Group B Streptococcal Disease in Nonpregant Adults

Emerging Infections Program Networkとアトランタ都市圏における成人の侵襲性B群連鎖球菌疾患発生率の比較、1998年。

重度の侵襲性GBS疾患が、それ以外は健康な成人にも発生するが、疾患の大半は重大な基礎疾患を有する者に発生する。 糖尿病は最も一般的な併存疾患で、通常、GBS疾患を持つ非妊娠成人の20～25％に存在する。 昨年アトランタ市では、侵襲性GBS感染症の若年成人（18-64歳）の40％が糖尿病を患っていた。 肝硬変、脳卒中の既往、乳癌、褥瘡、神経因性膀胱などの他の疾患は、多変量解析において侵襲性GBS疾患のリスク上昇と関連していた 。 介護施設居住者におけるGBS疾患の発症率は、地域住民の同年齢の人々と比較して4倍高いが、介護施設居住者の二次疾患の発生はまれであるようである。 GBS菌血症で入院した高齢者は、他の理由で入院した高齢者よりも寝たきりになる確率が有意に高い。

GBS疾患の増加率は、重大な病状を抱えて長生きする成人の人口増加に一部起因している可能性がある。 慢性疾患を持つ人の平均寿命や生存率が著しく低い発展途上国では、疫学がいくらか異なるかもしれないことは興味深いことである。 南アフリカのSowetoで侵襲性B群連鎖球菌に感染した非妊娠成人40人の最近のレビューでは、患者は先進国よりも若く（平均年齢45.6歳）、がんや神経疾患はなかったが、25％はGBS感染の発症に関連した最近の外傷を有していた。 Jacksonらは、患者が入院して中央値で4日（範囲、2-366日）後に培養がGBSに陽性になると指摘している。 院内GBS症は、病院内で新たにこの細菌を獲得することによって生じる場合もあるが、おそらくより可能性が高いのは、既存の皮膚や粘膜のコロニー形成によって生じる場合である。 後者の研究者は、院内感染者は非感染の入院対照者に比べて、GBS病発症前に中心静脈カテーテルを留置していた可能性が30倍高いことを明らかにした 。 多菌血症、特にブドウ球菌との重複感染は、GBS菌血症エピソードの>25%で検出される。

臨床症状

成人におけるGBS感染の臨床症状は、多数かつ非常に多様である。 B群連鎖球菌は皮膚や粘膜に定着し、他の病原体とともに感染部位から分離されることがあるため、その病原体としての役割はしばしば疑問視されてきた。 しかし、血液や髄液などの通常無菌部位から菌が分離される侵襲性GBS感染症の研究から、多くの臨床症状においてB群連鎖球菌が病因であることが直接証明された。 表2

成人の侵襲性B群溶血性レンサ球菌感染症に対する一般的な臨床診断の一覧。

皮膚・軟部組織感染症

B群溶血性レンサ球菌性心内膜炎。 侵襲性B群溶血性レンサ球菌症で死亡した長年の糖尿病と病的肥満のある63歳男性の剖検時の心臓の肉眼的病理像。 矢印は僧帽弁の上にある大きな植生を示す． その他の剖検所見として、化膿性髄膜炎、足背動脈の敗血症性塞栓症、脾臓の局所梗塞（示されていない）が認められた。 侵襲性B群溶血性レンサ球菌症で死亡した，長年の糖尿病と病的肥満の63歳男性の剖検時の心臓の肉眼的病理像。 矢印は僧帽弁の上にある大きな植生を示す． その他の剖検所見として、化膿性髄膜炎、足背動脈の敗血症性塞栓症、脾臓の局所梗塞（示されていない）が認められた。 SimonとSmithは、非妊娠成人50人のGBS菌血症を検討し、心エコー検査を受けた12人の患者のうち、7人に植生があったことを明らかにした（心エコー検査で調べた患者の58％、菌血症患者の全体では14％である）。 Harrison らは、侵襲性 GBS 病の初回発症から中央値で 10 週間後に再発した成人患者の 4 分の 1 以上に心内膜炎が見られたことを明らかにした。 死亡率は50％に近いことが、より古い報告で指摘されている。 しかし、最近、積極的な治療を行ったβ溶血性連鎖球菌性心内膜炎患者（48％が心臓手術を受けた）のうち、半数以上がGBS感染症だった症例で、死亡率が13％であったことが報告されている（25）。 B群連鎖球菌は、静脈カテーテル、動脈ライン、ポリテトラフルオロエチレン製グラフト、静脈ペースメーカーワイヤーの感染に関連している。 黄色ブドウ球菌の共感染は、血管内装置の存在に関連するGBS感染症患者でよくみられます

侵襲性GBS感染症の再発 B群溶血性レンサ球菌による侵襲性感染症の再発は、初回発症時に生存していた患者の4.3%にみられる。 その多くは、分離菌の分子的フットプリントから判断すると、再発性疾患であり、その場合、再発の間隔は短い（平均14週間、別系統の感染では43週間）。 再発の3分の1以上では、心内膜炎や骨髄炎など、初回のGBS感染時には存在しなかった（あるいは少なくとも認められなかった）深部感染症を呈していた。 GBS感染症のペニシリン治療はB群連鎖球菌の保菌を根絶するものではないので、再発は皮膚や胃腸、生殖器表面に定着したB群連鎖球菌の再感染に起因する可能性もある。 GBS菌血症のすべてのエピソードは、病巣の探索を促すべきであるが、再発した患者は、深部感染部位を徹底的に評価する必要があり、評価には通常、心エコー図を含める必要がある。

微生物学と診断

羊の血液寒天培地では、B群連鎖球菌は滑らかな白いコロニーを形成し、通常はA、C、G群連鎖球菌よりも狭く、明確でない溶血帯に囲まれたコロニーである。 細胞壁抗原の検出による血清学的型別により、確定診断が可能である。 B群連鎖球菌は、少なくとも10の莢膜多糖類血清型に分類され、米国ではIa、Ib/c、Ia/c、II、III、およびV型が最も一般的である。 B群連鎖球菌の血清型特異的莢膜多糖に対するIgG抗体が十分にあれば、新生児の全身感染から保護される。 新生児と成人の両方の疾患を引き起こす分離株の血清型分布は、過去10年間に変化している。 新生児疾患の初期および後期における血清型IIIの優勢は、新生児GBS疾患の初期における血清型Ia（35％-40％）、III型（30％）、V型（15％-20％）のバランスのとれた分布に取って代わられた。 現在、成人病でもIa型、III型、V型がほぼ同じ割合で最も多い血清型となっている（表3）。 米国とカナダでは、血清型の分布にわずかな地理的な差異が認められるが、日本ではより顕著な差異が報告されている。 血清型分布は継続的に進化しているようで、ワクチン開発には継続的なサーベイランスが不可欠である（下記の予防の項参照）。

治療

B群連鎖球菌は、ペニシリンG、アンピシリン、その他の半合成ペニシリンに感受性があるが、ペニシリンのMICはA群連鎖球菌より4倍から8倍高いことが多い（平均0.045 σg/mL 対 0.009 σg/mL) …。 クリンダマイシンとエリスロマイシンに対する耐性は増加傾向にあり、B群連鎖球菌の15％～20％に存在する可能性がある。 エリスロマイシンとクリンダマイシンの耐性は、米国の地域によって異なり、血清型V分離株で高い可能性があります。 バンコマイシン、クロラムフェニコール、第1・2世代セファロスポリン（セフォキシチンを除く）、第3世代セファロスポリンなどが効果的な代替薬となります。 アミノグリコシドは、単独で使用した場合、B群連鎖球菌に対する活性はほとんどありませんが、アンピシリンまたはペニシリンGと併用すると相乗的な活性が得られます。 ペニシリン耐性はB群連鎖球菌のごく一部で報告されており、臨床的な関連性は疑問だが、難治性の症例ではMIC/MBC試験を検討してもよい。

MICがやや高いため、重症のGBS感染症、特に髄膜炎の治療にはペニシリンGの高用量投与が推奨される。 成人の侵襲性B群連鎖球菌に対する最適な抗生物質治療期間は確立されていないが、最低2週間の治療を考慮する必要がある。 心内膜炎および骨髄炎に対してはより長い治療期間（少なくとも4週間）が必要であり、侵襲性GBS疾患の再発に対しては、特定された焦点に関係なく、検討されることがある。 心内膜炎のような劇症型疾患や深在性感染症には、経験的にゲンタマイシンの追加を考慮することができる。 肺炎球菌のペニシリン耐性化が急速に進み、新生児GBS症予防のためのペニシリン使用量が近年大幅に増加しているため、GBS分離株の抗生物質感受性パターンを注意深く観察する必要がある。 体液や壊死が認められる場合は、膿瘍のドレナージや壊死した組織のデブリードメントが不可欠である。 糖尿病、末梢神経障害、および血管疾患を有し、保存的治療に反応しない患者の足感染症の治療を成功させるためには、切断が必要な場合がある。 GBS 敗血症性関節炎の一部の症例では、開腹手術と人工関節インプラントの除去が必要になることがあります。 GBS心内膜炎では、弁の破壊や塞栓性合併症を起こすことがあり、早期の弁置換が必要である。 スキンケアに細心の注意を払うことで、特に高齢者、寝たきり、糖尿病の患者において、より重篤な侵襲性GBS疾患を予防できる可能性がある。 糖尿病患者には適切なフットケアについて教育し、足潰瘍は局所拡張や全身性疾患を防ぐために速やかに治療すべきである。 車椅子や寝たきりの患者には、慢性的な圧迫点を避け、褥瘡形成のリスクを低減するための対策を講じる必要があります。 足白癬を含む慢性皮膚疾患は積極的に治療すべきである。 血清型特異的な莢膜多糖類に基づく多価の多糖類-蛋白質結合型ワクチンは、新生児GBS疾患の予防のために開発中である。 侵襲性GBS疾患のリスクが高い成人のグループが特定されているが、非妊娠成人における限局性または侵襲性GBS疾患の予防における莢膜多糖体抗体の役割は、十分に評価されていない。 高齢者や重大な基礎疾患を有する者は、GBS感染のリスク上昇に寄与する他の欠陥（例えば、食細胞または補体の機能障害またはマクロファージのFcγ-受容体機能の低下）を有する可能性がある。

Wessels らは、侵襲性GBS疾患を有する非妊娠成人12人中7人の急性血清中に感染株に対するかなりのレベル（σ5 g/mL のIgG抗体）を認めた。 これらの成人の抗体レベルは驚くほど高く，オプソニン活性はほとんどの症例で正常であった． この結果は，これら7名の患者において十分なレベルのオプソニン抗体が存在しても侵襲性B群連鎖球菌に対する防御にはならないことを示唆しているが，入院時に測定した抗体レベルが入院前に存在した不顕性感染に反応してすでに上昇していた可能性もある．

多くの疑問が残っており、血清学的所見を拡大し、成人のGBS疾患になりやすい他の免疫異常を明らかにするために、さらなる研究が必要である。 ワクチン開発の当面の優先順位は、新生児疾患の予防に焦点を当てるのが適切である。 多価結合ワクチンに含めるために評価されている新生児疾患に関連するカプセル血清型（Ia、III、Vを含む）は、成人疾患に関連する血清型の大きな割合を占めている。 ワクチン誘発抗体は非妊娠成人では保護的である可能性があるため、リスクのある成人におけるGBS結合型ワクチンの免疫原性の今後の評価は重要である。 皮膚・軟部組織感染症、菌源が特定されない菌血症、肺炎、尿毒症、骨関節疾患などが最も一般的な臨床症状である。 心内膜炎や髄膜炎はあまり一般的ではありませんが、非常に重篤な疾患症状です。 最もリスクの高い成人のグループは、慎重に定義されています。 米国では人口の高齢化が進み、慢性疾患の治療が進んでいるため、侵襲性B群連鎖球菌に感染する危険性のある患者数が増加している。 成人におけるGBS疾患の増加率は、現代医学の技術的進歩の予期せぬ結果である可能性がある。 GBSの罹患率が上昇し続けるのであれば、成人に対する予防の取り組みがより優先されることになるでしょう。

謝辞

ジョージア新興感染症プログラムスタッフ，メトロポリタンアトランタのすべての病院と検査室，アトランタのB群連鎖球菌分離株の血清型判定を行ったJohn ElliottとRichard Facklam（CDC国立感染症センター細菌・真菌症部門）に感謝する． Wendy Baughman（データ解析に協力）、Lane Pucko（原稿作成に協力）、David Stephens、Jay Wenger、Anne Schuchat（指導、協力、インスピレーションに協力）。

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