NAPLES, FLORIDA-De nyeste behandlinger for Parkinsons sygdom er faktisk nye anvendelser af gamle behandlinger, ifølge David Charles, MD, professor og næstformand for neurologi på Vanderbilt University Medical Center i Nashville. På det 42. årsmøde i Southern Clinical Neurological Society gennemgik Dr. Charles nogle af de seneste udviklinger i det terapeutiske arsenal for Parkinsons sygdom, herunder rotigotinplasteret, apomorfinpumpen, en levodopa-carbidopa-tarmgel, en ny form for levodopa-carbidopa med tidsafgivelse og dyb hjernestimulering (DBS) til Parkinsons sygdom i den tidlige fase. Et fælles tema blandt disse nyere udviklinger er kontinuerlig behandling.
David Charles, MD
Rotigotinplaster Rotigotinplasteret (varemærke, Neupro) giver en kontinuerlig transdermal tilførsel af en dopaminagonist. Det blev først godkendt i USA i 2007, men blev tilbagekaldt fra markedet, fordi der undertiden dannedes krystaller i plastrene. Det tog fire år at løse problemet, men lægemidlet er nu tilbage på markedet igen. Produktet er FDA-godkendt som en engangsbehandling dagligt til behandling af Parkinsons sygdom og restless legs syndrom. Plasteret fås i 2-, 4-, 6- og 8-mg-doser.
Rotigotin viste sig at være effektivt i tre store randomiserede, dobbeltblinde, placebokontrollerede forsøg. “Der er virkelig ingen tvivl om, at det gav en overlegen effekt sammenlignet med placebo i tidlige stadier af Parkinsons sygdom”, sagde Dr. Charles. I fremskredne stadier af sygdommen havde plasteret også en overlegen effekt sammenlignet med placebo. “Det, det gjorde, var at reducere den mængde af fritid, som patienterne havde i en 24-timers periode.” Ved sygdom i fremskredent stadie var dosis 4 til 16 mg; ved sygdom i tidligt stadie var dosis 2 til 8 mg.
Apomorfinpumpe
Apomorfin er tilgængeligt som en subkutan injektion i USA som en redningsbehandling til patienter med uventede off-perioder. “Det kan være nyttigt,” sagde Dr. Charles, “hvis man har en person, der begynder at få motoriske udsving og uventede off-perioder, som forhindrer vedkommende i at deltage i aktiviteter.” Autoinjektoren af apomorfin muliggør hurtig optagelse af lægemidlet og genopretter hurtigt på tid.
Apomorfin, som ikke er beslægtet med morfin, er en dopaminagonist, der ofte forårsager kvalme og opkastninger. “Det er ikke det nemmeste lægemiddel i verden at bruge”, sagde Dr. Charles. I Europa er apomorfin tilgængeligt i en pumpe, som endnu ikke er FDA-godkendt i USA. Pumpen afgiver en kontinuerlig dråbe apomorfin i det subkutane rum. “Fordelen er teoretisk set, at man undgår de op- og nedture, som patienterne får med levodopa,” sagde Dr. Charles.
Der er ikke foretaget nogen randomiserede forsøg med apomorfinpumpen. Mange åbne forsøg med produktet har vist en reduktion på 50 % til 82 % i mængden af off-tid pr. dag. Et stort, multicenter, parallelgruppe, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg er i gang. Det primære endepunkt er en reduktion af den tid, som patienten har fri.
Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel
Mens levodopa-carbidopa kombinationen har eksisteret i mange år, er der for nylig blevet udviklet en gelformulering. Gelen holder medicinen i suspension og kan infunderes langsomt og kontinuerligt gennem en slange i jejunum. Ifølge Dr. Charles er ulemperne den høje pris – ca. det samme som en DBS-kirurgi – og en høj bivirkningsrate. “Men det virker helt sikkert,” sagde Dr. Charles. Gelen har været tilgængelig i Europa siden 2004 og fik FDA-godkendelse i januar 2015 til behandling af motoriske svingninger hos patienter med Parkinsons sygdom i et fremskredent stadie. Den er tilgængelig gennem Abbvie under varemærket Duopa.
Den afgørende undersøgelse viste, at denne behandling reducerede mængden af off-tid med ca. fire timer sammenlignet med placebo, og den øgede også tiden uden dyskinesier. “Så igen er der et tema om kontinuerlig behandling,” sagde Dr. Charles. “Der er noget ved den pulserende karakter af oral levodopa, som synes at forværre udvisningen af motoriske fluktuationer og dyskinesier,” kommenterede Dr. Charles.
Levodopa-carbidopa med tidsbegrænset frigivelse
En anden behandling, som FDA godkendte i januar 2015, er en ny formulering med tidsbegrænset frigivelse af levodopa-carbidopa (tilgængelig gennem Impax Pharmaceuticals under varemærket Rytary). Denne formulering, sagde Dr. Charles, kan løse nogle af de absorptionsvariationer, der er forbundet med ældre formuleringer med langtidsfrigivelse. Det nye præparat indeholder medicinen i mikrokugler, der er konstrueret til at blive nedbrudt med forskellige hastigheder. “Kapslen og en del af mikrosfærerne nedbrydes næsten øjeblikkeligt, så patienterne får den øjeblikkelige virkning, som om de har taget en almindelig dosis levodopa”, forklarede Dr. Charles. De resterende mikrokugler opløses senere. Hvis det er et problem for patienten at synke, kan kapslerne brydes fra hinanden, og indholdet kan drysses ud over maden.
Denne tidsafgivelsesformulering er blevet undersøgt i tidlige og sene stadier af Parkinsons sygdom. De første undersøgelser var dosisbestemmende og sammenlignede lægemidlet hoved til hoved med placebo. Der blev givet tre doser-145 mg tid, 245 mg tid, 245 mg tid og 390 mg tid-og alle tre doser ændrede deltagernes UPDRS-scorer (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) signifikant. En anden undersøgelse, der undersøgte patienter i et fremskredent stadie, kom til lignende konklusioner. Formuleringen med tidsbegrænset frigivelse reducerede off-tider og levodopa-doseringsfrekvensen.