NAPLES, FLORIDA-De nyaste behandlingarna för Parkinsons sjukdom är i själva verket nya tillämpningar av gamla behandlingar, enligt David Charles, MD, professor och vice ordförande för neurologi vid Vanderbilt University Medical Center i Nashville. Vid det 42:a årsmötet för Southern Clinical Neurological Society gick Dr. Charles igenom några av de senaste utvecklingar som gjorts inom den terapeutiska arsenalen för Parkinsons sjukdom, bland annat rotigotinplåsteret, apomorfinpumpen, en levodopa-karbidopa-tarmgel, en ny form av levodopa-karbidopa med tidsinställd frisättning och djuphjärnstimulering (DBS) för Parkinsons sjukdom i ett tidigt skede. Ett gemensamt tema bland dessa nyare utvecklingar är kontinuerlig behandling.
David Charles, MD
Rotigotinplåster Rotigotinplåstret (märkesnamn, Neupro) ger kontinuerlig transdermal tillförsel av en dopaminagonist. Det godkändes först i USA 2007 men återkallades från marknaden eftersom det ibland bildades kristaller i plåstren. Det tog fyra år att åtgärda problemet, men läkemedlet är nu tillbaka på marknaden. Produkten är FDA-godkänd som en engångsbehandling dagligen för Parkinsons sjukdom och restless legs syndrome. Plåstret finns i doser på 2, 4, 6 och 8 mg.
Rotigotin visade sig vara effektivt i tre stora randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier. ”Det råder verkligen ingen tvekan om att det erbjöd överlägsen effekt jämfört med placebo i tidiga stadier av Parkinsons sjukdom”, sade dr Charles. I avancerade stadier av sjukdomen hade plåstret också överlägsen effekt jämfört med placebo. ”Vad det gjorde var att minska den mängd ledig tid som patienterna hade under en 24-timmarsperiod.” Vid sjukdom i avancerad fas var dosen 4 till 16 mg; vid sjukdom i tidig fas var dosen 2 till 8 mg.
Apomorfinpump
Apomorfin finns som subkutan injektion i USA som en räddningsbehandling för patienter med oväntade avbrottsperioder. ”Där det kan vara till hjälp”, sade dr Charles, ”är om man har någon som börjar få motoriska fluktuationer och oväntade avbrottsperioder som hindrar dem från att delta i aktiviteter”. Autoinjektorn av apomorfin möjliggör ett snabbt upptag av läkemedlet och återställer snabbt i tid.
Apomorfin, som inte är besläktat med morfin, är en dopaminagonist som ofta orsakar illamående och kräkningar. ”Det är inte det lättaste läkemedlet i världen att använda”, sade dr Charles. I Europa finns apomorfin tillgängligt i en pump som ännu inte är FDA-godkänd i USA. Pumpen levererar en kontinuerlig droppe apomorfin i det subkutana utrymmet. ”Fördelen, teoretiskt sett, är att man undviker de upp- och nedgångar som patienterna får med levodopa”, sade Dr Charles.
Ingen randomiserad prövning av apomorfinpumpen har genomförts. Många öppna försök med produkten har visat 50 % till 82 % minskning av mängden avstängningstid per dag. En stor, multicenter, parallellgrupp, dubbelblind, placebokontrollerad studie pågår. Den primära slutpunkten är en minskning av den tid som patienten är ledig.
Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel
Medan kombinationen levodopa-carbidopa har funnits i många år har en gelformulering utvecklats nyligen. Gelen håller läkemedlet i suspension och kan infunderas långsamt och kontinuerligt genom en slang i jejunum. Enligt dr Charles är nackdelarna det höga priset – ungefär lika högt som DBS-kirurgi – och en hög biverkningsfrekvens. ”Men det fungerar definitivt”, säger dr Charles. Gelen har funnits tillgänglig i Europa sedan 2004 och fick FDA-godkännande i januari 2015 för behandling av motoriska fluktuationer hos patienter med Parkinsons sjukdom i avancerad fas. Den finns tillgänglig genom Abbvie under varumärket Duopa.
Den pivotala studien visade att denna behandling minskade mängden avstängningstid med cirka fyra timmar, jämfört med placebo, och den ökade också tiden utan dyskinesier. ”Så återigen finns det ett tema med kontinuerlig behandling”, sade dr Charles. ”Det är något med den pulserande karaktären hos oral levodopa som verkar förvärra uppvisandet av motoriska fluktuationer och dyskinesier”, kommenterade Dr Charles.
Levodopa-Carbidopa med tidsinställd frisättning
En annan behandling som FDA godkände i januari 2015 är en ny tidsinställd formulering av levodopa-carbidopa (tillgänglig genom Impax Pharmaceuticals under varumärket Rytary). Denna formulering, sade Dr Charles, kan lösa en del av den absorptionsvariabilitet som är förknippad med äldre formuleringar med långvarig frisättning. Det nya preparatet innehåller läkemedlet i mikrosfärer som är konstruerade för att brytas ner i olika takt. ”Kapseln och en del av mikrosfärerna bryts ned nästan omedelbart, så att patienterna får en omedelbar effekt som om de hade tagit en vanlig dos levodopa”, förklarade dr Charles. De återstående mikrosfärerna löses upp senare. Om patienten har problem med att svälja kan kapslarna brytas sönder och innehållet strös på maten.
Denna formulering med tidsinställd frisättning har studerats på Parkinsons sjukdom i tidigt och sent skede. De första studierna var dosbestämningsstudier och jämförde läkemedlet huvud mot huvud med placebo. Tre doser gavs-145 mg tid, 245 mg tid, och 390 mg tid- och alla tre doser förändrade deltagarnas UPDRS-poäng (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) signifikant. En annan studie som tittade på patienter i ett avancerat skede kom till liknande slutsatser. Formuleringen med tidsinställd frisättning minskade off-tiderna och doseringsfrekvensen av levodopa.