PRIMÆRTLIGE BEHANDLINGSMULIGHEDER
Modifikation af arbejdsopgaver på arbejdspladsen
Sammenhængen mellem karpaltunnelsyndrom og arbejde er fortsat kontroversiel. Hyppig kraftig brug af hænderne forværrer ofte symptomerne på karpaltunnelsyndrom. Det er mindre klart, om arbejdsmetoder forårsager karpaltunnelsyndrom, og det samme gælder den mekanisme, hvormed hviletrykket stiger i karpaltunnelen. Den hyppigst anvendte hypotese er, at brugen af hænderne fremkalder en flexor tenosynovitis.13 Kerr et al. biopsiede imidlertid synoviet i over 600 tilfælde ved karpaltunneldekompression og fandt akut eller kronisk synovitis i kun 4 % af tilfældene.14
Cobb et al. påviste, at lumbrical muskelekskursion ind i karpaltunnelen kan øge trykket og muligvis fremkalde symptomer.15 Opgaveændring, der reducerer metacarpophalangeal ledbøjningsområde, vil reducere lumbrical incursion og kan kontrollere symptomerne. Tunge manuelle arbejdere med store lumbricaler kan have øget risiko for karpaltunnelsyndrom, hvis de er tvunget til at gribe fast i længere tid.
Mange kvinder udvikler karpaltunnelsyndrom i deres fjerde eller femte årti, og deres arbejdsopgaver kan foreslås som årsag. Gennemlæsning af deres journaler hos den praktiserende læge afslører ofte tidligere episoder af karpaltunnelsyndrom i 20’erne, da de var gravide, hvilket indikerer en konstitutionel sårbarhed, og arbejde under disse omstændigheder kan med rimelighed betragtes som en forværrer af karpaltunnelsyndromet snarere end som årsagen.
Fysioterapeuter og ergoterapeuter kan tilbyde arbejdstagere og deres arbejdsgivere rådgivning om ændring af arbejdsopgaverne, hvilket ofte vil kontrollere milde eller moderate symptomer på karpaltunnelsyndrom. Arbejdspladsens ergonomi kan vurderes for at undgå langvarig brug af hånden ved ekstreme ledbredder. Håndledets stilling under arbejdet er afgørende for at kontrollere symptomerne på karpaltunnelsyndrom. Trykket i karpaltunnelen er lavest i neutral håndledsstilling (normalt interval 0-7 mm Hg16 ), men stiger hurtigt, hvis håndleddet bevæges i flexion eller ekstension. Ved at justere arbejdshøjden eller værktøjet kan man optimere håndledsstillingen og undgå ekstreme spændvidder. Diameteren på værktøjshåndtag kan også justeres for at minimere grebskræfterne. Opgaverne kan varieres eller roteres for at fordele de mest kraftfulde eller repetitive aktiviteter jævnt over hele skiftet. Pauser bør anvendes på samme måde. Ofte kan enkle og indlysende ændringer i arbejdspraksis være gavnlige til at kontrollere mildere symptomer på karpaltunnelsyndrom.
Nerve- og seneglidningsøvelser
Wilgis og Murphy har populariseret begrebet om nogle tilfælde af nervekompression, der skyldes en adhæsiv neuritis, med fastbinding af nerven med begrænset ekskursion af nerven gennem håndleddet og fingrenes fleksions- og ekstensionsområde.17 Den normale ekskursion af medianusnerven ved håndleddet er ca. 14 mm. Tethering af nerven reducerer perfusionen i nerven og kompromitterer funktionen. Mobiliseringsteknikker til mobilisering af den digitale bøjesene er særligt værdifulde i behandlingen af postoperative karpaltunnelpatienter.18 Teknikken har imidlertid også vist sig at være til gavn for patienter, der overvejes til operation. Rozmaryn et al. gennemgik mere end 200 hænder, der blev overvejet med henblik på dekompression af karpaltunnelen.19 I alt 71 % af de patienter, der ikke blev tilbudt glidende øvelser, gik videre til operation; kun 43 % af gruppen med glidende øvelser blev anset for at skulle opereres. Man bør være opmærksom på, at frekvensen og kraften af øvelserne ikke er så stor, at der fremkaldes en eksacerbation af symptomerne. Den gavnlige virkning af glidende øvelser kan være mobilisering af nerven direkte eller lettelse af venøs tilbagevenden eller spredning af ødemer. Tidlige tilfælde af karpaltunnelsyndrom kan have gavn af denne behandlingsmulighed.
Håndledsskinner
Trykket i karpaltunnelen er lavest i neutralt håndledsbøjnings- og ekstensionsområde, idet trykket stiger betydeligt, når håndleddet bevæges i fleksion eller ekstension.20 Skinner, der holder håndleddet i neutral position, er ofte nyttige til at kontrollere symptomer af let til moderat sværhedsgrad. De kan især være nyttige i tilfælde af tidligt karpaltunnelsyndrom, når patienten gentagne gange vækkes om natten af smertefuld paræstesi.21 Skinner er mindre effektive i tilfælde, hvor der er vedvarende paræstesi eller følelsesløshed. Skinner, der passer dårligt, vil sandsynligvis ikke blive brugt. Det er en falsk økonomi blot at tilbyde den billigste tilgængelige skinne. Det er nyttigt at have et udvalg af kommercielt tilgængelige præfabrikerede skinner og at tilbyde den bedst egnede i hvert enkelt tilfælde (fig. 1). Politikken kræver, at man beholder et større udvalg af skinner, men sikrer en bedre patientoverholdelse.22 Et mindretal af patienterne vil ikke finde en egnet kommercielt tilgængelig præfabrikeret skinne, og der kan så anvendes en skræddersyet skinne. Kommercielt tilgængelige skinner er normalt pakket med håndledsstangen bøjet til en forlænget position. De fleste modtagere af håndledsskinner har gavn af en moderat strakt håndledsstilling (som letter grebet). Det er imidlertid ikke den rette stilling for patienter med karpaltunnelsyndrom, og deres symptomer kan meget vel blive forværret af det forhøjede tryk i karpaltunnelen. Skinnen bør justeres til neutral dorsipalmar flexion før påsætning.