Dowody na: Diagnosing Gestational Diabetes

Jakie są znane skutki uboczne roztworów glukozy stosowanych w testach na GDM?

W przeglądzie Cochrane, Farrar et al. (2017a) uwzględnili siedem randomizowanych badań kontrolowanych (1 420 uczestników), które porównywały różne sposoby identyfikacji kobiet z GDM. Trzy z badań informowały o działaniach niepożądanych, takich jak wzdęcia, ból, nudności, ból głowy, zawroty głowy, zmęczenie i wymioty.

Niewielkie badanie z Meksyku (2003) wykazało, że kobiety, które otrzymywały 50 gramów glukozy w pożywieniu, a nie w postaci napoju, zgłaszały znacznie mniej ogólnych działań niepożądanych (7% versus 80%).

Inne badanie z USA (1992) porównywało osoby, które otrzymywały dwa różne rodzaje 50-gramowych napojów glukozowych (monomer versus polimer). Napój Glucola szeroko dostępny w Stanach Zjednoczonych jest zwykle napojem glukozowym typu monomer. U większej liczby kobiet wystąpiły objawy po spożyciu napoju zawierającego monomer niż u tych, u których wystąpiły objawy po spożyciu napoju zawierającego polimer (51% versus 27%).

Inna próba z USA (1994) porównywała osoby, które otrzymały batonik z dwoma różnymi rodzajami 50-gramowych napojów glukozowych, monomerem i polimerem. Kobiety wolały smak batonika, ale około połowa osób w grupie batoników nadal zgłaszała jeden lub więcej skutków ubocznych – taka sama częstotliwość skutków ubocznych jak w przypadku napoju glukozowego z monomerem. Spośród trzech rodzajów przesiewowych testów obciążenia glukozą, najmniej działań niepożądanych odnotowano po zastosowaniu polimerowego napoju glukozowego (9%). Nie mamy żadnych dowodów z randomizowanych badań kontrolowanych na to, czy polimerowy roztwór glukozy powoduje mniej lub więcej rozpoznań GDM w porównaniu z monomerycznym roztworem glukozy, który jest bardziej powszechny i uważany za standard.

Duże badanie obserwacyjne ze Zjednoczonych Emiratów Arabskich obserwowało ponad 5000 ciężarnych, które wykonały 3-godzinny, 100-gramowy OGTT (Agarwal i wsp. 2004). Stwierdzili oni, że 503 uczestniczki (9,8%) nie były w stanie ukończyć testu z powodu działań niepożądanych. Wymioty były najczęstszym powodem niemożności ukończenia testu, przy czym ponad 8% kobiet w badaniu wymiotowało z powodu testu.

Jakie są dowody na różne sposoby diagnozowania GDM?

Przegląd Cochrane dotyczący tego tematu obejmował siedem badań (z łączną liczbą 1420 uczestników), a badacze znaleźli rozczarowujące wyniki (Farrar et al. 2017a). Badania w przeglądzie były niskiej jakości, miały małe liczebności prób, nie badały najlepszego czasu w czasie ciąży na badanie w kierunku GDM i często nie zgłaszały ważnych wyników u niemowląt lub matek, takich jak wyższa masa urodzeniowa. Ponieważ dowody były tak ograniczone, autorzy przeglądu Cochrane nie mogli polecić jednej strategii zamiast drugiej. Stwierdzili, że potrzebne są duże, randomizowane badania, zanim będziemy mogli ustalić najlepszy sposób identyfikacji osób z GDM.

Napoje glukozowe: jednoczęściowa metoda diagnostyczna kontra dwuczęściowa metoda przesiewowa i diagnostyczna

Jedna próba w przeglądzie porównywała jednoczęściową metodę diagnostyczną (75-gramowy OGTT, kryteria ADA) z dwuczęściową metodą przesiewową i diagnostyczną (50-gramowy test przesiewowy Glucola, a następnie 100-gramowy OGTT, kryteria Carpentera i Coustana). Nie mierzono wyników matczynych ani niemowlęcych, a jedynie częstość rozpoznawania GDM. Stwierdzili, że jednoczęściowa metoda diagnostyczna skutkowała większą liczbą rozpoznań GDM w porównaniu z dwuczęściową metodą przesiewową i diagnostyczną.

Chociaż dowody były niskiej jakości z powodu problemów z projektem badania, ustalenie, że u większej liczby osób rozpoznaje się GDM przy użyciu 75-gramowego OGTT, jest poparte innymi badaniami i szeroko akceptowane (Sacks i wsp. 2012; ADA, 2018; ACOG, 2018). W rzeczywistości jest to główny powód, dla którego ACOG odmówił przyjęcia jednoczęściowego, 75-gramowego OGTT do diagnostyki w tym czasie – stwierdzają oni, że doprowadziłoby to do znacznie większej liczby osób zdiagnozowanych z GDM i ogromnego wzrostu kosztów opieki zdrowotnej bez wyraźnych dowodów, że powoduje to poprawę zdrowia matek i niemowląt, które odpowiadają kosztom leczenia (ACOG, 2018).

Kwestia kosztów jest szczególnie ważna w krajach, które mają systemy opieki zdrowotnej finansowane przez rząd, takie jak Wielka Brytania, gdzie badacze muszą wykazać, że korzyści z danej interwencji przewyższają koszty leczenia. W niedawno przeprowadzonej analizie ekonomicznej znaleziono dowody na to, że krótko- i długoterminowe skutki leczenia GDM mogą nie być opłacalne (Farrar i wsp. 2016). Jednak inni badacze uważają, że zwiększone koszty leczenia mogą uzasadniać potencjalne korzyści, takie jak obniżenie wskaźników cesarskich cięć, przyjęć na intensywną terapię noworodka, a nawet przyszłej cukrzycy typu 2 (Brown i Wyckoff, 2017). Wniosek jest taki, że w tym momencie nie mamy wystarczających dowodów na opłacalność leczenia GDM, aby kierować decyzjami o tym, gdzie zdefiniować metodę lub punkt odcięcia dla rozpoznania.

Słodyczowe alternatywy dla napoju glukozowego

Badacze Cochrane porównali jedzenie batonika z piciem 50-gramowej Glucoli (jedno badanie, 60 osób). Stwierdzili, że matki wolały smak batonika. Jednak ich 1-godzinny poziom cukru we krwi był niższy w przypadku batonika, co może oznaczać, że osoby z rzeczywistą GDM były pomijane przez test przesiewowy z batonikiem. Wyjaśnimy możliwe tego przyczyny w dalszej części artykułu. Inne badanie z Meksyku z udziałem tylko 30 kobiet porównywało otrzymywanie 50 gramów glukozy z pożywienia z piciem 50-gramowego batonika Glucola. Ponownie, matki wolały otrzymywać glukozę z pożywienia. Ale przegląd Cochrane nie mógł polecić testu batonika lub 50-gramów glukozy w żywności jako alternatywy dla standardowej Glucoli, ponieważ badania były małe i nie zgłaszały ważnych wyników, takich jak cesarskie cięcie lub duża masa urodzeniowa.

Nierandomizowane badania „cross-over” również przyjrzały się testom z cukierkami zamiast napoju glukozowego. W 2015 roku Racusin i wsp. przeprowadzili małe badanie z udziałem 20 kobiet, u których już wcześniej stwierdzono dodatni wynik badania przesiewowego w kierunku GDM z użyciem 50-gramowej Glucoli i zaplanowano 3-godzinny, 100-gramowy OGTT w celu potwierdzenia rozpoznania GDM. Uczestniczki zjadły 10 cukierków o smaku truskawkowym w ciągu pięciu minut i godzinę później pobrano im krew w celu zmierzenia poziomu cukru we krwi. Później, zgodnie z planem, przystąpiły do 3-godzinnego OGTT. Wszystkie 20 kobiet wykazało pozytywny wynik testu na GDM z 50-gramową Glucolą (zanim zostały zrekrutowane do badania), a tylko 11 z 20 wykazało pozytywny wynik testu z cukierkami „twistami”. Test skręcanych cukierków miał czułość 100%, więc prawidłowo zidentyfikował dwie uczestniczki, u których ostatecznie zdiagnozowano GDM po przeprowadzeniu 100-gramowego testu diagnostycznego. Tak więc metoda skręcania cukierków lepiej zapobiegała fałszywie dodatnim wynikom w porównaniu z 50-gramową Glucolą. Użycie cukierków twist pozwoliłoby uniknąć 3-godzinnego, 100-gramowego diagnostycznego OGTT u 9 osób (45%), które w rzeczywistości nie miały GDM.

W 1999 roku badacze przydzielili 136 uczestników do zjedzenia 28 żelków w ciągu 10 minut lub wypicia 50-gramowej Glucoli, a następnie wykonania 1-godzinnego badania krwi (Lamar et al. 1999). W ciągu jednego tygodnia, wszyscy się przełączali i powtarzali 1-godzinny test z innym źródłem cukru. Następnie, w ciągu następnych 7 do 10 dni, wszyscy otrzymali diagnostyczny OGTT, aby potwierdzić, czy każda kobieta miała GDM czy nie. Matki miały mniej skutków ubocznych po zastosowaniu żelków (20% w porównaniu z 38%). Test z żelkami miał mniejszą czułość niż test z napojem Glucola (40% w porównaniu z 80%); różnica ta nie była jednak istotna statystycznie (wielkość próby mogła być zbyt mała, aby wykryć różnicę). Idealny test przesiewowy musi mieć wysoką czułość, co oznacza mniej wyników fałszywie ujemnych, a tym samym mniej pominiętych przypadków GDM.

W badaniu dotyczącym żelków badacze wysłali również określoną markę żelków do laboratorium, aby zmierzyć ilość cukrów prostych. Całkowita dawka zapewniająca 50 gramów cukrów prostych wynosiła 72 gramy węglowodanów ogółem. Stwierdzono, że ilość cukrów prostych w każdej partii 28 żelków różniła się, co oznacza, że trudno jest świadczeniodawcom dokładnie zalecić liczbę żelków, aby dopasować je do napoju Glucola.

Mimo że wiele osób jest zainteresowanych testami opartymi na żywności lub słodyczach, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że istnieją różne rodzaje cukrów i nie wszystkie mają taki sam wpływ na poziom cukru we krwi (Wong i Jenkins, 2007). Oficjalne doustne testy tolerancji glukozy zostały zaprojektowane specjalnie do stosowania z glukozą (zwaną również dekstrozą). Tak więc wykonanie testu z innymi rodzajami cukru lub z glukozą w połączeniu z tłuszczami i białkami (takimi jak w ciastkach lub batonikach) może zmienić wyniki. Oznacza to, że osoba, która ma prawdziwą GDM może nie uzyskać pozytywnego wyniku testu po spożyciu cukru w postaci cukierków lub soku – co może skutkować pominięciem diagnozy. Ponadto, alternatywy w postaci słodyczy były badane tylko dla 50-gramowego przesiewowego testu obciążenia glukozą, a nie dla diagnostycznego doustnego testu tolerancji glukozy. Innymi słowy, badania te służyły jedynie do badań przesiewowych, a nie diagnostycznych; osoby z pozytywnymi wynikami badań z użyciem cukierków musiały wykonać OGTT, aby sprawdzić obecność GDM.

Ludzie, którzy sprzeciwiają się piciu standardowego napoju z glukozą ze względu na dodatki (konserwanty/stabilizatory, aromaty, barwniki), mogą preferować odmierzanie dokładnie równoważnych gramów dekstrozy i picie dekstrozy rozpuszczonej w 8 uncjach wody. Glukoza to nazwa nadana cukrowi we krwi, a dekstroza to nazwa nadana glukozie, która pochodzi z kukurydzy i innych produktów spożywczych. Można kupić dekstrozę wiele miejsc, w tym Amazon, sklepów witaminowych i sklepów zaopatrzenia homebrew, a tam są nawet organiczne i non-GMO opcji. Nie znaleźliśmy dowodów w literaturze na poparcie tej opcji, ale niektórzy dostawcy zalecają ją ponad cukierki lub soki dla osób, które w przeciwnym razie odmówiłyby poddania się badaniom przesiewowym / testom (komunikacja osobista, Lily Nichols, 2018). Jednak według naszej wiedzy ta metoda nie została jeszcze przetestowana w ustawieniach badawczych.

Badania nad alternatywami są obecnie bardzo ograniczone, więc nie mamy wysokiej jakości dowodów na to, że jedzenie cukierków lub przyjmowanie glukozy w żywności będzie prawidłowo identyfikować osoby z GDM tak dobrze, jak robią to standardowe testy przesiewowe i diagnostyczne.

Badanie poziomu cukru we krwi na czczo

Badanie przesiewowe za pomocą badania poziomu cukru we krwi na czczo byłoby szybkie, tanie i pomogłoby ludziom uniknąć skutków ubocznych, takich jak wymioty. Jednak badacze nie są pewni potencjału testu stężenia glukozy w osoczu na czczo (FPG) jako testu przesiewowego w kierunku GDM (Agarwal, 2016). U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) dokonała przeglądu dowodów i stwierdziła, że badanie przesiewowe testem FPG po 24 tygodniach ciąży może być przydatne do wykluczenia osób, które nie mają GDM; jednak 50-gramowy test przesiewowy glukozy jest lepszy w identyfikacji osób, które mają GDM z mniejszą liczbą wyników fałszywie dodatnich (Moyer i USPSTF, 2014). W niedawnym przeglądzie (Brown i Wyckoff, 2017) badacze mówili o jednym ciekawym pomyśle na wykorzystanie przesiewowego testu FPG w trzecim trymestrze. Badanie FPG mogłoby być wykorzystane do „wykluczenia” GDM u osób z niższym poziomem cukru we krwi (<80 mg/dl) i do „wykluczenia w” lub rozpoznania GDM u osób z wyższym poziomem (≥ 92 mg/dl). Zwracają oni uwagę, że w badaniu HAPO wyniki zdrowotne i porodowe były znacznie lepsze, gdy FPG wynosiło <80 mg/dl. Badanie przesiewowe z użyciem testu FPG w ten sposób – wykorzystując podejście dwóch granic – mogłoby zmniejszyć zapotrzebowanie na diagnostyczny OGTT o połowę, ponieważ tylko osoby z poziomem FPG pomiędzy 80 mg/dl a 92 mg/dl (w niepewnym zakresie) potrzebowałyby OGTT do postawienia diagnozy. Dla wszystkich innych osób nie byłyby potrzebne żadne inne badania. Takie podejście do FPG ma potencjał, ale wymaga badań, zanim będzie można je polecić. Jest również możliwe, że poleganie na tym podejściu może pominąć ludzi, którzy mają normalny poziom cukru we krwi na czczo, ale nienormalnie wysoki poziom cukru we krwi po posiłku.

Kontrola poziomu cukru we krwi w domu

Inną alternatywą może być monitorowanie poziomu cukru we krwi w domu i omówienie wyników z lekarzem prowadzącym. Jest to kolejny kontrowersyjny sposób na badanie przesiewowe w kierunku GDM. Nie znaleźliśmy żadnych badań dotyczących badań przesiewowych w kierunku GDM, które porównywałyby domowe monitorowanie poziomu cukru we krwi ze standardowym doustnym piciem glukozy.

Słyszymy jednak o niektórych osobach stosujących tę metodę. Zasadniczo podążają oni podobną drogą, co ludzie, u których zdiagnozowano GDM. Zazwyczaj po diagnozie GDM matki monitorują poziom cukru we krwi cztery razy dziennie, raz na czczo (pierwsza rzecz rano) i ponownie po każdym posiłku (AGOG, 2018).

ADA i ACOG zalecają, aby poziom cukru we krwi na czczo wynosił <95 mg/dl, a poziom cukru we krwi po posiłku wynosił <140 mg/dl w ciągu 1 godziny. Inne zalecenia dotyczące zdrowego poziomu cukru we krwi podczas ciąży są jeszcze niższe. Na przykład California Diabetes and Pregnancy Program (CDAPP) Sweet Success zaleca poziom na czczo/przed posiłkiem na poziomie <90 mg/dl, a poziom po posiłku na poziomie <130 (Shields i Tsay, 2015).

Monitorowanie poziomu cukru we krwi w domu może być opcją dla kogoś, kto nie może wykonać testu obciążenia glukozą ze względu na skutki uboczne lub woli nie pić roztworu glukozy. Jednakże, domowe monitorowanie poziomu cukru we krwi jest wymagające i ma pewne wady. Matki mogą być zmuszone do zakupu własnych zestawów do testowania, a także muszą pamiętać o ustawieniu alarmów i noszeniu ze sobą zapasów do testowania przez cały dzień. Niektórzy ludzie uważają, że monitorowanie poziomu cukru we krwi wymaga ciągłego nakłuwania palców, choć innym może to nie przeszkadzać. Ponieważ domowe monitorowanie poziomu cukru we krwi jest zazwyczaj wykonywane po rozpoznaniu GDM, nie ma jednoznacznego standardu badania/diagnozowania cukrzycy ciążowej na podstawie domowych badań poziomu cukru we krwi. Ważne jest, aby omówić wszystkie wyniki z lekarzem prowadzącym, aby ustalić, czy można zaprzestać badań, czy należy kontynuować monitorowanie w domu, czy też stałe wysokie wartości oznaczają, że konieczne jest leczenie GDM. Ponadto, w przypadku tej metody ważne jest, aby matki stosowały normalną dietę podczas badania, aby uzyskać rzeczywisty obraz wyników poziomu cukru we krwi w czasie.

Kiedy jest najlepszy czas podczas ciąży na badanie przesiewowe w kierunku GDM?

Jednym z wyzwań w diagnozowaniu cukrzycy ciążowej jest to, że wiele osób nie jest badanych w kierunku cukrzycy przed ciążą, więc lekarzowi może być trudno stwierdzić, czy GDM jest niezdiagnozowaną, istniejącą wcześniej cukrzycą typu 2, czy też nową postacią GDM. Obecnie zalecenia ACOG sugerują, aby świadczeniodawcy badali osoby z czynnikami ryzyka cukrzycy typu 2 podczas pierwszej wizyty prenatalnej (ACOG, 2018). Osoby, u których rozpoznano cukrzycę w pierwszym trymestrze, są klasyfikowane jako mające przedciążową (preegzystującą) cukrzycę typu 2, a nie GDM. Nie ma zgody co do najlepszego testu na cukrzycę typu 2 we wczesnej ciąży. Niektórzy świadczeniodawcy stosują jednoczęściową metodę diagnostyczną, inni dwuczęściową metodę przesiewową i diagnostyczną, a jeszcze inni mierzą hemoglobinę A1c. W tym artykule nie będziemy omawiać dowodów dotyczących badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 2, ponieważ skupiamy się na GDM.

W chwili obecnej naukowcy prowadzą badania mające na celu ocenę wczesnych testów w kierunku GDM i możliwe, że odkryją, iż GDM można rozpoznać w pierwszym lub drugim trymestrze. Ale jak już wspomnieliśmy, większość wytycznych zaleca dziś, aby GDM była zdiagnozowana między 24 a 28 tygodniem ciąży. W 2014 roku U.S. Preventive Services Task Force stwierdziła, że nie ma wystarczających dowodów na korzyści i szkody związane z badaniami przesiewowymi w kierunku GDM przed 24 tygodniem ciąży (Moyer i USPSTF, 2014).

Jednakże organizacje zawodowe nie zgadzają się w tej kwestii. Kryteria IADPSG zalecają, aby wszyscy, a przynajmniej kobiety z czynnikami ryzyka cukrzycy typu 2, byli badani podczas pierwszej wizyty prenatalnej za pomocą testu stężenia glukozy w osoczu na czczo, hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c) lub losowego (bez posiłków) testu stężenia glukozy w osoczu. Zalecają one rozpoznanie cukrzycy ciążowej nawet w pierwszym trymestrze u matek, które nie spełniają kryteriów cukrzycy ciążowej, ale mają poziom cukru we krwi na czczo ≥ 92 mg/dl (IADPSG, 2010). Zaleca się również, aby matki, u których we wczesnym okresie ciąży nie stwierdzono cukrzycy ciążowej lub GDM, były badane w kierunku GDM w 24-28 tygodniu ciąży za pomocą OGTT, ponieważ problemy z poziomem cukru we krwi mogą się nasilać w trakcie ciąży.

Jakie są korzyści z leczenia GDM?

Jak widzieliśmy, istnieje wiele dyskusji na temat najlepszego sposobu diagnozowania cukrzycy ciążowej. Ale być może ważniejszym pytaniem jest, czy leczenie rzeczywiście prowadzi do korzyści dla matki lub dziecka? Ostatni przegląd systematyczny i metaanaliza przeprowadzona przez Farrar i wsp. (2017b) obejmuje 42 badania, z których dwa są duże i wysokiej jakości (Crowther i wsp. 2005; Landon i wsp. 2009). Wyniki sugerują, że leczenie rzeczywiście poprawia stan zdrowia matki i dziecka.

W wielu włączonych badaniach porównywano różne leki (insulinę, metforminę lub glibenklamid/gliburid). Skupimy się jednak na 12 badaniach, w których porównywano „pakiety opieki” (rozpoczynając od zmiany stylu życia, a następnie stosując leki w razie potrzeby w celu obniżenia poziomu cukru we krwi) z opieką rutynową. Powodem, dla którego koncentrujemy się na badaniach, które dotyczyły pakietu opieki jest to, że jest to zalecane podejście do leczenia matek z GDM – ćwiczenia i doradztwo żywieniowe jako pierwsza linia działania, a następnie leki, jeśli wartości są rutynowo większe lub równe wartościom docelowym (ACOG, 2018). Szacuje się, że około 40% osób, u których rozpoznano GDM (stosując kryteria IADPSG), wymaga podawania leków, zwykle insuliny, aby zarządzać poziomem cukru we krwi (Bogdanet i wsp. 2017).

W metaanalizie stwierdzono, że wiązki opieki zmniejszają ryzyko dużej masy urodzeniowej o 50% i dystocji barkowej o 60%. Nie stwierdzono istotnej różnicy w ryzyku wystąpienia stanu przedrzucawkowego, cesarki, intensywnej terapii noworodka, niskiego poziomu cukru we krwi noworodka, porodu przedwczesnego, niskiej punktacji w skali Apgar, użycia kleszczy/próżni lub indukcji porodu. W dwóch badaniach matki zgłaszały wyższą jakość życia po leczeniu GDM.

Co jeśli chcę odmówić wykonania testu na GDM?

Wykonanie testu na GDM jest uważane za opiekę opartą na dowodach, ponieważ istnieje znaczne ryzyko dla matek i dzieci, jeśli nieprawidłowo wysoki poziom cukru we krwi nie zostanie zidentyfikowany i leczony. Jednakże, odmowa leczenia jest prawem człowieka, chyba że dana osoba jest formalnie uznana za niezdolną do podejmowania decyzji medycznych. W Stanach Zjednoczonych, ACOG potwierdził, że matki z GDM mają prawo do zindywidualizowanej opieki i prawo do odmowy opieki (ACOG, 2018):

Informacji tej nie należy traktować jako zawierającej wszystkie właściwe sposoby leczenia lub metody opieki ani jako stwierdzenie standardu opieki…Różnice w praktyce mogą być uzasadnione.

Komisja Etyki ACOG stwierdza, że:

Ciąża nie zmniejsza ani nie ogranicza wymogu uzyskania świadomej zgody lub honorowania odmowy zalecanego leczenia przez kobietę w ciąży.

(Pełny tekst oświadczenia ACOG na temat „Odmowy leczenia zalecanego medycznie w czasie ciąży” można przeczytać tutaj: ACOG, 2016).