PRIMÄRVÅRDSHANDLINGSMÖJLIGHETER
Modifiering av arbetsuppgifter på arbetsplatsen
Sammanhanget mellan karpaltunnelsyndrom och arbete är fortfarande kontroversiellt. Frekvent kraftfull användning av händerna förvärrar ofta symtomen på karpaltunnelsyndrom. Det är mindre tydligt om arbetsmetoder orsakar karpaltunnelsyndrom, liksom mekanismen genom vilken vilotrycket stiger i karpaltunneln. Den mest använda hypotesen är att användningen av händerna framkallar en flexor tenosynovit.13 Kerr et al biopsierade dock synoviet i över 600 fall vid dekompression av karpaltunneln och fann akut eller kronisk synovit i endast 4 % av fallen.14
Cobb et al visade att lumbrical muskelexkursion in i karpaltunneln kan höja trycket och möjligen framkalla symtom.15 En ändring av arbetsuppgifterna som minskar metacarpophalangealledens flexionsområde kommer att minska lumbrical incursion och kan kontrollera symtomen. Tunga manuella arbetare med stora lumbricaler kan löpa ökad risk för karpaltunnelsyndrom om de tvingas ta ett fast grepp under lång tid.
Många kvinnor utvecklar karpaltunnelsyndrom under det fjärde eller femte decenniet och deras arbetsuppgifter på jobbet kan föreslås vara orsaken. En genomgång av deras journaler hos allmänläkare avslöjar ofta tidigare episoder av karpaltunnelsyndrom i 20-årsåldern när de var gravida, vilket tyder på en konstitutionell sårbarhet, och arbete under dessa omständigheter skulle rimligen betraktas som en förvärrare av karpaltunnelsyndromet snarare än som orsaken.
Fysioterapeuter och arbetsterapeuter kan ge arbetstagare och deras arbetsgivare råd om hur man kan modifiera sina arbetsuppgifter, vilket ofta kommer att kontrollera milda eller måttliga symtom på karpaltunnelsyndromet. Arbetsplatsens ergonomi kan bedömas för att undvika långvarig handanvändning vid extrema ledutslag. Handledens position under arbetet är avgörande för att kontrollera symtomen på karpaltunnelsyndrom. Trycket i karpaltunneln är lägst i neutralt handledsläge (normalt intervall 0-7 mm Hg16 ) men ökar snabbt om handleden rör sig i flexion eller extension. Genom att justera arbetshöjden eller verktygen kan man optimera handledsställningen och undvika extrema rörelser. Diametern på verktygshandtagen kan också justeras för att minimera greppkrafterna. Uppgifterna kan varieras eller roteras för att fördela de mest kraftfulla eller repetitiva aktiviteterna jämnt över hela arbetspasset. Vilopauser bör tillämpas på liknande sätt. Ofta kan enkla och uppenbara förändringar av arbetsrutinerna vara fördelaktiga för att kontrollera mildare symtom på karpaltunnelsyndrom.
Nerv- och seneglidningsövningar
Wilgis och Murphy har populariserat begreppet om vissa fall av nervkompression som härrör från en adhesiv neurit, med tättring av nerverna med begränsad exkursion av nerverna genom handledens och fingrarnas flexions- och extensionsområde.17 Medianusnervens normala exkursion vid handleden är cirka 14 mm. Nervens fastlåsning minskar perfusionen i nerven och försämrar funktionen. Mobiliseringstekniker för den digitala böjsenan är särskilt värdefulla vid behandling av postoperativa karpaltunnelpatienter.18 Tekniken har dock också visat sig vara till nytta för patienter som övervägs för operation. Rozmaryn et al granskade mer än 200 händer som övervägdes för dekompression av karpaltunneln.19 Sammanlagt 71 % av de patienter som inte erbjöds glidövningar gick vidare till operation; endast 43 % av gruppen med glidövningar ansågs behöva opereras. Man bör se till att frekvensen och kraften i övningarna inte är så stor att en exacerbation av symtomen provoceras fram. Den gynnsamma effekten av glidövningar kan vara mobilisering av nerverna direkt eller underlättande av venöst återflöde eller spridning av ödem. Tidiga fall av karpaltunnelsyndrom kan gynnas av detta behandlingsalternativ.
Handledsskena
Trycket i karpaltunneln är lägst i det neutrala flexions- och extensionsintervallet för handleden, och trycket ökar betydligt när handleden rör sig i flexion eller extension.20 Skenor som håller handleden i neutralt läge hjälper ofta till att kontrollera symtom av mild till måttlig svårighetsgrad. De kan vara särskilt användbara vid tidigt karpaltunnelsyndrom, när patienten upprepade gånger väcks på natten av smärtsam parestesi.21 Skenor är mindre effektiva i fall där det finns kontinuerlig parestesi eller domningar. Skenor som passar dåligt är osannolikt att använda. Det är en falsk ekonomi att helt enkelt erbjuda den billigaste tillgängliga skenan. Det är bra att ha ett utbud av kommersiellt tillgängliga prefabricerade skenor och att erbjuda den mest lämpliga i varje enskilt fall (fig. 1). Enligt policyn måste man ha ett större utbud av skenor, men det garanterar en bättre följsamhet från patientens sida.22 En minoritet av patienterna kommer inte att hitta en lämplig kommersiellt tillgänglig prefabricerad skena och då kan man använda en skräddarsydd skena. Kommersiellt tillgängliga skenor är vanligtvis förpackade med handledsstången böjd till ett utsträckt läge. De flesta mottagare av handledsskenor gynnas av ett måttligt utsträckt handledsläge (vilket underlättar greppet). Det är dock inte en lämplig ställning för patienter med karpaltunnelsyndrom, och deras symtom kan mycket väl förvärras av det förhöjda trycket i karpaltunneln. Skenan bör justeras till neutral dorsipalmar flexion innan den sätts på.