GDMの検査に用いられるブドウ糖液の既知の副作用は何か
コクランレビューで、Farrarら（2017a）は、GDMの女性を識別する異なる方法を比較した7つのランダム化比較試験（1,420人）を含んでいた。 そのうち3つの研究では、膨満感、痛み、吐き気、頭痛、めまい、疲労感、嘔吐などの副作用について報告しています。
メキシコの小規模試験（2003年）では、50グラムのブドウ糖を飲料としてではなく、食事で受け取った女性は、全体的な副作用がはるかに少ないと報告しています（7%対80%）。
米国の別の試験では、2種類の50グラムブドウ糖飲料（単量体とポリマー）の受け取りをした人を比較しています（1992年）。 米国で広く販売されているグルコラドリンクは、通常モノマーグルコースドリンクです。
米国で行われた別の試験（1994年）では、キャンディーバーと2種類の50グラムのブドウ糖飲料（モノマーとポリマー）を摂取した人を比較しました。 女性たちはキャンディバーの味を好みましたが、キャンディバー群の約半数はやはり1つ以上の副作用を報告し、その頻度はモノマーグルコースドリンクと同じものでした。 3種類のブドウ糖スクリーニング検査のうち、高分子ブドウ糖飲料の副作用が最も少なかった（9％）。 4053>
アラブ首長国連邦の大規模観察研究では、3時間100グラムOGTTを受けた5000人以上の妊婦を追跡しました（Agarwalら、2004年）。 その結果、503人（9.8％）が副作用のために検査を終えることができなかったことが分かりました。 嘔吐は、試験を完了できない最も一般的な理由であり、試験中の女性の8％以上が試験により嘔吐しました
GDMの異なる診断方法に関する証拠は何か
このテーマに関するCochraneレビューには7試験（合計1420人が参加）があり、研究者は残念な結果を見つけました（Farrar et al.2017a）。 レビューに含まれる研究は、質が低く、サンプルサイズが小さく、GDMを検査するのに最適な妊娠中の時期を調査しておらず、出生時体重の増加など、乳児や母体の重要なアウトカムが報告されていないことが多かったのです。 エビデンスが非常に限られていたため、コクラン研究員はある戦略を他の戦略より推奨することができなかった。 4053>
グルコース飲料：1部診断法と2部スクリーニング・診断法
このレビューでは、1部の診断法（75グラムOGTT、ADA基準）と2部のスクリーニング・診断法（50グラムGlucolaスクリーニングテストと100グラムOGTT、CarpenterとCoustan基準）を比較した試験があります。 彼らは母体や乳児の転帰は測定せず、GDMの診断率のみを測定した。 彼らは、1部診断法は、2部スクリーニングおよび診断法と比較して、より多くのGDMの診断をもたらすことを見出した。”
研究デザインに問題があるため、エビデンスの質は低かったが、75グラムOGTTを用いてより多くの人々がGDMと診断されるという発見は、他の研究によって支持されており、広く認められている（サックスら 2012; ADA, 2018; ACOG, 2018）。 実際、これがACOGが現時点で診断に1部75グラムOGTTを採用しない主な理由です-彼らは、それがGDMと診断される人の数をはるかに増やし、治療費に見合う母子保健の改善につながるという明確な証拠なしに医療費が大幅に増加するとしています（ACOG、2018）
費用の問題は、英国のように政府資金による医療制度を持っている国において特に重要なことです。 ここで研究者は、介入の利益が治療費を上回ることを示さなければなりません。 最近の経済分析では、GDMの治療による短期および長期の効果は費用対効果に見合わないかもしれないという証拠が見つかった（Farrar et al.2016）。 しかし、他の研究者は、帝王切開や新生児集中治療室への入院率、さらには将来の2型糖尿病の発症率の低下など、治療にかかる費用の増加が潜在的な利益を正当化する可能性があると考えています（Brown and Wyckoff, 2017）。 要するに、現時点では、GDMの治療の費用対効果について、診断の方法やカットオフをどこに定めるかについての決定を導くのに十分なエビデンスがないということです」
ブドウ糖飲料に代わるキャンディー
コクラン研究者は、キャンディーを食べることと50グラムのグルコラを飲むことを比較しました（1試験、60人）。 その結果、母親は飴玉の味を好むことがわかりました。 しかし、1時間血糖値は棒飴の方が低く、棒飴のスクリーニング検査で実際にGDMの人が見逃されていた可能性があります。 この理由として考えられることは、後ほど説明します。 メキシコで行われた別の試験では、30人の女性だけを対象に、食物から50グラムのブドウ糖を摂取する場合と、50グラムのグルコラを飲む場合とが比較されました。 ここでも、母親たちは食べ物からブドウ糖を摂取することを好んだ。 しかし、コクランレビューは、研究が小さく、帝王切開や出生時体重が大きいなどの重要なアウトカムについて報告していないため、標準的なグルコラの代替品として、棒キャンディーテストまたは食品中の50グラムのブドウ糖を推奨できませんでした
非無作為化「クロスオーバー」研究も、ブドウ糖飲料の代わりにキャンディーでテストすることを検討している。 2015年、Racusinらは、50グラムのグルコラですでにGDM陽性と判定され、GDM診断を確定するために3時間100グラムのOGTTを受ける予定の女性20人を対象に小規模な試験を実施しました。 参加者は5分以内にイチゴ味のキャンディツイストを10個食べ、1時間後に採血して血糖値を測定しました。 その後、予定通り3時間のOGTTを実施した。 20名全員が50gのグルコラでGDM陽性となり、キャンディツイストでは20名中11名のみ陽性となった。 キャンディツイストの感度は100％で、100グラムの診断テストの後、最終的にGDMと診断された2人の参加者を正しく識別することができました。 つまり、キャンディツイスト法は50グラムのグルコラに比べ、偽陽性を避けるのに有効であった。
1999年、研究者たちは136人の参加者を、10分以内に28個のジェリービーンズを食べるか、50グラムのグルコラを飲み、その後1時間の血液検査を受けるように割り当てました（Lamarら、1999年）。 1週間以内に、全員がもう一方の糖質源に切り替えて1時間のテストを繰り返しました。 その後、7〜10日以内に全員が診断用のOGTTを受け、各女性がGDMであるかどうかを確認した。 母親の副作用はゼリービーンズの方が少なかった（20％対38％）。 ジェリービーンズはグルコラドリンクよりも感度が低かったが（40％対80％）、この差は統計的に有意ではなかった（サンプルサイズが小さすぎて差が検出できなかったのかもしれない）。 理想的なスクリーニング検査は、高感度であること、つまり偽陰性が少なく、GDMの見逃しが少ないことです。
ジェリービーンズ試験でも、研究者は特定のブランドのジェリービーンズを研究所に送り、単糖の量を測定しました。 50グラムの単糖を提供するための総量は、炭水化物の合計で72グラムでした。 彼らは、28個のジェリービーンズのバッチごとに単糖の量が異なることを発見しました。つまり、プロバイダーがGlucolaドリンクに見合った数のジェリービーンズを正確に推奨することは難しいのです。
食品ベースまたはキャンディーベースのテストに関心を持つ人は多いですが、糖には種類があり、血糖値に対してすべて同じ効果があるわけではないことを認識することが重要です (Wong and Jenkins, 2007). 公式の経口ブドウ糖負荷試験は、ブドウ糖（デキストロースとも呼ばれる）を使用するために特別に設計されました。 ですから、他の種類の砂糖や、ブドウ糖と脂肪やタンパク質（ケーキやキャンディーバーなど）を一緒に摂取すると、検査結果が変わってしまうことがあります。 つまり、本当のGDMであっても、キャンディーやジュースなどの糖分を摂取すると陽性にならないことがあり、その結果、診断を見誤ることがあるのです。 また、キャンディーの代用品は50グラムのグルコース・スクリーニング・テストのためのもので、診断用の経口グルコース負荷試験のためのものではありません。 4053>
添加物（保存料・安定剤、香料、色素）のために標準的なブドウ糖飲料を飲むことに抵抗がある人は、ブドウ糖を8オンスの水に正確に等しいグラム数で溶かして飲むことを好むかもしれません。 ブドウ糖は血液中の糖分の名称であり、ブドウ糖はトウモロコシなどの食品に含まれるブドウ糖の名称である。 ブドウ糖は、アマゾンやビタミンショップ、自作用品の店など多くの場所で購入でき、オーガニックや非遺伝子組み換えのものまであります。 この選択肢を支持する文献上の証拠は見つかりませんでしたが、そうでなければスクリーニング/テストを拒否するような人々に対して、キャンディーやジュースよりもこれを勧めるプロバイダーもいます（Personal Communication, Lily Nichols, 2018）。 しかし、私たちの知る限り、この方法はまだ研究現場でテストされていません
代替手段に関する研究は現時点では非常に限られているため、キャンディを食べたり食品中のグルコースを摂取することが、標準的なスクリーニングおよび診断検査と同様にGDMの人を正しく特定するという質の高い証拠はありません
空腹時血糖検査
空腹時血糖検査でスクリーニングすれば迅速かつ安価で、人々が吐いたりという副作用を避けるのに役立つと考えられます。 しかし、研究者たちは、空腹時血糖（FPG）検査がGDMスクリーニング検査として可能かどうか、不確かである（Agarwal, 2016）。 米国予防医療作業部会（USPSTF）はエビデンスを検討し、妊娠24週以降のFPG検査によるスクリーニングはGDMでない人を除外するのに有用かもしれないが、50グラムブドウ糖スクリーニング検査の方が偽陽性が少なくGDMの人を特定するのに適していると結論付けた（MoyerとUSPSTF、2014年）。 最近のレビュー（Brown and Wyckoff, 2017）で、研究者は、第三期におけるFPGスクリーニングを使用するための一つの興味深いアイデアについて話した。 FPG検査は、血糖値が低い人（<80mg/dL）のGDMを「除外」し、高い人（≥92mg/dL）のGDMを「除外」、つまり診断するために使用することができるのです。 彼らは、HAPO研究において、FPGが<80mg/dLであった場合、健康状態や出産成績が非常に良好であったことを指摘している。 このようにFPG検査でスクリーニングすることで、2つのカットオフ法を用いて、FPGレベルが80mg/dLから92mg/dL（不確実な範囲）の人だけが診断のためにOGTTを必要とするので、診断のためのOGTTの必要性を半分に減らすことができる。 それ以外の人は、他の検査は必要ない。 このFPG法は可能性を持っているが、推奨する前に研究が必要である。 また、この方法に頼ると、空腹時血糖が正常でも食後血糖が異常に高い人を見逃してしまう可能性がある。
家庭での血糖測定
もう一つの方法は、人々が家庭で血糖値を測定し、その結果を医療従事者と相談することです。 これはGDMをスクリーニングする方法として、もう一つ議論のあるところです。 GDMのスクリーニングについて、家庭での血糖値のモニタリングと標準的な経口グルコース飲料を比較した研究は見つかりませんでしたが、この方法を使っている人もいると聞いています。 基本的には、実際にGDMと診断された人がするのと同じような経過をたどっています。 通常、GDMと診断された後、母親は1日に4回、空腹時（朝一番）と毎食後に血糖値を監視します（AGOG, 2018）
ADAとACOGは、空腹時血糖値は<95 mg/dL、食後血糖値は1時間後に<140 mg/dLであるべきだと勧告しています。 妊娠中の健康的な血糖値の目標値に関する他の推奨事項は、さらに低いものです。 例えば、California Diabetes and Pregnancy Program (CDAPP) Sweet Successでは、空腹時/食前値は<90 mg/dL、食後値は<130を推奨しています（Shields and Tsay, 2015）
副作用があるのでブドウ糖検査ができない人、ブドウ糖液を飲みたくない人には家庭で血糖値をモニタリングすることがオプションになるかも知れませんね。 しかし、家庭での血糖値のモニタリングは要求が高く、いくつかの欠点があります。 母親は自分で検査キットを購入しなければならないかもしれませんし、アラームをセットしたり、一日中検査用品を持ち歩くことを忘れてはなりません。 血糖値のモニタリングに常に指を刺す必要があることを大きな欠点と考える人もいますが、気にしない人もいるかもしれません。 家庭用血糖測定はGDMの診断後に行われることが多いので、家庭用血糖測定による妊娠糖尿病のスクリーニング・診断の明確な基準はありません。 検査を中止してもよいのか、家庭でのモニタリングを続けるべきなのか、あるいは常に高い数値が続くということはGDMの治療が必要なのか、どのような結果でも医療従事者と相談することが重要です。
妊娠中にGDMをスクリーニングするのに最適な時期は？
妊娠糖尿病の診断で難しいことのひとつは、多くの人が妊娠前に糖尿病のスクリーニングを受けていないため、医師がGDMが未診断のものか、既存の2型糖尿病か新発見のGDMかを判断しにくいということです。 現在、ACOGの勧告では、2型糖尿病の危険因子がある人は、最初の妊婦訪問時に医療者が検査するよう勧めています（ACOG, 2018）。 第1期で糖尿病と診断された人は、GDMではなく、妊娠前（既往）の2型糖尿病と分類されます。 妊娠初期の2型糖尿病の最適な検査については、意見が分かれています。 1部診断法を用いるプロバイダーもあれば、2部スクリーニングと診断法を用いるプロバイダーもあり、ヘモグロビンA1cを測定するプロバイダーもあります。 今回はGDMに焦点を当てますので、2型糖尿病のスクリーニングに関するエビデンスは取り上げません。
現在、研究者はGDMの早期検査を評価する研究を行っており、妊娠第1期または第2期にGDMを特定できることが判明する可能性があります。 しかし、すでに述べたように、今日のほとんどのガイドラインでは、GDMは妊娠24週から28週の間に診断されることが推奨されています。 2014年、米国予防医療タスクフォースは、妊娠24週以前のGDMのスクリーニングの利点と害について十分な証拠がないと結論づけました（Moyer and USPSTF, 2014）
しかし、この件に関しては専門機関も意見が割れています。 IADPSG基準は、全員、または少なくとも2型糖尿病の危険因子を持つ女性は、最初の妊婦訪問時に、空腹時血糖値、グリコシル化ヘモグロビン（HbA1c）、またはランダム（非絶食）血糖値検査を受けることを推奨しています。 妊娠糖尿病の基準を満たさないが、空腹時血糖値が92mg/dL以上の母親については、妊娠第一期であっても妊娠糖尿病と診断することを推進している（IADPSG, 2010）。 また、妊娠初期に妊娠糖尿病やGDMが陰性であった母親も、妊娠24週から28週にOGTTによるGDMの検査を受けることを勧めています。これは、血糖値の問題が妊娠期間中に増加する可能性があるからです。
GDMの治療を受けると、どのような利点がありますか？
これまで見てきたように、妊娠糖尿病を診断する最善の方法については、いろいろな議論があります。 しかし、おそらくもっと重要な問題は、治療が実際に母親や赤ちゃんのためになるのか、ということです。 Farrarらによる最近の系統的レビューとメタ分析（2017b）には、42の試験が含まれており、そのうち2つは大規模かつ高品質です（Crowtherら2005、Landonら2009）。 その結果、治療は母親と赤ちゃんの健康を改善することが示唆されている＜4053＞＜4844＞含まれる研究の多くは、異なる薬物（インスリン、メトホルミン、またはグリベンクラミド／グリブリド）を比較したものであった。 しかし、私たちは「バンドルケア」（生活習慣の改善から始め、血糖値を下げるために必要に応じて薬を使用する）とルーチンケアを比較した12の試験に焦点を当てることにする。 なぜ、バンドルケアに注目するかというと、GDMの母親の治療には、まず運動と栄養カウンセリングを行い、日常的に値が目標値以上であれば薬物療法を行うというアプローチが推奨されているからです（ACOG, 2018）。 GDMと診断された人（IADPSG基準を使用）の約40％が、血糖値を管理するために薬物療法、通常はインスリンを必要とすると推定されています（Bogdanet et al. 2017）
メタ分析では、ケアのバンドルが出生体重を大きくするリスクを50%、肩甲難産のリスクを60%削減することが判明しました。 子癇前症、帝王切開、新生児集中治療、新生児低血糖、早産、低アプガースコア、鉗子・バキュームの使用、陣痛誘発のリスクには有意差を認めなかった。 3516>
GDMの検査を受けることは、エビデンスに基づいたケアと考えられています。なぜなら、異常な高血糖を発見し治療しなければ、母親と赤ちゃんにかなりのリスクがあるからです。 しかし、医療的な判断ができないと正式に判断されない限り、医療行為を拒否することは人権です。 米国では ACOGは、GDMの母親には個別ケアを受ける権利とケアを拒否する権利があることを確認しています（ACOG, 2018）:
この情報は、すべての適切な治療やケアの方法を包括するもの、または標準的なケアの記述とみなされるべきではありません… 実例のバリエーションが保証されるかもしれません。
ACOGの倫理委員会は次のように述べています：
妊娠は、インフォームドコンセントを得る要件や、妊婦の推奨治療拒否を尊重する要件を軽減または制限するものではない
（「妊娠中の医学的推奨治療の拒否」に関するACOGの声明本文はこちらで読むことができます）。 ACOG, 2016）.
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