NAPLES, FLORIDE-Les nouvelles thérapies pour la maladie de Parkinson sont en fait de nouvelles applications d’anciens traitements, selon David Charles, MD, professeur et vice-président de neurologie au Vanderbilt University Medical Center de Nashville. Lors de la 42e réunion annuelle de la Southern Clinical Neurological Society, le Dr Charles a passé en revue certains des développements les plus récents de l’arsenal thérapeutique de la maladie de Parkinson, notamment le patch de rotigotine, la pompe à apomorphine, un gel intestinal de lévodopa-carbidopa, une nouvelle forme de lévodopa-carbidopa à libération retardée et la stimulation cérébrale profonde (SCP) pour les stades précoces de la maladie de Parkinson. Un thème commun à ces nouveaux développements est la thérapie continue.
David Charles, MD
Patch de rotigotine Le patch de rotigotine (nom de marque, Neupro) permet une administration transdermique continue d’un agoniste de la dopamine. Il a été approuvé pour la première fois aux États-Unis en 2007, mais a été rappelé du marché parce que des cristaux se formaient parfois dans les patchs. Il a fallu quatre ans pour résoudre le problème, mais le médicament est maintenant de retour sur le marché. Le produit est approuvé par la FDA comme traitement à prise unique quotidienne de la maladie de Parkinson et du syndrome des jambes sans repos. Le patch est disponible en doses de 2, 4, 6 et 8 mg.
La rotigotine s’est avérée efficace dans trois grands essais randomisés, en double aveugle, contrôlés par placebo. « Il n’y a vraiment aucun doute sur l’efficacité supérieure du patch par rapport au placebo dans les premiers stades de la maladie de Parkinson », a déclaré le Dr Charles. Dans les stades avancés de la maladie, le patch a également été plus efficace que le placebo. « Il a permis de réduire le nombre de périodes de repos des patients sur une période de 24 heures ». Dans la maladie à un stade avancé, la dose était de 4 à 16 mg ; dans la maladie à un stade précoce, la dose était de 2 à 8 mg.
Pompe à opomorphine
L’opomorphine est disponible sous forme d’injection sous-cutanée aux États-Unis comme traitement de secours pour les patients ayant des périodes d’arrêt inattendues. « Là où cela peut être utile », a déclaré le Dr Charles, « c’est si vous avez quelqu’un qui commence à avoir des fluctuations motrices et des périodes de repos inattendues qui l’empêchent de s’engager dans des activités. » L’autoinjecteur d’apomorphine permet une absorption rapide du médicament et rétablit rapidement les périodes d’arrêt.
L’apomorphine, qui n’a aucun lien avec la morphine, est un agoniste de la dopamine qui provoque souvent des nausées et des vomissements. « Ce n’est pas le médicament le plus facile à utiliser au monde », a déclaré le Dr Charles. En Europe, l’apomorphine est disponible dans une pompe qui n’est pas encore approuvée par la FDA aux États-Unis. Cette pompe délivre un filet continu d’apomorphine dans l’espace sous-cutané. « L’avantage, en théorie, est que vous évitez les hauts et les bas que les patients ont avec la lévodopa », a déclaré le Dr Charles.
Aucun essai randomisé de la pompe à apomorphine n’a été réalisé. De nombreux essais ouverts du produit ont montré des réductions de 50 % à 82 % de la quantité de temps d’arrêt par jour. Un vaste essai multicentrique, à groupes parallèles, en double aveugle et contrôlé par placebo est en cours. Son principal critère d’évaluation est la réduction du temps de repos du patient.
Gel intestinal lévodopa-carbidopa
Bien que l’association lévodopa-carbidopa existe depuis de nombreuses années, une formulation en gel a été développée récemment. Le gel maintient le médicament en suspension et peut être perfusé lentement et en continu par un tube dans le jéjunum. Selon le Dr Charles, les inconvénients sont le prix élevé – à peu près le même que la chirurgie DBS – et un taux élevé d’effets indésirables. « Mais il est certain que cela fonctionne », a déclaré le Dr Charles. Le gel est disponible en Europe depuis 2004 et a été approuvé par la FDA en janvier 2015 pour le traitement des fluctuations motrices chez les patients atteints de la maladie de Parkinson à un stade avancé. Il est disponible auprès d’Abbvie sous le nom de marque Duopa.
L’essai pivot a montré que ce traitement réduisait la quantité de temps d’arrêt d’environ quatre heures, par rapport au placebo, et qu’il augmentait également le temps sans dyskinésie. « Donc, encore une fois, il y a le thème de la thérapie continue », a déclaré le Dr Charles. « Il y a quelque chose dans la nature pulsatile de la lévodopa orale qui semble exacerber l’affichage des fluctuations motrices et des dyskinésies », a commenté le Dr Charles.
Lévodopa-carbidopa à libération prolongée
Un autre traitement que la FDA a approuvé en janvier 2015 est une nouvelle formulation à libération prolongée de lévodopa-carbidopa (disponible chez Impax Pharmaceuticals sous le nom de marque Rytary). Cette formulation, selon le Dr Charles, pourrait résoudre une partie de la variabilité de l’absorption associée aux anciennes formulations à libération prolongée. La nouvelle préparation contient le médicament dans des microsphères qui sont conçues pour se décomposer à des vitesses différentes. « La capsule et une partie des microsphères se décomposent presque immédiatement, de sorte que les patients obtiennent une sensation immédiate, comme s’ils avaient pris une dose régulière de lévodopa », a expliqué le Dr Charles. Les microsphères restantes se dissolvent plus tard. Si avaler est un problème pour le patient, les capsules peuvent être brisées et leur contenu saupoudré sur la nourriture.
Cette formulation à libération retardée a été étudiée dans les stades précoces et avancés de la maladie de Parkinson. Les premières études étaient de type dose-finding et comparaient le médicament tête à tête avec un placebo. Trois doses ont été administrées – 145 mg tid, 245 mg tid et 390 mg tid – et les trois doses ont modifié de façon significative les scores des participants à l’échelle d’évaluation unifiée de la maladie de Parkinson (UPDRS). Une autre étude portant sur des patients à un stade avancé a abouti à des conclusions similaires. La formulation à libération prolongée a réduit les temps d’arrêt et la fréquence des doses de lévodopa.