Evidência em: Diagnosing Gestational Diabetes

Quais são os efeitos colaterais conhecidos das soluções de glicose usadas nos testes para GDM?

Em uma revisão Cochrane, Farrar et al. (2017a) incluíram sete testes controlados aleatórios (1.420 participantes) que compararam diferentes formas de identificar mulheres com GDM. Três dos estudos relataram efeitos colaterais como inchaço, dor, náusea, dor de cabeça, tontura, cansaço e vômito.

Um pequeno estudo do México (2003) descobriu que mulheres que receberam 50 gramas de glicose em seus alimentos, ao invés de como bebida, relataram muito menos efeitos colaterais gerais (7% versus 80%).

Outro estudo dos EUA (1992) comparou pessoas que receberam dois tipos diferentes de bebidas com 50 gramas de glicose (monômero versus polímero). A bebida Glucola amplamente disponível nos Estados Unidos é geralmente uma bebida de glucose monomérica. Mais mulheres desenvolveram sintomas após a bebida monomérica do que aquelas que tiveram sintomas após a bebida polimérica (51% versus 27%).

Outro estudo dos EUA (1994) comparou pessoas que receberam uma barra de chocolate versus dois tipos diferentes de bebidas com 50 gramas de glicose, um monômero e um polímero. As mulheres preferiram o sabor da barra de chocolate, mas cerca de metade das pessoas do grupo de barras de chocolate ainda relataram um ou mais efeitos colaterais – a mesma freqüência de efeitos colaterais como com a bebida de glicose monômero. Dos três tipos de testes de triagem de glicose, os menos efeitos colaterais foram relatados após a bebida de polímero de glicose (9%). Não temos nenhuma evidência de testes controlados aleatórios sobre se a solução polimérica de glicose resulta em menos ou mais diagnósticos de GDM em comparação com a solução monomérica de glicose, que é mais comum e considerada o padrão.

Um grande estudo observacional dos Emirados Árabes Unidos seguiu mais de 5.000 gestantes que tomaram o OGTT de 3 horas e 100 gramas (Agarwal et al. 2004). Verificaram que 503 participantes (9,8%) não foram capazes de terminar o teste devido aos efeitos secundários. O vômito foi a razão mais comum para não conseguir completar o teste, com mais de 8% das mulheres no estudo vomitando devido ao teste.

Qual é a evidência de diferentes formas de diagnóstico de GDM?

A revisão da Cochrane sobre este tópico incluiu sete testes (com um total de 1.420 participantes), e os pesquisadores encontraram resultados decepcionantes (Farrar et al. 2017a). Os estudos na revisão foram de baixa qualidade, tiveram amostras pequenas, não estudaram o melhor momento durante a gravidez para testar o MDL e, muitas vezes, não relataram resultados infantis ou maternais importantes, como o peso mais alto ao nascer. Como as evidências eram tão limitadas, os revisores da Cochrane não puderam recomendar uma estratégia em detrimento de outra. Eles concluíram que estudos grandes e randomizados são necessários antes que possamos estabelecer a melhor maneira de identificar pessoas com GDM.

Bebidas à base de glicose: o método diagnóstico de uma parte versus o de duas partes e método diagnóstico

Um estudo na revisão comparou o método diagnóstico de uma parte (75-grama de OGTT, critérios ADA) com o de duas partes e método diagnóstico (50-grama de teste de triagem Glucola seguido de 100-grama de OGTT, critérios Carpenter e Coustan). Eles não mediram resultados maternos ou infantis, mas apenas as taxas de diagnóstico de GDM. Eles descobriram que o método diagnóstico de uma parte resultou em mais diagnósticos de GDM em comparação ao método de triagem e diagnóstico em duas partes.

Embora a evidência fosse de baixa qualidade devido a problemas com o desenho do estudo, a descoberta de que mais pessoas são diagnosticadas com GDM usando o OGTT de 75 gramas é apoiada por outras pesquisas e amplamente aceita (Sacks et al. 2012; ADA, 2018; ACOG, 2018). Na verdade, esta é a principal razão pela qual a ACOG se recusou a adotar o OGTT de uma parte, 75 gramas, para diagnóstico neste momento – o que levaria a um número muito maior de pessoas diagnosticadas com GDM, e a um enorme aumento nos custos dos cuidados de saúde sem evidências claras de que resulta em melhorias na saúde materna e infantil que correspondam aos custos do tratamento (ACOG, 2018).

A questão dos custos é especialmente importante em países que têm sistemas de saúde financiados pelo governo, como o Reino Unido, onde os pesquisadores devem mostrar que os benefícios de uma intervenção superam os custos de tratamento. Uma análise econômica recente encontrou evidências de que os efeitos a curto e longo prazo do tratamento do MDL podem não ser rentáveis (Farrar et al. 2016). Mas outros pesquisadores acreditam que o aumento dos custos de tratamento pode justificar os benefícios potenciais, tais como a redução das taxas de cesárea, internações em terapia intensiva neonatal e até mesmo a futura diabetes tipo 2 (Brown and Wyckoff, 2017). O resultado final é que neste ponto não temos evidências suficientes sobre o custo-benefício do tratamento do GDM para orientar as decisões sobre onde definir o método ou corte para o diagnóstico.

Alternativas à glucose

Os pesquisadores da Cochrane compararam comer uma barra de doce com beber uma Glucola de 50 gramas (um estudo, 60 pessoas). Eles descobriram que as mães preferiam o sabor da barra de chocolate. No entanto, os seus níveis de açúcar no sangue durante uma hora foram mais baixos com a barra de chocolate, o que pode significar que as pessoas com GDM real não estavam a ser observadas pelo teste de rastreio da barra de chocolate. Explicaremos as possíveis razões para isto mais tarde no artigo. Outro estudo do México com apenas 30 mulheres comparadas a receber 50 gramas de glicose dos alimentos versus beber uma Glucola de 50 gramas. Mais uma vez, as mães preferiram receber a glicose da comida. Mas a revisão da Cochrane não pôde recomendar o teste da barra de chocolate ou 50 gramas de glicose em alimentos como alternativa à Glucola padrão, já que os estudos foram pequenos e não relataram resultados importantes como Cesareans ou grande peso ao nascer.

Estudos “cruzados” não aleatórios também analisaram o teste com doces ao invés de uma bebida de glicose. Em 2015, Racusin et al. conduziram um pequeno estudo com 20 mulheres que já haviam testado positivo para MDL com o Glucola de 50 gramas e que estavam programadas para se submeterem a um OGTT de 3 horas e 100 gramas para confirmar o diagnóstico de MDL. As participantes comeram 10 giros de doce com sabor a morango em cinco minutos e fizeram uma coleta de sangue uma hora depois para medir seus níveis de açúcar no sangue. Mais tarde, eles seguiram em frente com o OGTT de 3 horas, conforme agendado. Todas as 20 mulheres fizeram o teste positivo para GDM com o Glucola de 50 gramas (antes de serem recrutadas para o estudo) e apenas 11 das 20 fizeram o teste positivo com as reviravoltas dos doces. O teste de giros de rebuçados teve uma sensibilidade de 100%, por isso identificou correctamente as duas participantes que, no final, foram diagnosticadas com GDM após o teste de diagnóstico de 100 gramas. Assim, o método Candy Twist fez um trabalho melhor para evitar a triagem falso-positiva em comparação com o Glucola de 50 gramas. Usando o método Candy Twist teriam sido evitados OGTTs diagnósticos de 3 horas e 100 gramas em 9 sujeitos (45%) que realmente não tinham GDM.

Em 1999, os pesquisadores designaram 136 participantes para comer 28 gomas em dez minutos ou beber os 50 gramas de Glucola, e depois fazer um teste de sangue de 1 hora (Lamar et al. 1999). Dentro de uma semana, todos trocaram e repetiram o teste de 1 hora com a outra fonte de açúcar. Em seguida, nos 7 a 10 dias seguintes, todos receberam o OGTT diagnóstico para confirmar se cada mulher tinha ou não GDM. As mães tiveram menos efeitos secundários após as gomas (20% contra 38%). O teste do feijão gelatinoso teve uma sensibilidade inferior à da bebida Glucola (40% versus 80%); no entanto, esta diferença não foi estatisticamente significativa (o tamanho da amostra pode ter sido muito pequeno para detectar uma diferença). O teste de triagem ideal deve ter uma sensibilidade elevada, o que significa menos falsos negativos e, portanto, menos casos perdidos de GDM.

No estudo do feijão gelatinoso, os pesquisadores também enviaram a marca específica do feijão gelatinoso para um laboratório para medir a quantidade de açúcares simples. A dose total para fornecer 50 gramas de açúcares simples foi de 72 gramas de carboidratos no total. Eles descobriram que a quantidade de açúcares simples em cada lote de 28 gomas variou, o que significa que é difícil para os fornecedores recomendarem com precisão um número de gomas que combinem com a bebida Glucola.

Embora muitas pessoas estejam interessadas em testes baseados em alimentos ou em doces, é importante perceber que existem diferentes tipos de açúcares e nem todos têm o mesmo efeito nos níveis de açúcar no sangue (Wong e Jenkins, 2007). Os testes oficiais de tolerância à glicose oral foram concebidos especificamente para uso com glicose (também chamada dextrose). Portanto, fazer o teste com outros tipos de açúcar, ou com glicose em combinação com gorduras e proteínas (como em bolos ou barras de doces), pode alterar os resultados. Isto significa que alguém que tem um GDM verdadeiro pode não obter um resultado positivo no teste depois de tomar açúcar na forma de doces ou sucos em um diagnóstico falho. Além disso, as alternativas de doces só foram examinadas para o teste de triagem de glicose de 50 gramas – não para um teste diagnóstico de tolerância à glicose oral. Em outras palavras, os estudos serviram apenas para triagem e não para diagnóstico; pessoas com resultados positivos com o doce tiveram que acompanhar com OGTTs para testar a presença de GDM.

Pessoas que se opõem a beber a bebida padrão de glicose por causa dos aditivos (conservantes/estabilizadores, aromatizantes, corantes) podem preferir medir exatamente as gramas equivalentes de dextrose, e beber dextrose dissolvida em 8 onças de água. Glicose é o nome dado ao açúcar no sangue, e dextrose é o nome dado à glicose que vem do milho e de outros alimentos. Você pode comprar dextrose em muitos lugares, incluindo a Amazônia, lojas de vitaminas, e lojas de fornecimento de homebreus, e há até mesmo opções orgânicas e não-GMO. Não encontramos evidências na literatura para apoiar esta opção, mas alguns fornecedores a recomendam sobre doces ou sucos para pessoas que de outra forma recusariam ser rastreadas/testadas (Comunicação Pessoal, Lily Nichols, 2018). No entanto, para nosso conhecimento, este método ainda não foi testado em ambientes de pesquisa.

A pesquisa de alternativas é muito limitada neste momento, por isso não temos evidências de alta qualidade de que comer doces ou ingerir glicose em alimentos identificará corretamente as pessoas com GDM, bem como os testes padrão de triagem e diagnóstico.

Teste de glicemia em jejum

Teste de glicemia em jejum seria rápido, barato e ajudaria as pessoas a evitar efeitos colaterais como o vômito. No entanto, os investigadores têm dúvidas sobre o potencial do teste de glicemia de jejum (FPG) para um teste de triagem de GDM (Agarwal, 2016). A U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) revisou as evidências e concluiu que a triagem com um teste de FPG após 24 semanas de gravidez pode ser útil para descartar pessoas que não têm GDM; entretanto, o teste de triagem de glicose de 50 gramas é melhor para identificar aqueles que têm GDM com menos falsos positivos (Moyer e USPSTF, 2014). Em uma revisão recente (Brown and Wyckoff, 2017), os pesquisadores falaram sobre uma idéia interessante para usar a triagem do GDM no terceiro trimestre. O teste de FPG poderia ser usado para “descartar” GDM em pessoas com níveis mais baixos de açúcar no sangue (<80 mg/dL) e para “governar”, ou diagnosticar GDM em pessoas com níveis mais altos (≥ 92 mg/dL). Eles salientam que no estudo HAPO, os resultados de saúde e nascimento eram muito melhores quando o GDM era <80 mg/dL. A triagem com um teste de FPG desta forma – utilizando uma abordagem de duas algemas – poderia reduzir pela metade a necessidade de um OGTT diagnóstico, uma vez que apenas pessoas com níveis de FPG entre 80 mg/dL e 92 mg/dL (na faixa incerta) precisariam do OGTT para um diagnóstico. Para todos os outros, nenhum outro teste seria necessário. Esta abordagem de FPG tem potencial, mas necessita de investigação antes de poder ser recomendada. Também é possível que, confiando nesta abordagem, possam faltar pessoas que têm açúcar no sangue em jejum normal, mas açúcar no sangue pós-refeição anormalmente elevado.

Monitorização da glicemia em casa

Uma outra alternativa poderia ser as pessoas monitorizarem os seus níveis de glicemia em casa e discutirem os resultados com o seu prestador de cuidados. Esta é outra forma controversa de fazer a triagem do GDM. Nós não encontramos nenhum estudo sobre a triagem de GDM que comparasse a monitorização da glicemia em casa com uma bebida padrão de glucose oral.

No entanto, ouvimos falar de algumas pessoas que utilizam este método. Basicamente, elas estão seguindo um caminho semelhante ao que as pessoas fazem quando são realmente diagnosticadas com GDM. Normalmente, após um diagnóstico de GDM, as mães monitorizam os níveis de açúcar no sangue quatro vezes por dia, uma vez após o jejum (logo pela manhã) e outra vez após cada refeição (AGOG, 2018).

O ADA e o ACOG recomendam que os níveis de açúcar no sangue em jejum sejam <95 mg/dL, e os níveis de açúcar no sangue após a refeição devem ser <140 mg/dL a 1 hora. Outras recomendações para níveis de açúcar no sangue saudáveis durante a gravidez são ainda mais baixos. Por exemplo, o Programa Califórnia de Diabetes e Gravidez (CDAPP) Sweet Success recomenda níveis de jejum/premeal a <90 mg/dL e níveis pós-refeição a <130 (Shields and Tsay, 2015).

Monitorar os níveis de açúcar no sangue em casa pode ser uma opção para alguém que não pode fazer um teste de glicose por causa dos efeitos colaterais, ou prefere não beber a solução de glicose. No entanto, a monitorização do açúcar no sangue em casa é exigente e tem alguns inconvenientes. As mães podem ter de comprar os seus próprios kits de teste, e têm de se lembrar de colocar alarmes e levar consigo os seus materiais de teste ao longo do dia. Algumas pessoas considerariam uma grande desvantagem que a monitorização do açúcar no sangue exija dedadas constantes, embora outras possam não se importar. Como a monitorização do açúcar no sangue em casa é normalmente feita após o diagnóstico GDM, não existe um padrão claro para rastrear/diagnosticar a diabetes gestacional com base em verificações de açúcar no sangue em casa. É importante discutir qualquer resultado com um prestador de cuidados para determinar se os testes podem ser interrompidos, se a monitorização domiciliar deve ser continuada ou se valores elevados e consistentes significam que o tratamento para GDM é necessário. Além disso, com esse método, é importante que as mães sigam sua dieta normal durante o teste, para obter uma imagem “real” dos resultados da glicemia ao longo do tempo.

Quando é o melhor momento durante a gravidez para triagem de GDM?

Um dos desafios no diagnóstico de diabetes gestacional é que muitas pessoas não são triadas para diabetes antes da gravidez, por isso pode ser difícil para o provedor dizer se GDM não é diagnosticado, diabetes tipo 2 pré-existente ou GDM novo. Atualmente, as recomendações da ACOG sugerem que os provedores testem pessoas com fatores de risco para diabetes tipo 2 em sua primeira visita pré-natal (ACOG, 2018). As pessoas diagnosticadas com diabetes no primeiro trimestre são classificadas como tendo diabetes pré-gestacional (pré-existente) tipo 2, em vez de GDM. Há desacordo sobre o melhor teste para a diabetes tipo 2 no início da gravidez. Alguns provedores usam o método diagnóstico de uma parte, outros usam o método de triagem e diagnóstico em duas partes e outros medem a hemoglobina A1c. Neste artigo não vamos cobrir as evidências sobre a triagem da diabetes tipo 2, pois nosso foco é GDM.

Direito agora, os pesquisadores estão realizando estudos para avaliar os testes iniciais para GDM, e é possível que eles possam descobrir que GDM pode ser identificado no primeiro ou segundo trimestre. Mas, como já mencionamos, a maioria das diretrizes hoje em dia recomenda que o GDM seja diagnosticado entre 24 e 28 semanas de gravidez. Em 2014, o U.S. Preventive Services Task Force concluiu que não há evidências suficientes sobre os benefícios e danos da triagem para GDM antes das 24 semanas de gravidez (Moyer e USPSTF, 2014).

No entanto, as organizações profissionais discordam sobre este assunto. Os critérios do IADPSG recomendam que todos, ou pelo menos mulheres com fatores de risco para diabetes tipo 2, sejam testados em sua primeira consulta pré-natal com glicose plasmática em jejum, hemoglobina glicosilada (HbA1c), ou teste de glicose plasmática aleatório (sem jejum). Eles promovem o diagnóstico de diabetes gestacional mesmo no primeiro trimestre em mães que não atendem aos critérios para diabetes pré-gestacional, mas têm níveis de açúcar no sangue em jejum ≥ 92 mg/dL (IADPSG, 2010). Além disso, eles recomendam que as mães que apresentarem negativo para diabetes pré-gestacional ou GDM no início da gravidez ainda devem ser testadas para GDM nas 24 a 28 semanas de gestação com um OGTT, uma vez que os problemas de açúcar no sangue podem aumentar ao longo da gravidez.

Quais são os benefícios de ser tratado para MDL?

Como já vimos, há muita discussão sobre a melhor forma de diagnosticar a diabetes gestacional. Mas talvez uma pergunta mais importante é: o tratamento realmente leva a um benefício para a mãe ou bebê? Uma recente revisão sistemática e meta-análise de Farrar et al. (2017b) inclui 42 estudos, dois dos quais são grandes e de alta qualidade (Crowther et al. 2005; Landon et al. 2009). Os resultados sugerem que o tratamento melhora a saúde da mãe e do bebé.

Muitos dos estudos incluídos compararam diferentes medicamentos (insulina, metformina ou glibenclamida/glicburida). No entanto, vamos concentrar-nos nos 12 estudos que compararam “pacotes de cuidados” (começando com mudanças no estilo de vida e depois usando medicação conforme necessário para baixar os níveis de açúcar no sangue) versus cuidados de rotina. A razão pela qual nos vamos concentrar nos ensaios que analisaram os “pacotes de cuidados” é porque esta é a abordagem recomendada para tratar as mães com exercício GDM e aconselhamento nutricional como primeira linha de acção, seguida pela medicação se os valores forem rotineiramente superiores ou iguais aos valores alvo (ACOG, 2018). Estima-se que cerca de 40% das pessoas diagnosticadas com GDM (usando critérios de IADPSG) necessitam de medicação, geralmente insulina, para controlar os seus níveis de açúcar no sangue (Bogdanet et al. 2017).

A meta-análise descobriu que os feixes de cuidados reduzem em 50% o risco de grande peso à nascença e em 60% o risco de distócia do ombro. Eles não encontraram uma diferença significativa no risco de pré-eclâmpsia, cesariana, cuidados intensivos para recém-nascidos, baixo nível de açúcar no sangue, nascimento pré-termo, escores baixos de Apgar, uso de fórceps/vácuo, ou indução de parto. Em dois dos testes, as mães relataram maior qualidade de vida após o tratamento para o GDM.

E se eu quiser recusar o teste de GDM?

A reserva de um teste para o GDM é considerada um cuidado baseado em evidências porque há riscos substanciais para as mães e bebês se níveis anormalmente altos de açúcar no sangue não forem identificados e tratados. No entanto, é um direito humano recusar o tratamento médico, a menos que o indivíduo seja formalmente considerado incapaz de tomar decisões médicas. Nos Estados Unidos, ACOG afirmou que as mães com GDM têm o direito a cuidados individualizados e o direito de recusar cuidados (ACOG, 2018):

Esta informação não deve ser considerada como incluindo todos os tratamentos ou métodos de cuidados adequados ou como uma declaração do padrão de cuidados…Variações na prática podem ser justificadas.

O Comitê de Ética da ACOG afirma que:

A gravidez não diminui ou limita a exigência de obter consentimento livre e esclarecido ou de honrar a recusa de tratamento recomendado por uma mulher grávida.

(Você pode ler o texto completo da declaração da ACOG sobre “Recusa de Tratamento Recomendado Medicamente durante a Gravidez” aqui: ACOG, 2016).