NAPLES, FLORIDA-Najnowsze terapie choroby Parkinsona są w rzeczywistości nowymi zastosowaniami starych metod leczenia, według Davida Charlesa, profesora i wiceprezesa neurologii w Centrum Medycznym Uniwersytetu Vanderbilta w Nashville. Podczas 42. dorocznego spotkania Południowego Klinicznego Towarzystwa Neurologicznego dr Charles dokonał przeglądu niektórych najnowszych osiągnięć w zakresie terapii choroby Parkinsona, w tym plastra z rotigotyną, pompy apomorfinowej, żelu jelitowego lewodopa-karbidopa, nowej formy lewodopy-karbidopa o przedłużonym uwalnianiu oraz głębokiej stymulacji mózgu (DBS) we wczesnym stadium choroby Parkinsona. Wspólnym tematem wśród tych nowszych osiągnięć jest terapia ciągła.
David Charles, MD
Plaster rotigotynowy Plaster rotigotynowy (nazwa handlowa, Neupro) zapewnia ciągłe, przezskórne podawanie agonisty dopaminy. Po raz pierwszy został zatwierdzony w Stanach Zjednoczonych w 2007 roku, ale wycofano go z rynku, ponieważ w plastrach czasami tworzyły się kryształy. Naprawienie tego problemu zajęło cztery lata, ale lek jest już z powrotem dostępny na rynku. Produkt został zatwierdzony przez FDA jako środek stosowany raz dziennie w leczeniu choroby Parkinsona i zespołu niespokojnych nóg. Plaster jest dostępny w dawkach 2-, 4-, 6- i 8-mg.
Rotigotyna okazała się skuteczna w trzech dużych randomizowanych, podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badaniach. „Naprawdę nie ma wątpliwości, że w porównaniu z placebo we wczesnym stadium choroby Parkinsona oferowała ona wyższą skuteczność” – powiedział dr Charles. W zaawansowanym stadium choroby plaster również charakteryzował się wyższą skutecznością w porównaniu z placebo. „To, co zrobił, to zmniejszył ilość czasu bezczynności, który pacjenci mieli w ciągu 24 godzin”. W zaawansowanym stadium choroby, dawka wynosiła od 4 do 16 mg; we wczesnym stadium choroby, dawka wynosiła od 2 do 8 mg.
Apomorfina Pompa
Apomorfina jest dostępna w postaci zastrzyku podskórnego w Stanach Zjednoczonych jako terapia ratunkowa dla pacjentów z nieoczekiwanymi okresami wyłączenia. „Gdzie to może być pomocne,” Dr Charles powiedział, „jest, jeśli masz kogoś, kto zaczyna mieć wahania motoryczne i nieoczekiwane okresy off, które utrzymują je od angażowania się w działania.” Autoinjector apomorfiny umożliwia szybkie wchłanianie leku i szybko przywraca na czas.
Apomorfina, która nie jest spokrewniona z morfiną, jest agonistą dopaminy, który często powoduje nudności i wymioty. „To nie jest najłatwiejszy lek na świecie do użycia”, powiedział dr Charles. W Europie apomorfina jest dostępna w postaci pompy, która nie została jeszcze zatwierdzona przez FDA w Stanach Zjednoczonych. Pompa dostarcza ciągłą kroplę apomorfiny do przestrzeni podskórnej. „Zaletą, teoretycznie, jest to, że można uniknąć wzlotów i upadków, które pacjenci dostają z lewodopą,” Dr Charles powiedział.
Nie przeprowadzono żadnych randomizowanych badań pompy apomorfiny. Wiele otwartych badań produktu wykazało zmniejszenie o 50% do 82% ilości czasu wyłączenia w ciągu dnia. Trwa duże, wieloośrodkowe, równoległe badanie z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo. Jego głównym punktem końcowym jest zmniejszenie ilości czasu wolnego od pracy, którego doświadcza pacjent.
Żel dojelitowy lewodopa-karbidopa
Pomimo że połączenie lewodopy z karbidopą istnieje od wielu lat, niedawno opracowano preparat w postaci żelu. Żel utrzymuje lek w zawiesinie i może być podawany powoli i w sposób ciągły przez rurkę do jelita czczego. Według dr Charlesa, wadą tego rozwiązania jest wysoka cena – mniej więcej taka sama jak w przypadku operacji DBS – oraz wysoki wskaźnik zdarzeń niepożądanych. Jednak „to zdecydowanie działa” – powiedział dr Charles. Żel jest dostępny w Europie od 2004 r. i otrzymał zgodę FDA w styczniu 2015 r. na leczenie fluktuacji ruchowych u pacjentów z chorobą Parkinsona w zaawansowanym stadium. Jest on dostępny za pośrednictwem firmy Abbvie pod nazwą handlową Duopa.
Pivotalna próba wykazała, że terapia ta zmniejszyła ilość czasu wyłączenia o około cztery godziny, w porównaniu z placebo, a także zwiększyła czas bez dyskinez. „Więc, znowu, jest temat ciągłej terapii,” Dr Charles powiedział. „Jest coś takiego w pulsacyjnym charakterze lewodopy podawanej doustnie, co wydaje się nasilać występowanie fluktuacji ruchowych i dyskinez” – skomentował dr Charles.
Lewodopa-karbidopa o przedłużonym uwalnianiu
Inną terapią, którą FDA zatwierdziła w styczniu 2015 roku, jest nowa postać lewodopy-karbidopy o przedłużonym uwalnianiu (dostępna za pośrednictwem firmy Impax Pharmaceuticals pod nazwą handlową Rytary). Formuła ta, dr Charles powiedział, może rozwiązać niektóre z zmienności wchłaniania związane ze starszymi preparatami o przedłużonym uwalnianiu. Nowy preparat posiada lek w mikrosferach, które zostały zaprojektowane tak, aby rozpadały się w różnym tempie. „Kapsułka i część mikrosfer rozpada się niemal natychmiast, więc pacjenci otrzymują natychmiastowe działanie, jak po przyjęciu zwykłej dawki lewodopy” – wyjaśnia dr Charles. Pozostałe mikrosfery rozpuszczają się później. Jeśli połykanie stanowi problem dla pacjenta, kapsułki można rozdzielić, a ich zawartość posypać na jedzenie.
Ten preparat o przedłużonym uwalnianiu był badany we wczesnym i późnym stadium choroby Parkinsona. Pierwsze badania polegały na ustaleniu dawki i porównywały lek z placebo. Podano trzy dawki – 145 mg tid, 245 mg tid i 390 mg tid – i wszystkie trzy dawki znacząco zmieniły punktację w Ujednoliconej Skali Oceny Choroby Parkinsona (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS). Inne badanie przeprowadzone na pacjentach w zaawansowanym stadium choroby przyniosło podobne wnioski. Preparat o przedłużonym uwalnianiu zmniejszył czas wyłączenia i częstotliwość dawkowania lewodopy.