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La maladie cœliaque (MC) est une maladie intestinale chronique auto-immune causée par une intolérance au gluten . Elle se caractérise par une entéropathie à médiation immunitaire, associée à une maldigestion et une malabsorption de la plupart des nutriments et des vitamines. Les présentations cliniques de la MC diffèrent en fonction de l’âge des patients. Dans la plupart des cas, les enfants de moins de 2-3 ans souffrent de la MC classique, tandis que les enfants plus âgés et les adultes présentent généralement des formes atypiques. Jusqu’à récemment, le diagnostic ferme de la MC était établi sur la base d’une biopsie de l’intestin grêle ; cependant, en 2012, la Société européenne de gastroentérologie, d’hépatologie et de nutrition pédiatriques (ESPGHAN) a réédité ses lignes directrices pour le diagnostic de la MC chez les enfants . Selon les nouvelles recommandations (tableau I), la présence d’anticorps IgA anti-transglutaminase 2 intestinale (TGA-IgA) est le marqueur sérologique le plus sensible, et la détection de ces anticorps spécifiques ainsi que la détermination des IgA totales devraient être les premiers tests lorsque la MC est suspectée chez des enfants symptomatiques.

Selon les nouvelles recommandations, le diagnostic de MC sans biopsie est autorisé dans certains cas . Une telle démarche diagnostique concerne les patients qui présentent des symptômes cliniques de MC et qui remplissent strictement les critères suivants : 1) les TGA-IgA sont fortement élevés (plus de 10 fois la limite supérieure des valeurs normales), 2) la positivité des anticorps est vérifiée par la présence d’anticorps anti-endomysium IgA (EMA) à partir d’un échantillon de sang prélevé séparément du test initial, 3) les haplotypes HLA-DQ2 ou/et -DQ8 positifs sont confirmés par des tests génétiques, et 4) la réponse à un régime sans gluten est observée. Néanmoins, l’évaluation histologique des échantillons duodénaux à l’aide de la classification modifiée de Marsh-Oberhuber reste préférable dans d’autres cas, notamment chez les patients présentant une déficience en IgA, chez qui seuls les anticorps de la classe IgG sont présents.

Les critères histologiques comprennent le nombre de lymphocytes intraépithéliaux (IEL) pour 100 entérocytes dans l’intestin grêle, la présence d’une hyperplasie de la crypte et/ou d’une atrophie villositaire. L’augmentation du nombre de lymphocytes intraépithéliaux est en fait considérée comme la caractéristique histologique la plus importante indiquant la MC, car l’atrophie de la muqueuse de l’intestin grêle avec absence de villosités intestinales normales peut se produire dans de nombreuses entités telles que la maladie des inclusions microvillositaires, l’entéropathie auto-immune, l’intolérance alimentaire (par exemple au lait de vache, aux œufs ou au soja) et la gastro-entérite éosinophile. Auparavant, la MC était diagnostiquée par la présence de villosités duodénales aplaties (grade 3 selon l’échelle de Marsh-Oberhuber). Les nouveaux critères supposent que des villosités raccourcies (grade 2) suffisent à reconnaître la MC, et que la maladie doit être suspectée chez les patients symptomatiques présentant une augmentation significative du nombre de LIE (> 30 pour 100 entérocytes) . Les nouveaux critères de diagnostic soulignent l’importance de la détermination de la TGA-IgA avec un rôle de soutien de l’EMA. Néanmoins, les recommandations actuelles n’ont pas toujours été introduites, ce qui pourrait entraîner des difficultés au cours du processus diagnostique.

Nous rapportons un cas de diagnostic difficile de MC chez une adolescente, chez qui l’examen de l’EMA a été effectué comme premier test sérologique.

Une jeune fille de 14 ans a été admise à l’hôpital régional en raison d’une diarrhée chronique persistant depuis 5 semaines. L’examen physique à l’admission n’a révélé aucune anomalie en dehors d’un tissu sous-cutané peu développé – tant la masse corporelle que la taille au 3ème percentile. Les tests de laboratoire ont montré une leucocytose et une éosinophilie avec une augmentation du taux d’IgE. Pour exclure la MC, on a effectué des EMA, qui se sont révélés négatifs. L’imagerie échographique n’a montré aucune anomalie. Les cultures de selles négatives ont exclu les infections gastro-intestinales. Compte tenu des résultats de laboratoire ci-dessus, une coloscopie sans gastroduodénoscopie a été réalisée. L’examen histologique a montré une inflammation chronique du gros intestin avec des infiltrats polymorphes, dans lesquels dominent les éosinophiles. La jeune fille, dont le diagnostic initial à la sortie de l’hôpital était une colite ulcéreuse (CU), a reçu de la mésalazine et a été orientée vers le département de gastroentérologie, d’hépatologie et de troubles de l’alimentation du Children’s Memorial Health Institute (CMHI) de Varsovie pour étendre le bilan diagnostique. Dans un premier temps, des tests sérologiques complets ont été effectués conformément aux directives ESPGHAN pour le diagnostic de la MC (TGA-IgA, IgA totales et EMA, qui étaient auparavant négatifs). Les IgA totales se situaient dans les limites de la normale, les TGA-IgA étaient plus élevées (22 U/ml ; plage normale jusqu’à 10 U/ml), et l’EMA était légèrement positif au titre 1 : 5, mais négatif au titre 1 : 10. Une gastroduodénoscopie et une coloscopie ont été réalisées. L’examen histologique a révélé des changements pathologiques limités au duodénum. Bien que les villosités duodénales se soient formées normalement en l’absence d’inflammation (figure 1 A), le nombre d’IEL était augmenté, variant de 30 à 50 lymphocytes pour 100 entérocytes (figure 1 B). Ainsi, les changements histologiques ont été classés au grade 1 selon la classification modifiée de Marsh-Oberhuber. Aucune anomalie n’a été constatée dans le gros intestin ; par conséquent, le diagnostic de RCH a été exclu et le traitement par la mésalazine a été interrompu. Le régime ordinaire sans gluten a été prescrit, et 6 mois plus tard, la jeune fille a été réadmise à l’ICMH afin de réaliser une gastroduodénoscopie de contrôle. Cette fois, les caractéristiques histopathologiques étaient explicitement indicatives de la MC et classées comme grade 3 C selon la classification de Marsh-Oberhuber. On a observé, soit dans le bulbe duodénal, soit dans d’autres parties du duodénum, des villosités aplaties avec un nombre significativement accru d’IEL (50 lymphocytes pour 100 entérocytes) et des infiltrats polymorphes modérés dans la lamina propria (figure 2). Des tests sérologiques répétés ont montré un niveau accru de TGA-IgA (16 U/ml) et un EMA négatif au titre 1 : 5. Finalement, la MC a été reconnue. Un régime sans gluten et une visite de suivi à la clinique externe de gastroentérologie ont été ordonnés. Actuellement, la jeune fille se porte bien, la diarrhée a cessé et son état nutritionnel s’est amélioré.

Nous rapportons le cas d’une adolescente de 14 ans comme exemple d’une approche inappropriée du diagnostic de la MC. Bien que les nouvelles directives ESPGHAN aient été établies il y a deux ans, des problèmes liés à leur mise en œuvre existent toujours. Notre patient a été admis à l’hôpital régional en raison d’une diarrhée chronique, où, afin d’exclure la MC, seul le test EMA a été effectué. En raison des résultats sérologiques négatifs et de la suspicion de RCH, seule une coloscopie a été réalisée. Dans notre institut, un dépistage sérologique complet a montré des TGA-IgA positifs et des EMA négatifs à un titre de 1 : 10 (nous ne savons pas quel titre d’EMA était appliqué à l’hôpital régional, mais la dilution du sérum souvent acceptée dans le commerce est de 1 : 10). De nombreuses études confirment que le TGA- IgA présente une plus grande sensibilité que l’EMA . En outre, les tests immunologiques TGA sont plus faciles à réaliser, moins subjectifs et plus faciles à automatiser que les tests immunologiques EMA. Ainsi, les tests anti-TGA sont plus susceptibles d’être proposés comme tests de dépistage de première ligne dans l’évaluation de la MC, non seulement chez les patients pédiatriques, mais aussi chez les adultes . Actuellement, l’EMA ne doit être utilisé que dans des cas sélectionnés, lorsque le diagnostic de la MC peut être posé sans biopsie de l’intestin grêle, c’est-à-dire chez les enfants et les adolescents présentant des symptômes évocateurs de la MC et une concentration élevée de TGA-IgA > 10 fois la limite supérieure normale . Dans cette situation, la positivité des anticorps doit être vérifiée par l’EMA à partir d’un échantillon de sang prélevé à une occasion distincte du test initial afin d’éviter les résultats sérologiques faussement positifs dus à un mauvais étiquetage des échantillons de sang ou à d’autres erreurs techniques. En outre, lorsque le diagnostic de la MC doit être établi sans analyse histologique des échantillons duodénaux, un examen moléculaire du HLA doit être effectué pour confirmer les haplotypes HLA-DQ2 et/ou HLA-DQ8. Nos observations ont révélé que dans environ 20-30% des cas, la MC peut être reconnue sans biopsie. D’ailleurs, au cours des 2 dernières années, de plus en plus d’enfants ont vu leur diagnostic établi de cette manière dans notre Institut. Cependant, dans la fille décrite, la biopsie de l’intestin grêle était nécessaire. Les spécimens duodénaux obtenus à partir de la première biopsie n’ont montré qu’un nombre accru d’IEL limité au duodénum. Ainsi, le patient n’a pu être diagnostiqué qu’avec un type de MC dit potentiel (anticorps cœliaques spécifiques positifs et grade 1 selon l’échelle de Marsh-Oberhuber), mais jusqu’à présent, il n’existe pas de recommandations claires quant à l’introduction d’un régime sans gluten dans de tels cas. Comme notre patient avait déjà été traité par des anti-inflammatoires en raison d’une colite présumée, et afin de vérifier l’effet d’un régime ordinaire sans gluten sur les caractéristiques histologiques du duodénum, l’endoscopie avec biopsie a été répétée 6 mois plus tard. Cette fois, les changements histologiques ont finalement confirmé le diagnostic de MC. Il est nécessaire de souligner que les caractéristiques histologiques de la MC sont inégales et se développent de manière dynamique en fonction de la dose de gluten ingérée ou de la durée d’exposition au gluten. De plus, chez certains patients, elles n’apparaissent que dans le bulbe duodénal. C’est pourquoi, lors de l’endoscopie supérieure, il est préférable de prélever des échantillons de tissus dans le bulbe (au moins un échantillon) et dans la deuxième ou troisième partie du duodénum (au moins quatre échantillons au total). Notre cas montre que la présence d’une TGA spécifique peut précéder les modifications histologiques typiques de l’intestin grêle, et que les anomalies de la muqueuse se développent avec le temps lorsqu’un régime à base de gluten normal est appliqué. Ainsi, chez les patients présentant des anticorps TGA-IgA spécifiques positifs et une absence de changements histologiques spécifiques, une biopsie de suivi doit être effectuée. Bien que notre patient n’ait pas subi d’examen HLA, chez ces patients atypiques, un test moléculaire pourrait être effectué en raison de sa grande valeur prédictive négative (environ 99 % des patients ont un haplotype HLA-DQ2 et/ou HLA-DQ8). Il est intéressant de noter que les échantillons prélevés lors de la deuxième coloscopie présentaient des caractéristiques histologiques normales, alors qu’une inflammation chronique avec des infiltrats polymorphes et éosinophiles avait été trouvée dans le gros intestin lorsque la coloscopie avait été effectuée à l’hôpital régional. Il est difficile d’expliquer ce phénomène. Cependant, l’hypothèse selon laquelle l’apparition de la MC a été initiée par des réactions inflammatoires/allergiques à des antigènes autres que le gluten ne peut être exclue. Bien que le gluten soit le principal déclencheur externe de la MC, sa consommation n’explique pas entièrement la pathogenèse de la maladie. La maladie peut se développer à tout moment de la vie, indépendamment du régime alimentaire, qu’il contienne ou non des protéines de gluten. Lahdenperä et al. ont prouvé qu’un régime sans gluten, qui améliore les lésions des muqueuses, ne corrige pas l’activation accrue des médiateurs pro-inflammatoires de la MC . Par conséquent, on pense que d’autres facteurs environnementaux sont impliqués dans l’initiation et la progression des processus pathologiques de la MC. Enfin, il faut souligner que toute la famille d’une personne atteinte de la MC doit faire l’objet d’une surveillance médicale, car elle fait partie d’un groupe à haut risque de développement de la maladie. Nos études préliminaires ont montré qu’environ 6 % des parents au premier degré de patients atteints de la MC ont une MC non diagnostiquée. Malheureusement, le dépistage de la MC pour les parents proches d’un patient n’est pas couvert par le service d’assurance maladie polonais.

Les anticorps TGA-IgA sont des marqueurs sensibles et spécifiques de la MC, et selon les directives ESPGHAN, les TGA-IgA devraient être détectés comme premier test sérologique lorsque la MC est suspectée chez des patients symptomatiques avec des niveaux d’IgA normaux.