NAPLES, FLORIDA-De nieuwste therapieën voor de ziekte van Parkinson zijn in feite nieuwe toepassingen van oude behandelingen, volgens David Charles, MD, hoogleraar en vice-voorzitter van de afdeling Neurologie aan het Vanderbilt University Medical Center in Nashville. Op de 42e jaarlijkse bijeenkomst van de Southern Clinical Neurological Society besprak Dr. Charles enkele van de meer recente ontwikkelingen in het therapeutisch arsenaal voor de ziekte van Parkinson, waaronder de rotigotinepleister, de apomorfinepomp, een levodopa-carbidopa intestinale gel, een nieuwe vorm van levodopa-carbidopa met vertraagde afgifte, en diepe hersenstimulatie (DBS) voor de ziekte van Parkinson in een vroeg stadium. Een gemeenschappelijk thema bij deze nieuwere ontwikkelingen is continue therapie.
David Charles, MD
Rotigotinepleister De rotigotinepleister (merknaam, Neupro) zorgt voor continue transdermale toediening van een dopamine-agonist. Het werd voor het eerst goedgekeurd in de Verenigde Staten in 2007, maar werd teruggeroepen van de markt omdat er zich soms kristallen zouden vormen in de patches. Het duurde vier jaar om het probleem op te lossen, maar het middel is nu weer op de markt. Het product is door de FDA goedgekeurd als een eenmaal daagse behandeling voor de ziekte van Parkinson en het rustelozebenensyndroom. De patch is verkrijgbaar in 2-, 4-, 6-, en 8-mg doses.
Rotigotine bleek effectief te zijn in drie grote gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken. “Er bestaat echt geen twijfel over dat het een superieure werkzaamheid bood in vergelijking met placebo in een vroeg stadium van de ziekte van Parkinson,” zei Dr. Charles. In een gevorderd stadium van de ziekte had de patch ook een superieure werkzaamheid, vergeleken met placebo. “Wat het deed was de hoeveelheid vrije tijd die patiënten hadden in een periode van 24 uur verminderen.” Bij ziekte in een gevorderd stadium was de dosis 4 tot 16 mg; bij ziekte in een vroeg stadium was de dosis 2 tot 8 mg.
Apomorfine Pomp
Apomorfine is beschikbaar als een subcutane injectie in de Verenigde Staten als een reddingstherapie voor patiënten met onverwachte off-perioden. “Waar het nuttig kan zijn,” zei Dr. Charles, “is als je iemand hebt die motorische schommelingen begint te krijgen en onverwachte off periodes die hem ervan weerhouden activiteiten te ondernemen.” De auto-injector van apomorfine maakt snelle opname van het medicijn mogelijk en herstelt snel op tijd.
Apomorfine, dat niet verwant is aan morfine, is een dopamine-agonist die vaak misselijkheid en braken veroorzaakt. “Het is niet het gemakkelijkste medicijn in de wereld om te gebruiken,” zei Dr. Charles. In Europa is apomorfine beschikbaar in een pomp die nog niet is goedgekeurd door de FDA in de Verenigde Staten. De pomp levert een continue druppel apomorfine in de onderhuidse ruimte. “Het voordeel, theoretisch, is dat je de ups en de downs vermijdt die patiënten krijgen met levodopa,” zei Dr. Charles.
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken naar de apomorfinepomp uitgevoerd. Veel open-label trials van het product hebben 50% tot 82% reductie laten zien in de hoeveelheid off time per dag. Een groot, multicenter, parallel-groep, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek is aan de gang. Het primaire eindpunt is de vermindering van de vrije tijd die de patiënt ervaart.
Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel
De levodopa-carbidopa combinatie bestaat al vele jaren, maar recentelijk is een gelformule ontwikkeld. De gel houdt de medicatie in suspensie en kan langzaam en continu via een slangetje in het jejunum worden toegediend. Volgens Dr. Charles zijn de nadelen de hoge prijs – ongeveer evenveel als voor een DBS-operatie – en een hoog percentage ongewenste voorvallen. “Maar het werkt zeker,” zei Dr. Charles. De gel is sinds 2004 beschikbaar in Europa en kreeg in januari 2015 goedkeuring van de FDA voor de behandeling van motorische schommelingen bij patiënten met de ziekte van Parkinson in een vergevorderd stadium. Het is verkrijgbaar via Abbvie onder de merknaam Duopa.
De spilstudie toonde aan dat deze therapie de hoeveelheid off-time met ongeveer vier uur verminderde, vergeleken met placebo, en het verhoogde ook de tijd zonder dyskinesieën. “Dus, opnieuw, is er het thema van continue therapie,” zei Dr. Charles. “Er is iets met de pulserende aard van orale levodopa dat de weergave van motorische fluctuaties en dyskinesieën lijkt te verergeren,” merkte Dr. Charles op.
Timed-Release Levodopa-Carbidopa
Een andere therapie die de FDA in januari 2015 heeft goedgekeurd, is een nieuwe timed-release formulering van levodopa-carbidopa (verkrijgbaar via Impax Pharmaceuticals onder de merknaam Rytary). Deze formulering, zei Dr. Charles, kan een deel van de absorptievariabiliteit oplossen die geassocieerd wordt met oudere formuleringen met verlengde afgifte. Het nieuwe preparaat bevat de medicatie in microsferen die zo zijn ontworpen dat ze in verschillende snelheden worden afgebroken. “De capsule en een deel van de microsferen worden bijna onmiddellijk afgebroken, zodat de patiënten die onmiddellijke werking krijgen alsof ze een gewone dosis levodopa hebben ingenomen,” legde Dr. Charles uit. De resterende microsferen lossen later op. Als slikken een probleem is voor de patiënt, kunnen de capsules uit elkaar worden gehaald en de inhoud over voedsel worden verspreid.
Deze timed-release formulering is bestudeerd in vroege en late stadia van de ziekte van Parkinson. De eerste studies waren dosis-onderzoeken en vergeleken het geneesmiddel kop aan kop met placebo. Er werden drie doses gegeven: 145 mg tid, 245 mg tid en 390 mg tid, en alle drie de doses brachten een aanzienlijke verandering teweeg in de UPDRS-scores (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) van de deelnemers. Een ander onderzoek bij patiënten in een gevorderd stadium kwam tot vergelijkbare conclusies. De formulering met tijdgedoseerde afgifte verminderde de off-tijden en de doseringsfrequentie van levodopa.