OPȚIUNI DE TRATAMENT ÎN ASISTENȚA PRIMARĂ
Modificarea sarcinilor la locul de muncă
Asociația dintre sindromul de tunel carpian și muncă rămâne controversată. Utilizarea frecventă cu forță a mâinilor exacerbează adesea simptomele sindromului de tunel carpian. Cazul în care practicile de lucru cauzează sindromul de tunel carpian este mai puțin clar, la fel ca și mecanismul prin care presiunea în repaus crește în tunelul carpian. Ipoteza cea mai frecvent utilizată este că utilizarea mâinilor provoacă o tenosinovită flexorie.13 Cu toate acestea, Kerr și colab. au biopsiat sinoviala în peste 600 de cazuri la decompresia tunelului carpian și au găsit sinovită acută sau cronică doar în 4% din cazuri.14
Cobb și colab. au demonstrat că excursia mușchilor lumbricali în tunelul carpian poate crește presiunea și poate provoca simptome.15 Modificarea sarcinilor care reduce amplitudinea de flexie a articulației metacarpofalangiene va reduce incursiunea lumbricală și poate controla simptomele. Lucrătorii manuali grei cu lumbricale mari pot avea un risc crescut de sindrom de tunel carpian dacă sunt obligați să apuce ferm pentru perioade prelungite de timp.
Multe femei dezvoltă sindromul de tunel carpian în deceniile patru sau cinci, iar sarcinile lor la locul de muncă pot fi sugerate ca fiind cauza. Examinarea fișelor lor de medicină generală relevă în mod obișnuit episoade anterioare de sindrom de tunel carpian la vârsta de 20 de ani, când erau însărcinate, indicând o vulnerabilitate constituțională, iar munca în aceste circumstanțe ar fi mai degrabă considerată în mod rezonabil un exacerbator al sindromului de tunel carpian, decât cauza.
Fizioterapeuții și ergoterapeuții pot oferi lucrătorilor și angajatorilor acestora sfaturi privind modificarea sarcinilor, care vor controla adesea simptomele ușoare sau moderate ale sindromului de tunel carpian. Ergonomia locului de muncă poate fi evaluată pentru a evita utilizarea prelungită a mâinii la extremele amplitudinii articulare. Poziția încheieturii mâinii în timpul lucrului este crucială în controlul simptomelor sindromului de tunel carpian. Presiunea în tunelul carpian este cea mai scăzută în poziția neutră a încheieturii mâinii (interval normal 0-7 mm Hg16), dar crește rapid dacă încheietura mâinii este mutată în flexie sau extensie. Reglarea înălțimii de lucru sau a instrumentelor de lucru poate optimiza poziția încheieturii mâinii și poate evita variațiile extreme. Diametrul mânerelor instrumentelor poate fi, de asemenea, ajustat pentru a minimiza forțele de prindere. Sarcinile pot fi variate sau rotite pentru a repartiza activitățile cele mai puternice sau repetitive în mod egal pe durata schimbului. Pauzele de odihnă ar trebui să fie aplicate într-un mod similar. Adesea, modificări simple și evidente ale practicii de lucru pot fi benefice în controlul simptomelor mai ușoare ale sindromului de tunel carpian.
Exerciții de alunecare a nervului și a tendonului
Wilgis și Murphy au popularizat conceptul unor cazuri de compresie nervoasă care decurg dintr-o nevrită adezivă, cu legarea nervului cu o excursie limitată a nervului prin intervalul de flexie-extensie a încheieturii mâinii și a degetelor.17 Excursia normală a nervului median la încheietura mâinii este de aproximativ 14 mm. Legarea nervului reduce perfuzia în interiorul nervului și compromite funcția. Tehnicile de mobilizare a tendonului flexorului digital sunt deosebit de valoroase în gestionarea pacienților cu tunel carpian postoperator.18 Cu toate acestea, tehnica s-a dovedit a fi benefică și în cazul pacienților care sunt luați în considerare pentru o intervenție chirurgicală. Rozmaryn et al. au analizat peste 200 de mâini care au fost luate în considerare pentru decompresia tunelului carpian.19 În total, 71% dintre pacienții cărora nu li s-au oferit exerciții de alunecare au fost supuși unei intervenții chirurgicale; doar 43% din grupul de exerciții de alunecare au fost considerați ca necesitând o intervenție chirurgicală. Trebuie avut grijă ca frecvența și forța exercițiilor să nu fie atât de mari încât să provoace o exacerbare a simptomelor. Efectul benefic al exercițiilor de alunecare poate fi mobilizarea directă a nervului sau facilitarea întoarcerii venoase sau a dispersiei edemului. Cazurile precoce ale sindromului de tunel carpian pot beneficia de utilizarea acestei opțiuni de tratament.
Atele pentru încheietura mâinii
Presiunea în tunelul carpian este cea mai scăzută în intervalul neutru de flexie-extensie a încheieturii mâinii, presiunea crescând semnificativ pe măsură ce încheietura mâinii este deplasată în flexie sau extensie.20 Atelele care mențin încheietura mâinii în poziție neutră sunt adesea utile pentru a controla simptomele de severitate ușoară până la moderată. Acestea pot fi deosebit de utile în cazurile de sindrom de tunel carpian precoce, când pacientul este trezit în mod repetat noaptea de o paraestezie dureroasă.21 Atelajele sunt mai puțin eficiente în cazurile în care există o paraestezie sau o amorțeală continuă. Este puțin probabil ca atelele care nu se potrivesc bine să fie utilizate. Este o falsă economie de a oferi pur și simplu cea mai ieftină atelă disponibilă. Este util să aveți o gamă de atele prefabricate disponibile în comerț și să o oferiți pe cea mai potrivită în fiecare caz (fig. 1). Politica impune păstrarea unei game mai largi de atele, dar asigură o mai bună complianță a pacienților.22 O minoritate de pacienți nu va găsi o atelă prefabricată disponibilă în comerț care să fie potrivită și atunci se poate aplica o atelă personalizată. Atelele disponibile în comerț sunt de obicei ambalate cu bara încheieturii mâinii îndoită într-o poziție extinsă. Majoritatea beneficiarilor de atele pentru încheietura mâinii sunt avantajați de o poziție moderat întinsă a încheieturii mâinii (care facilitează apucarea). Cu toate acestea, nu este poziția potrivită pentru pacienții cu sindromul tunelului carpian, iar simptomele acestora pot fi exacerbate de presiunea crescută în tunelul carpian. Atela trebuie ajustată la flexia dorsipalmară neutră înainte de montare.