Nápoles, FLORIDA-Las más recientes terapias para la enfermedad de Parkinson son, en realidad, nuevas aplicaciones de antiguos tratamientos, según el Dr. David Charles, catedrático y vicepresidente de neurología del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville. En la 42ª Reunión Anual de la Sociedad Neurológica Clínica del Sur, el Dr. Charles revisó algunos de los desarrollos más recientes en el armamento terapéutico para la enfermedad de Parkinson, incluyendo el parche de rotigotina, la bomba de apomorfina, un gel intestinal de levodopa-carbidopa, una nueva forma de liberación temporizada de levodopa-carbidopa, y la estimulación cerebral profunda (DBS, por sus siglas en inglés) para la etapa temprana de la enfermedad de Parkinson. Un tema común entre estos nuevos desarrollos es la terapia continua.
David Charles, MD
Parche de rotigotina El parche de rotigotina (nombre comercial, Neupro) proporciona una administración transdérmica continua de un agonista de la dopamina. Se aprobó por primera vez en Estados Unidos en 2007, pero se retiró del mercado porque a veces se formaban cristales en los parches. Se tardó cuatro años en solucionar el problema, pero el fármaco vuelve a estar en el mercado. El producto está aprobado por la FDA como tratamiento de una sola vez al día para la enfermedad de Parkinson y el síndrome de las piernas inquietas. El parche está disponible en dosis de 2, 4, 6 y 8 mg.
La rotigotina demostró ser eficaz en tres grandes ensayos aleatorios, doblemente ciegos y controlados con placebo. «Realmente no hay duda de que ofreció una eficacia superior en comparación con el placebo en la enfermedad de Parkinson en etapa temprana», dijo el Dr. Charles. En la etapa avanzada de la enfermedad, el parche también tuvo una eficacia superior, en comparación con el placebo. «Lo que hizo fue reducir la cantidad de tiempo de inactividad que los pacientes tenían en un período de 24 horas». En la enfermedad en fase avanzada, la dosis era de 4 a 16 mg; en la enfermedad en fase inicial, la dosis era de 2 a 8 mg.
Bomba de apomorfina
La apomorfina está disponible como inyección subcutánea en los Estados Unidos como terapia de rescate para los pacientes con períodos de desconexión inesperados. «Donde puede ser útil», dijo el Dr. Charles, «es si tienes a alguien que está empezando a tener fluctuaciones motoras y periodos off inesperados que le impiden realizar actividades». El autoinyector de apomorfina permite una rápida captación del fármaco y restablece rápidamente el tiempo.
La apomorfina, que no está relacionada con la morfina, es un agonista de la dopamina que suele provocar náuseas y vómitos. «No es el fármaco más fácil de usar del mundo», dijo el doctor Charles. En Europa, la apomorfina está disponible en una bomba que aún no ha sido aprobada por la FDA en Estados Unidos. La bomba suministra un goteo continuo de apomorfina en el espacio subcutáneo. «La ventaja, en teoría, es que se evitan los altibajos que sufren los pacientes con la levodopa», dijo el Dr. Charles.
No se han realizado ensayos aleatorios de la bomba de apomorfina. Muchos ensayos abiertos del producto han mostrado reducciones de entre el 50% y el 82% en la cantidad de tiempo de inactividad al día. Se está realizando un gran ensayo multicéntrico, de grupos paralelos, doble ciego y controlado con placebo. Su criterio de valoración principal es la reducción de la cantidad de tiempo de inactividad que experimenta el paciente.
Gel intestinal de levodopa-carbidopa
Aunque la combinación de levodopa-carbidopa existe desde hace muchos años, recientemente se ha desarrollado una formulación en gel. El gel mantiene la medicación en suspensión y puede infundirse de forma lenta y continua a través de un tubo en el yeyuno. Según el Dr. Charles, las desventajas son el elevado precio -casi el mismo que el de la cirugía de ECP- y la elevada tasa de acontecimientos adversos. «Sin embargo, no cabe duda de que funciona», afirma el Dr. Charles. El gel ha estado disponible en Europa desde 2004 y recibió la aprobación de la FDA en enero de 2015 para el tratamiento de las fluctuaciones motoras en pacientes con la enfermedad de Parkinson en etapa avanzada. Está disponible a través de Abbvie bajo la marca Duopa.
El ensayo pivotal mostró que esta terapia redujo la cantidad de tiempo de desconexión en unas cuatro horas, en comparación con el placebo, y también aumentó el tiempo sin discinesias. «Así que, de nuevo, está el tema de la terapia continua», dijo el Dr. Charles. «Hay algo en la naturaleza pulsátil de la levodopa oral que parece exacerbar la aparición de fluctuaciones motoras y discinesias», comentó el Dr. Charles.
Levodopa-carbidopa de liberación prolongada
Otra terapia que la FDA aprobó en enero de 2015 es una nueva formulación de levodopa-carbidopa de liberación prolongada (disponible a través de Impax Pharmaceuticals bajo la marca Rytary). Esta formulación, dijo el Dr. Charles, puede resolver parte de la variabilidad de la absorción asociada a las antiguas formulaciones de liberación sostenida. El nuevo preparado contiene el medicamento en microesferas diseñadas para descomponerse a diferentes velocidades. «La cápsula y una parte de las microesferas se descomponen casi inmediatamente, por lo que los pacientes se sentirán como si hubieran tomado una dosis normal de levodopa», explicó el Dr. Charles. Las microesferas restantes se disuelven más tarde. Si la deglución es un problema para el paciente, las cápsulas pueden romperse y el contenido puede espolvorearse sobre la comida.
Esta formulación de liberación gradual ha sido estudiada en la fase inicial y final de la enfermedad de Parkinson. Los primeros estudios fueron de búsqueda de dosis y compararon el fármaco con un placebo. Se administraron tres dosis -145 mg tid, 245 mg tid y 390 mg tid- y las tres dosis cambiaron significativamente las puntuaciones de la Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) de los participantes. Otro estudio que observó a pacientes en etapa avanzada llegó a conclusiones similares. La formulación de liberación prolongada redujo los tiempos de desconexión y la frecuencia de las dosis de levodopa.