OPZIONI DI TRATTAMENTO DELLE CURE PRIMARIE
Modifica dei compiti sul posto di lavoro
L’associazione tra sindrome del tunnel carpale e lavoro rimane controversa. L’uso frequente e forzato delle mani spesso esacerba i sintomi della sindrome del tunnel carpale. L’ipotesi che le pratiche di lavoro causino la sindrome del tunnel carpale è meno chiara, così come il meccanismo con cui la pressione a riposo aumenta nel tunnel carpale. L’ipotesi più frequentemente utilizzata è che l’uso delle mani provochi una tenosinovite dei flessori.13 Tuttavia, Kerr et al hanno fatto una biopsia della sinovia in oltre 600 casi di decompressione del tunnel carpale e hanno trovato una sinovite acuta o cronica solo nel 4% dei casi.14
Cobb et al hanno dimostrato che l’escursione dei muscoli lombari nel tunnel carpale può aumentare la pressione e forse provocare i sintomi.15 La modifica delle mansioni che riduce il range di flessione dell’articolazione metacarpo-falangea riduce l’incursione lombare e può controllare i sintomi. I lavoratori manuali pesanti con grandi lombrichi possono essere a maggior rischio di sindrome del tunnel carpale se obbligati ad afferrare saldamente per lunghi periodi di tempo.
Molte donne sviluppano la sindrome del tunnel carpale nella loro quarta o quinta decade e le loro mansioni sul lavoro possono essere suggerite come causa. Lo spoglio delle loro cartelle cliniche rivela comunemente precedenti episodi di sindrome del tunnel carpale nei loro vent’anni quando erano incinte, indicando una vulnerabilità costituzionale, e il lavoro in queste circostanze sarebbe più ragionevolmente considerato un esacerbatore della sindrome del tunnel carpale, piuttosto che la causa.
Fisioterapisti e terapisti occupazionali possono offrire ai lavoratori e ai loro datori di lavoro consigli sulla modifica del compito, che spesso controllerà i sintomi lievi o moderati della sindrome del tunnel carpale. L’ergonomia del posto di lavoro può essere valutata per evitare l’uso prolungato della mano agli estremi della gamma articolare. La posizione del polso durante il lavoro è cruciale nel controllo dei sintomi della sindrome del tunnel carpale. La pressione nel tunnel carpale è più bassa in posizione neutra del polso (range normale 0-7 mm Hg16) ma aumenta rapidamente se il polso viene spostato in flessione o estensione. La regolazione dell’altezza del lavoro o degli attrezzi può ottimizzare la posizione del polso ed evitare gli estremi dell’escursione. Anche il diametro delle maniglie degli attrezzi può essere regolato per minimizzare le forze di presa. I compiti possono essere variati o ruotati per distribuire le attività più forti o ripetitive in modo uniforme durante il turno. Le pause di riposo dovrebbero essere applicate in modo simile. Spesso semplici e ovvie alterazioni della pratica lavorativa possono essere utili per controllare i sintomi più lievi della sindrome del tunnel carpale.
Esercizi di scorrimento del nervo e del tendine
Wilgis e Murphy hanno reso popolare il concetto di alcuni casi di compressione del nervo derivanti da una neurite adesiva, con legatura del nervo con limitata escursione del nervo attraverso l’estensione della flessione del polso e delle dita.17 La normale escursione del nervo mediano al polso è di circa 14 mm. Il legame del nervo riduce la perfusione all’interno del nervo e compromette la funzione. Le tecniche di mobilizzazione del tendine flessore digitale sono particolarmente preziose nella gestione dei pazienti con tunnel carpale post-operatorio.18 Tuttavia, la tecnica ha dimostrato di essere vantaggiosa anche nei pazienti in fase di valutazione per un intervento chirurgico. Rozmaryn et al. hanno esaminato più di 200 mani in considerazione per la decompressione del tunnel carpale.19 Complessivamente, il 71% dei pazienti a cui non sono stati offerti esercizi di scivolamento sono andati incontro a un intervento chirurgico; solo il 43% del gruppo degli esercizi di scivolamento ha ritenuto di dover essere operato. Bisogna fare attenzione che la frequenza e la forza degli esercizi non siano tali da provocare un’esacerbazione dei sintomi. L’effetto benefico degli esercizi di scivolamento può essere la mobilizzazione del nervo direttamente o la facilitazione del ritorno venoso o la dispersione dell’edema. I casi precoci di sindrome del tunnel carpale possono trarre beneficio dall’uso di questa opzione di trattamento.
Tutore per il polso
La pressione nel tunnel carpale è più bassa nel range neutro di estensione della flessione del polso, con un aumento significativo della pressione quando il polso viene spostato in flessione o estensione.20 I tutori che tengono il polso in posizione neutra sono spesso utili nel controllo dei sintomi di gravità lieve o moderata. Possono essere particolarmente utili nei casi di sindrome del tunnel carpale in fase iniziale, quando il paziente viene ripetutamente svegliato di notte da una parestesia dolorosa.21 Le stecche sono meno efficaci nei casi in cui c’è una parestesia o un intorpidimento continui. È improbabile che le stecche che si adattano male vengano utilizzate. È una falsa economia offrire semplicemente la stecca più economica disponibile. È utile avere una gamma di stecche prefabbricate disponibili in commercio e fornire la più adatta in ogni caso (fig. 1). Questa politica richiede il mantenimento di una gamma più ampia di stecche, ma garantisce una migliore compliance del paziente.22 Una minoranza di pazienti non troverà una stecca prefabbricata disponibile in commercio e potrà quindi essere applicata una stecca su misura. Le stecche disponibili in commercio sono solitamente confezionate con la barra del polso piegata in posizione estesa. La maggior parte dei portatori di steccobende per il polso trae beneficio da una posizione moderatamente estesa del polso (che facilita la presa). Tuttavia, non è la posizione appropriata per i pazienti con la sindrome del tunnel carpale, e i loro sintomi possono essere esacerbati dalla pressione elevata nel tunnel carpale. La stecca deve essere regolata sulla flessione dorsipalmare neutra prima dell’applicazione.