiinavauksessa. Nuoli osoittaa mitraaliläpän päällä olevan suuren kasvuston. Muita ruumiinavauslöydöksiä olivat todisteet märkivästä aivokalvontulehduksesta, septinen embolia dorsalis pedis -valtimossa ja fokaaliset infarktit pernassa (ei kuvassa).
Muutamat viimeaikaiset raportit viittaavat siihen, että GBS-endokardiitti saatetaan aliarvioida. Simon ja Smith tarkastelivat GBS-bakteremiaa 50:llä ei-raskaana olevalla aikuisella ja totesivat, että 12:sta kaikukardiografiassa käyneestä potilaasta 7:llä oli vegetaatioita (58 % kaikukardiografiassa tutkituista ja 14 % kaikista bakteereita sairastaneista). Harrison ja muut havaitsivat, että endokardiittia esiintyi yli neljänneksellä aikuispotilaista, joilla invasiivinen GBS-tauti toistui keskimäärin 10 viikon kuluttua ensimmäisestä tapauksesta. Vanhemmissa raporteissa todettiin lähes 50 prosentin kuolleisuus. Hiljattain todettiin kuitenkin 13 %:n kuolleisuus valikoidussa ryhmässä aggressiivisesti hoidettuja potilaita (48 %:lle tehtiin sydänleikkaus), joilla oli β-hemolyyttinen streptokokkiendokardiitti ja joista yli puolella oli GBS-infektio (25).
Intravaskulaariset katetrit. B-ryhmän streptokokkeja on yhdistetty iv-katetrien, valtimolinjojen, polytetrafluorieteenisiirteiden ja iv-tahdistinlangan infektioon. Koinfektio Staphylococcus aureuksen kanssa on yleistä potilailla, joilla on GBS-infektio, joka liittyy intravaskulaarisen laitteen läsnäoloon.
Kertaantuva invasiivinen GBS-infektio. B-ryhmän streptokokkien aiheuttaman invasiivisen infektion toistuvia jaksoja voi esiintyä jopa 4,3 %:lla potilaista, jotka selviytyvät ensimmäisestä tautikohtauksesta . Useimmiten kyse on uusiutuvasta taudista, mikä on todettu isolaattien molekulaarisen jalanjäljen määrityksen perusteella, ja tällaisissa tapauksissa jaksojen välinen aika on lyhyempi (keskimäärin 14 viikkoa verrattuna 43 viikkoon, kun infektio on saatu eri kannalla). Yli kolmasosassa uusintatapauksista potilailla oli syvälle juurtuneita infektioita, kuten endokardiitti tai osteomyeliitti, joita ei esiintynyt (tai joita ei ainakaan tunnistettu) ensimmäisen GBS-infektiokohtauksen aikana. Koska GBS-infektion penisilliinihoito ei poista B-ryhmän streptokokkien kulkeutumista, uusiutuminen voi johtua myös ihon tai ruoansulatuskanavan tai sukupuolielinten pintojen kolonisoivien B-ryhmän streptokokkien aiheuttamasta uudelleeninfektiosta. Vaikka kaikki GBS-bakteremian episodit pitäisi käynnistää tautipesäkkeen etsimiseen, potilaat, joilla episodit toistuvat, on arvioitava perusteellisesti syvän infektiokohdan varalta, ja arviointiin olisi rutiininomaisesti sisällyttävä kaikukardiografia.
Mikrobiologia ja diagnoosi
Lampaan veriagarilla B-ryhmän streptokokit muodostavat sileitä valkoisia pesäkkeitä, joita ympäröi tavallisesti hemolyysivyöhyke, joka on kapeampi ja vähemmän selvä kuin A-, C- tai G-ryhmän streptokokkien. Ryhmäspesifisen soluseinämäantigeenin osoittamiseen perustuva serologinen tyypitys antaa lopullisen diagnoosin. Antibiootteja sisältäviä valikoivia elatusaineita suositellaan genitaali- ja ruoansulatuskanavien vähäisen GBS-kolonisaation optimaaliseen havaitsemiseen.
Ryhmän B streptokokit voidaan jakaa vähintään 10 kapselipolysakkaridi-serotyyppiin; tyypit Ia, Ib/c, Ia/c, II, III ja V ovat yleisimpiä Yhdysvalloissa. Riittävä IgG-vasta-aineen määrä B-ryhmän streptokokkien serotyyppispesifistä kapselipolysakkaridia vastaan suojaa vastasyntyneillä systeemisiltä infektioilta. Sekä vastasyntyneiden että aikuisten sairauksia aiheuttavien isolaattien serotyyppijakauma on muuttunut viime vuosikymmenen aikana. Aikaisempi serotyypin III valta-asema varhaisessa ja myöhäisessä vastasyntyneiden taudissa on vaihtunut tasapainoisempaan jakautumiseen serotyypin Ia (35-40 %), tyypin III (30 %) ja tyypin V (15-20 %) välillä varhaisessa vastasyntyneiden GBS-taudissa . Tyypit Ia, III ja V ovat tällä hetkellä yleisimpiä serotyyppejä myös aikuisten taudissa, ja niiden osuus on lähes yhtä suuri (taulukko 3). Serotyyppien jakautumisessa on havaittu vähäisiä maantieteellisiä eroja Yhdysvalloissa ja Kanadassa, mutta merkittävämpiä eroja on raportoitu Japanista . Serotyyppijakauma näyttää kehittyvän jatkuvasti, minkä vuoksi jatkuva seuranta on olennaisen tärkeää rokotteiden kehittämispyrkimysten kannalta (ks. kohta ”Ennaltaehkäisy” jäljempänä).
Taulukko 3
B-ryhmän streptokokki B:n isolaattien serotyyppijakauma raskaana olevilta ja ei-raskaana olevilta aikuisilta, joilla oli invasiivinen sairaus Atlantassa.
B-ryhmän B streptokokki-isolaattien serotyyppijakauma raskaana olevilta ja ei-raskaana olevilta aikuisilta, joilla on invasiivinen sairaus Atlantassa.
Hoito
B-ryhmän streptokokit ovat edelleen herkkiä penisilliini G:lle, ampisilliinille ja muille puolisynteettisille penisilliineille, vaikkakin penisilliinin MIC-arvo on B-ryhmän streptokokeilla usein 4-8 kertaa korkeampi kuin A-ryhmän streptokokeilla (keskiarvo 0,045 σg/ml vs. 0,009 σg/ml) . Resistenssi klindamysiinille ja erytromysiinille on lisääntymässä, ja sitä voi esiintyä jopa 15-20 prosentissa B-ryhmän streptokokki-isolaateista . Erytromysiini- ja klindamysiiniresistenssi vaihtelee Yhdysvaltojen maantieteellisillä alueilla, ja se voi olla suurempi serotyypin V isolaateissa . Vankomysiini, kloramfenikoli, ensimmäisen ja toisen sukupolven kefalosporiinit (lukuun ottamatta kefoksitiinia) ja kolmannen sukupolven kefalosporiinit ovat tehokkaita vaihtoehtoja. Aminoglykosideilla on vain vähän tai ei lainkaan tehoa B-ryhmän streptokokkeja vastaan, kun niitä käytetään yksinään, mutta niillä on synergistinen vaikutus, kun ne yhdistetään ampisilliiniin tai penisilliini G:hen. Penisilliinin sietokykyä on raportoitu pienen osajoukon B-ryhmän streptokokki-isolaattien osalta, ja vaikka sen kliininen merkitys on kyseenalainen, MIC/MBC-testiä voidaan harkita refraktäärisissä tapauksissa.
Hieman korkeampien MIC-arvojen vuoksi suositellaan suurempia penisilliini G -annoksia vakavien GBS-infektioiden, erityisesti aivokalvontulehduksen, hoitoon. Antibioottihoidon optimaalista kestoa invasiivisia B-ryhmän streptokokkeja vastaan aikuisilla ei ole vahvistettu, mutta vähintään kahden viikon hoitoa olisi harkittava. Pidempiä hoitojaksoja (vähintään 4 viikkoa) tarvitaan endokardiitissa ja osteomyeliitissä, ja niitä voidaan harkita toistuvien invasiivisten GBS-tapausten yhteydessä riippumatta todetusta taudinaiheuttajasta. Gentamysiinin lisäämistä voidaan harkita empiirisesti, jos kyseessä on fulminantti tauti ja syvälle ulottuvat infektiot, kuten endokardiitti. Koska pneumokokki-isolaattien penisilliiniresistenssi on kehittynyt nopeasti ja penisilliinin käyttö vastasyntyneiden GBS-taudin ehkäisemiseksi on viime aikoina lisääntynyt merkittävästi, GBS-isolaattien antibioottiherkkyysmalleja on seurattava tarkasti.
GBS-taudin, erityisesti pehmytkudos- ja luustosairauden, menestyksekkäässä hoidossa saatetaan tarvita kirurgista hoitoa. Abskessin tyhjennys ja devitalisoituneen kudoksen poisto ovat välttämättömiä, kun esiintyy paikoittaista nestettä tai nekroosia. Amputaatio voi olla tarpeen jalkainfektioiden onnistuneen hoidon kannalta potilailla, joilla on diabetes, perifeerinen neuropatia ja verisuonisairaus ja jotka eivät reagoi konservatiiviseen hoitoon. Joissakin GBS:n septisen niveltulehduksen tapauksissa saatetaan tarvita avointa artrotomiaa ja tekonivelimplanttien poistoa. Joissakin tapauksissa GBS-endokardiitti voi aiheuttaa läpän tuhoutumisen tai merkittäviä embolisia komplikaatioita, jotka edellyttävät läpän varhaista vaihtoa.
Preventio
Yleistä. Huolellinen ihonhoidon huomioiminen voi ehkäistä vakavampaa invasiivista GBS-tautia, erityisesti potilailla, jotka ovat iäkkäitä, vuodepotilaita ja/tai joilla on diabetes. Diabetesta sairastaville potilaille on annettava koulutusta jalkojen asianmukaisesta hoidosta, ja jalkahaavat on hoidettava viipymättä paikallisen leviämisen tai systeemisen taudin estämiseksi. On ryhdyttävä toimenpiteisiin kroonisten painepisteiden välttämiseksi ja dekubitushaavan muodostumisriskin vähentämiseksi potilailla, jotka ovat pyörätuoliin sidottuja tai vuodepotilaita. Krooniset ihosairaudet, mukaan lukien tinea pedis, on hoidettava aggressiivisesti.
Rokotteet. Serotyyppispesifisiin kapselipolysakkarideihin perustuvia monivalentteja polysakkaridi-proteiinikonjugaattirokotteita kehitetään vastasyntyneiden GBS-taudin ehkäisyyn. Vaikka on tunnistettu aikuisryhmiä, joilla on suuri riski sairastua invasiiviseen GBS-tautiin, kapselipolysakkaridivasta-aineiden merkitystä ei-raskaana olevien aikuisten paikallisen tai invasiivisen GBS-taudin ehkäisyssä ei ole arvioitu riittävästi. Iäkkäillä aikuisilla ja niillä, joilla on merkittäviä perussairauksia, voi olla muita vikoja (esim. fagosyyttien tai komplementin toimintahäiriö tai heikentynyt makrofagien Fcγ-reseptoritoiminta), jotka osaltaan lisäävät GBS-infektioriskiä.
Wessels ym. havaitsivat huomattavia määriä (⩾3,5 σg/ml) IgG-vasta-aineita infektoivaa kantaa vastaan akuuteissa seerumeissa 7:ltä 12:sta ei-raskaana olevasta aikuisesta, joilla oli invasiivinen GBS-tauti. Vasta-ainepitoisuudet olivat yllättävän korkeat näillä aikuisilla, ja opsoninen aktiivisuus oli useimmissa tapauksissa normaali. Vaikka tulokset viittaavat siihen, että riittävä opsonivasta-ainetaso ei suojannut invasiivisilta B-ryhmän streptokokkeilta näillä seitsemällä potilaalla, on mahdollista, että sairaalaan ottohetkellä mitatut vasta-ainetasot olivat jo nousseet vastauksena ennen sairaalahoitoa esiintyneeseen subkliiniseen infektioon. Vasta-ainepitoisuudet olivat suhteellisen alhaiset lopuilla viidellä potilaalla, mukaan lukien ne ainoat kaksi potilasta, jotka kuolivat.
Monia kysymyksiä on vielä avoinna, ja lisätyötä tarvitaan serologisten löydösten laajentamiseksi ja muiden immuunivirheiden määrittelemiseksi, jotka altistavat GBS-taudille aikuisilla. Rokotteen kehittämisen välitön prioriteetti on asianmukaisesti keskittyä vastasyntyneiden taudin ehkäisyyn . Vastasyntyneiden tautiin liittyvät kapseliseerotyypit (mukaan lukien Ia, III ja V), joita arvioidaan sisällytettäväksi monivalentteihin konjugaattirokotteisiin, muodostavat myös suuren osan aikuisten tautiin liittyvistä serotyypeistä. Koska rokotteen aiheuttamat vasta-aineet voivat olla suojaavia ei-raskaana olevilla aikuisilla, GBS-konjugaattirokotteiden immunogeenisuuden tuleva arviointi riskiryhmään kuuluvilla aikuisilla on tärkeää.
Johtopäätökset
GBS-infektiot ovat kasvava ongelma iäkkäillä aikuisilla ja niillä, joilla on kroonisia sairaustiloja, erityisesti diabetes mellitus. Iho- ja pehmytkudosinfektiot, bakteremia ilman tunnistettua fokusta, keuhkokuume, urosepsis ja nivelsairaudet ovat yleisimpiä kliinisiä esiintymismuotoja. Endokardiitti ja aivokalvontulehdus ovat harvinaisempia mutta erittäin vakavia taudin ilmenemismuotoja. Suurimmassa vaarassa olevat aikuisryhmät on määritelty huolellisesti. Infektion varhainen tunnistaminen, syvälle juurtuneen infektion etsiminen, asianmukainen mikrobilääkehoito ja joissakin tapauksissa samanaikainen kirurginen toimenpide ovat olennaisia tekijöitä GBS-taudin menestyksekkäässä hoidossa.
Yhdysvaltalaisen väestön ikääntyminen ja kroonisten sairauksien hoidon huomattava edistyminen aiheuttavat yhä suuremman määrän potilaita, joilla on riski sairastua invasiivisiin B-ryhmän streptokokkeihin. GBS-taudin lisääntyminen aikuisten keskuudessa voi olla odottamaton seuraus nykyaikaisen lääketieteen teknologisesta kehityksestä. Jos tautiluvut jatkavat nousuaan, aikuisia koskevat ennaltaehkäisytoimet nousevat entistä tärkeämmiksi.
Kiitokset
Olen kiitollinen Georgian kehittyvien infektioiden ohjelman henkilökunnalle ja kaikille Atlantan pääkaupunkiseudun sairaaloille ja laboratorioille, jotka osallistuivat seurantaan; John Elliottille ja Richard Facklamille (Division of Bacterial and Mycotic Diseases, National Center for Infectious Diseases, CDC), jotka serotyypittivät Atlantasta saadut B-ryhmän streptokokki-isolaatit; Wendy Baughmanille avusta tietojen analysoinnissa, Lane Puckolle avusta käsikirjoituksen valmistelussa sekä David Stephensille, Jay Wengerille ja Anne Schuchatille ohjauksesta, yhteistyöstä ja inspiraatiosta.
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, ym.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
pg.
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
.
,
,
5th ed.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, ym.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
Rahoitustuki: Tohtori Farley on saanut ansiorahan veteraaniasioiden ministeriöltä, ja hän saa lisätukea tautien torjunta- ja ehkäisykeskuksilta Georgia Emerging Infections Program -ohjelman kautta.