Los datos epidemiológicos muestran que la diabetes tipo 2 tiene una tendencia epidémica en todo el mundo. El aumento de la ingesta de alimentos, la mayor disponibilidad de cereales refinados y la reducción de la actividad física han tenido, de hecho, efectos negativos en la mayoría de las zonas. Se espera que el número de personas que padecen diabetes se duplique en el periodo 2000-2030. El aumento más importante se espera en los países en desarrollo, donde la prevalencia de la obesidad ha aumentado rápidamente. A diferencia de los países en desarrollo, en Europa y en EE.UU. la mayor incidencia de la diabetes está relacionada principalmente con el aumento de la esperanza de vida de la población en general y de los diabéticos en particular, y de forma secundaria con la mayor incidencia de la enfermedad. El estudio Casale Monferrato indica un aumento del 44% (2,6% frente al 3,8%) en el periodo 1988-2000. La prevalencia de la obesidad en los pacientes diabéticos (Índice de Masa Corporal, IMC> 30 kg / m2) aumentó del 23% al 34%. Mientras que en los sujetos de edad <65 años el aumento de la prevalencia de la diabetes de tipo 2 no fue significativo (1,1% frente a 1,7%), en el grupo de edad > 65 años, el aumento fue significativo (6,5% frente a 9,1%). En particular, se registró una duplicación de la prevalencia en la edad ≥80 años (3,5% vs. 7,2%). Los datos más recientes del Estudio de Turín muestran que en 2003 la prevalencia de la diabetes manifiesta era del 4,9%. Así pues, se produjo una duplicación de los casos en un periodo de 15 años (1988-2003); en el grupo de edad de 65-74 años, la prevalencia ascendió al 13% y en el de> 74 años al 14%. También se estima que el 1,5-2% de la población está afectada por una diabetes mal diagnosticada.
Las complicaciones crónicas de la diabetes pueden dividirse en vasculares y no vasculares. El riesgo de desarrollar complicaciones aumenta con la duración de la hiperglucemia, y suele hacerse patente en la segunda década de hiperglucemia. Las complicaciones vasculares se subdividen en microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macrovasculares (enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular). En particular, el empeoramiento de la función renal parece ser una característica peculiar de los pacientes que padecen diabetes. Se estima que el descenso anual de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) en los adultos diabéticos es de aproximadamente 2,1-2,7 ml/min.
Aspirina y diabetes La eficacia y la seguridad del ácido acetilsalicílico (AAS) como agente antitrombótico se ha evaluado en diferentes subconjuntos, tanto en personas aparentemente sanas con bajo riesgo de complicaciones vasculares (prevención primaria), como en pacientes de alto riesgo, como los que han sufrido un infarto de miocardio o un ictus isquémico agudo (prevención secundaria). Los pacientes diabéticos representan un grupo importante en el que debe considerarse cuidadosamente el tratamiento con AAS. La evidencia de que los pacientes diabéticos de tipo 2 que toman hipoglucemiantes tienen un riesgo cardiovascular similar al de los no diabéticos con un infarto de miocardio previo, podría hacer razonable el uso de un fármaco antiplaquetario como estrategia de prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, mientras que existe una evidencia consolidada sobre el uso de ASA para la prevención secundaria en pacientes diabéticos, no hay consenso sobre el uso en prevención primaria; el uso de ASA en estos pacientes queda a criterio del médico.
Mecanismo de acción de la aspirina. La aspirina es un agente antitrombótico eficaz que inhibe, la producción de tromboxano (Tx) A2 y otras prostaglandinas mediante el bloqueo de la enzima ciclooxigenasa (COX). Se han descrito dos isoformas de la COX, la COX-1, que se expresa ampliamente y que desempeña una función de citoprotección gástrica, y la COX-2 que se expresa ante estímulos externos y principalmente en las células inflamatorias e inmunitarias. El ASA en dosis bajas puede inhibir la COX-1, mientras que en dosis altas, el ASA puede inhibir tanto la enzima COX-1 como la COX-2.
La acción antiplaquetaria del ASA es a través de la inhibición específica de la COX en las plaquetas, mediante la acetilación de la serina-529 de la COX-1. Esta enzima posee tanto actividad ciclooxigenasa como peroxidasa . En las plaquetas, este efecto inhibidor tiene como consecuencia la reducción de la producción de prostaglandinas y de TxA2, que es un fuerte agonista plaquetario. Este efecto inhibidor es irreversible, de modo que la agregación plaquetaria mediada por el TxA2 sólo puede restablecerse mediante la síntesis de nuevas plaquetas. Así, tras la administración de AAS, la agregación plaquetaria se inhibe hasta 7 días.
En pacientes tratados con dosis bajas de aspirina, el nivel sérico de TxB₂ es un indicador in vivo más fiable de la inhibición de la COX-1 que el de TxA2, debido a su corta vida media y a los artefactos asociados a la activación plaquetaria ex vivo.
Tanto los niveles urinarios de 11-dehidro-TxB₂ como de 2,3-dinor-TxB₂, el metabolito más abundante de TxB₂, han demostrado ser sustitutos de la activación plaquetaria. Como el 11-dehidro-TxB₂ se excreta en mayores cantidades y tiene una vida media más larga, es el marcador de elección.
El tromboxano se une al receptor TP, que se encuentra habitualmente en las plaquetas, las células musculares lisas, el endotelio y los vasos. Ejercen la función de vasoconstricción en los vasos sanguíneos, la agregación plaquetaria e inducen las etapas iniciales de la coagulación. En particular, el Tx conlleva la reducción del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular.
Dosificación óptima de la aspirina. Los estudios aleatorios controlados con placebo han demostrado que la aspirina es eficaz como agente antitrombótico a una dosis que oscila entre 50 y 1500 mg/día; sin embargo, la eficacia clínica a largo plazo requiere una dosis diaria de 50 a 100 mg/día.
Patrono et al. evaluaron una relación entre la dosis de aspirina y los niveles de TxB2. Este estudio demostró que una dosis única de 100 mg de fármaco era capaz de reducir en un 98% la concentración de los niveles séricos de Tx durante la primera hora. Dosis únicas de 100-400 mg fueron capaces de reducir de 94-98% después de 24 y 48 horas, con una tasa de inhibición de hasta 90-92% a las 72 horas. El Tx sérico disminuyó a niveles normales tras un periodo compatible con la vida media de las plaquetas. Más del 90% de la inhibición plaquetaria pudo mantenerse a lo largo de un mes administrando 200 mg de aspirina cada 72 horas.
Aspirina, eicosanoides y función renal Como se informó anteriormente, el ASA es capaz de inhibir la producción de Tx mediante la inhibición de la COX; las COX están presentes en el riñón en la mácula densa, en la médula y en el intersticio. En la mácula densa, esta enzima parece favorecer la producción de renina (p. ej., restricción de sal, uso de inhibidores de la ECA, hipertensión renovascular).
Los modelos animales experimentales han demostrado que las COX están implicadas en la regulación del flujo sanguíneo renal. En particular, en un modelo animal murino, tras la administración de inhibidores de la COX como la aspirina y el celecoxib, se observó una mejora del flujo plasmático renal y de la TFGe, lo que sugiere un papel de la Tx en la progresión del daño renal.
Sin embargo, no se dispone de datos sobre la relación entre la aspirina y la función renal en humanos. En un trabajo reciente que incluyó una gran cohorte de 800 pacientes con fibrilación auricular no valvular, el uso de aspirina se asoció con una menor progresión del FGe <45 ml/min durante 2 años de seguimiento. En particular, los pacientes que no recibieron aspirina tuvieron una incidencia de TFG <45 ml/min del 15% frente al 5% de los tratados con aspirina 100 mg/día. Además, los niveles basales de excreción urinaria de TxB2, se correlacionaron inversamente con el uso de aspirina y con la disminución de la TFG en el seguimiento.