NAPOLI, FLORIDA-Le più recenti terapie per il morbo di Parkinson sono in realtà nuove applicazioni di vecchi trattamenti, secondo David Charles, MD, professore e vicepresidente di neurologia presso il Vanderbilt University Medical Center di Nashville. Al 42° Meeting annuale della Southern Clinical Neurological Society, il Dr. Charles ha esaminato alcuni dei più recenti sviluppi nell’armamentario terapeutico della malattia di Parkinson, tra cui il cerotto alla rotigotina, la pompa all’apomorfina, un gel intestinale di levodopa-carbidopa, una nuova forma di levodopa-carbidopa a rilascio ritardato e la stimolazione cerebrale profonda (DBS) per la malattia di Parkinson allo stadio iniziale. Un tema comune tra questi nuovi sviluppi è la terapia continua.
David Charles, MD
Cerotto alla rotigotina Il cerotto alla rotigotina (nome commerciale, Neupro) fornisce una somministrazione transdermica continua di un agonista della dopamina. È stato approvato per la prima volta negli Stati Uniti nel 2007, ma è stato ritirato dal mercato perché a volte si formavano cristalli nei cerotti. Ci sono voluti quattro anni per risolvere il problema, ma il farmaco è ora di nuovo sul mercato. Il prodotto è approvato dalla FDA come trattamento una volta al giorno per il morbo di Parkinson e la sindrome delle gambe senza riposo. Il cerotto è disponibile in dosi da 2, 4, 6 e 8 mg.
La rotigotina ha dimostrato di essere efficace in tre grandi studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo. “Non c’è davvero alcun dubbio che abbia offerto un’efficacia superiore rispetto al placebo nella malattia di Parkinson allo stadio iniziale”, ha detto il dottor Charles. Nella malattia in fase avanzata, il cerotto aveva anche un’efficacia superiore, rispetto al placebo. “Ciò che ha fatto è stato ridurre la quantità di tempo libero che i pazienti avevano in un periodo di 24 ore”. Nella malattia in fase avanzata, la dose era da 4 a 16 mg; nella malattia in fase iniziale, la dose era da 2 a 8 mg.
Pompa di apomorfina
L’apomorfina è disponibile come iniezione sottocutanea negli Stati Uniti come terapia di salvataggio per i pazienti con periodi off imprevisti. “Dove può essere utile”, ha detto il dottor Charles, “è se si ha qualcuno che sta iniziando ad avere fluttuazioni motorie e inaspettati periodi di riposo che gli impediscono di impegnarsi in attività”. L’autoiniettore di apomorfina permette un rapido assorbimento del farmaco e ripristina rapidamente il tempo.
L’apomorfina, che non è collegata alla morfina, è un agonista della dopamina che spesso causa nausea e vomito. “Non è il farmaco più facile del mondo da usare”, ha detto il dottor Charles. In Europa, l’apomorfina è disponibile in una pompa che non è ancora approvata dalla FDA negli Stati Uniti. La pompa eroga un filo continuo di apomorfina nello spazio sottocutaneo. “Il vantaggio, teoricamente, è che si evitano gli alti e bassi che i pazienti hanno con la levodopa”, ha detto il dottor Charles.
Nessuno studio randomizzato della pompa di apomorfina è stato condotto. Molti studi in aperto del prodotto hanno mostrato riduzioni dal 50% all’82% nella quantità di tempo libero al giorno. È in corso un grande studio multicentrico, a gruppi paralleli, in doppio cieco, controllato con placebo. Il suo punto finale primario è la riduzione della quantità di tempo libero sperimentato dal paziente.
Levodopa-Carbidopa Gel intestinale
Mentre la combinazione levodopa-carbidopa esiste da molti anni, recentemente è stata sviluppata una formulazione in gel. Il gel tiene il farmaco in sospensione e può essere infuso lentamente e continuamente attraverso un tubo nel digiuno. Secondo il dottor Charles, gli svantaggi sono il prezzo elevato – circa lo stesso della chirurgia DBS – e un alto tasso di eventi avversi. “Funziona sicuramente, però”, ha detto il dottor Charles. Il gel è disponibile in Europa dal 2004 e ha ricevuto l’approvazione della FDA nel gennaio 2015 per il trattamento delle fluttuazioni motorie in pazienti con malattia di Parkinson in fase avanzata. È disponibile attraverso Abbvie con il marchio Duopa.
Lo studio pivotal ha dimostrato che questa terapia ha ridotto la quantità di tempo libero di circa quattro ore, rispetto al placebo, e ha anche aumentato il tempo senza discinesie. “Quindi, ancora una volta, c’è il tema della terapia continua”, ha detto il dottor Charles. “C’è qualcosa sulla natura pulsatile della levodopa orale che sembra esacerbare la visualizzazione di fluttuazioni motorie e discinesie”, ha commentato il dottor Charles.
Levodopa-Carbidopa a rilascio temporizzato
Un’altra terapia che la FDA ha approvato nel gennaio 2015 è una nuova formulazione a rilascio temporizzato di levodopa-carbidopa (disponibile attraverso Impax Pharmaceuticals con il marchio Rytary). Questa formulazione, ha detto il dottor Charles, può risolvere alcune delle variabilità di assorbimento associate alle vecchie formulazioni a rilascio prolungato. La nuova preparazione contiene il farmaco in microsfere che sono progettate per rompersi a tassi diversi. “La capsula e una parte delle microsfere si rompono quasi immediatamente, così i pazienti otterranno un effetto immediato come se avessero preso una dose regolare di levodopa”, ha spiegato il dottor Charles. Le microsfere rimanenti si dissolvono più tardi. Se la deglutizione è un problema per il paziente, le capsule possono essere rotte e il contenuto cosparso sul cibo.
Questa formulazione a rilascio ritardato è stata studiata nel morbo di Parkinson allo stadio iniziale e finale. I primi studi erano di accertamento della dose e confrontavano il farmaco testa a testa con il placebo. Sono state somministrate tre dosi – 145 mg tid, 245 mg tid e 390 mg tid – e tutte e tre le dosi hanno cambiato significativamente i punteggi UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) dei partecipanti. Un altro studio sui pazienti in fase avanzata è giunto a conclusioni simili. La formulazione a rilascio prolungato ha ridotto i tempi di sospensione e la frequenza di dosaggio della levodopa.