Evidence sur : Diagnostiquer le diabète gestationnel

Quels sont les effets secondaires connus des solutions de glucose utilisées pour le test de dépistage du DG ?

Dans une revue Cochrane, Farrar et al. (2017a) ont inclus sept essais contrôlés randomisés (1 420 participants) qui ont comparé différentes façons d’identifier les femmes atteintes de DG. Trois des études ont fait état d’effets secondaires tels que des ballonnements, des douleurs, des nausées, des maux de tête, des vertiges, de la fatigue et des vomissements.

Un petit essai réalisé au Mexique (2003) a révélé que les femmes qui recevaient 50 grammes de glucose dans leur nourriture, plutôt que sous forme de boisson, signalaient beaucoup moins d’effets secondaires globaux (7 % contre 80 %).

Un autre essai réalisé aux États-Unis (1992) a comparé les personnes qui recevaient deux types différents de boissons au glucose de 50 grammes (monomère contre polymère). La boisson Glucola largement disponible aux États-Unis est généralement une boisson au glucose monomère. Plus de femmes ont développé des symptômes après la boisson monomère que celles qui ont eu des symptômes après la boisson polymère (51% contre 27%).

Un autre essai américain (1994) a comparé des personnes ayant reçu une barre chocolatée à deux types différents de boissons au glucose de 50 grammes, un monomère et un polymère. Les femmes ont préféré le goût de la barre chocolatée, mais environ la moitié des personnes du groupe barre chocolatée ont tout de même signalé un ou plusieurs effets secondaires – la même fréquence d’effets secondaires qu’avec la boisson glucosée monomère. Parmi les trois types de tests de dépistage du glucose, le moins d’effets secondaires ont été signalés après la boisson glucosée polymère (9 %). Nous ne disposons d’aucune preuve provenant d’essais contrôlés randomisés permettant de déterminer si la solution de glucose polymère entraîne moins ou plus de diagnostics de DG par rapport à la solution de glucose monomère, qui est plus courante et considérée comme la norme.

Une vaste étude d’observation menée aux Émirats arabes unis a suivi plus de 5 000 femmes enceintes qui ont effectué l’HGPO de 3 heures à 100 grammes (Agarwal et al. 2004). Ils ont constaté que 503 participantes (9,8 %) n’ont pas pu terminer le test en raison d’effets secondaires. Les vomissements étaient la raison la plus fréquente pour ne pas être en mesure de terminer le test, plus de 8% des femmes de l’étude ayant vomi à cause du test.

Quelles sont les preuves sur les différentes façons de diagnostiquer le DG ?

L’examen Cochrane sur ce sujet comprenait sept essais (avec un total de 1 420 participants), et les chercheurs ont trouvé des résultats décevants (Farrar et al. 2017a). Les études de la revue étaient de qualité médiocre, avaient des échantillons de petite taille, n’étudiaient pas le meilleur moment de la grossesse pour tester le DSG, et souvent ne rapportaient pas les résultats importants pour le nourrisson ou la mère, comme un poids de naissance plus élevé. Les preuves étant très limitées, les évaluateurs de Cochrane n’ont pas pu recommander une stratégie plutôt qu’une autre. Ils ont conclu que de grands essais randomisés sont nécessaires avant que nous puissions établir la meilleure façon d’identifier les personnes atteintes de DG.

Boissons glucosées : la méthode de diagnostic en une partie contre la méthode de dépistage et de diagnostic en deux parties

Un essai de la revue a comparé la méthode de diagnostic en une partie (HGPO de 75 grammes, critères de l’ADA) avec la méthode de dépistage et de diagnostic en deux parties (test de dépistage Glucola de 50 grammes suivi d’une HGPO de 100 grammes, critères de Carpenter et Coustan). Ils n’ont pas mesuré les résultats pour la mère ou le nourrisson, mais uniquement les taux de diagnostic du DG. Ils ont constaté que la méthode de diagnostic en une partie entraînait davantage de diagnostics de DG par rapport à la méthode de dépistage et de diagnostic en deux parties.

Bien que les preuves soient de faible qualité en raison de problèmes liés à la conception de l’étude, la conclusion selon laquelle davantage de personnes sont diagnostiquées avec un DG en utilisant l’HGPO de 75 grammes est soutenue par d’autres recherches et largement acceptée (Sacks et al. 2012 ; ADA, 2018 ; ACOG, 2018). En fait, c’est la principale raison pour laquelle l’ACOG a refusé d’adopter l’HGPO en une partie de 75 grammes pour le diagnostic à l’heure actuelle – ils affirment que cela conduirait à un nombre beaucoup plus élevé de personnes diagnostiquées avec un DG et à une énorme augmentation des coûts des soins de santé sans preuve claire que cela entraîne des améliorations de la santé maternelle et infantile qui correspondent aux coûts du traitement (ACOG, 2018).

La question du coût est particulièrement importante dans les pays qui ont des systèmes de santé financés par le gouvernement, comme le Royaume-Uni, où les chercheurs doivent montrer que les avantages d’une intervention sont supérieurs aux coûts du traitement. Une analyse économique récente a trouvé des preuves que les effets à court et à long terme du traitement du DG pourraient ne pas être rentables (Farrar et al. 2016). Mais d’autres chercheurs estiment que l’augmentation des coûts du traitement pourrait justifier les avantages potentiels, tels que la diminution des taux de césariennes, d’admissions en soins intensifs néonatals et même de futurs diabètes de type 2 (Brown et Wyckoff, 2017). L’essentiel est qu’à l’heure actuelle, nous ne disposons pas de suffisamment de preuves sur le rapport coût-efficacité du traitement du DG pour guider les décisions concernant la définition de la méthode ou du seuil de diagnostic.

Alternatives de bonbons à la boisson glucosée

Les chercheurs de Cochrane ont comparé la consommation d’une barre chocolatée à la consommation d’un Glucola de 50 grammes (un essai, 60 personnes). Ils ont constaté que les mères préféraient le goût de la barre chocolatée. Cependant, leur taux de glycémie sur une heure était plus bas avec la barre chocolatée, ce qui pourrait signifier que des personnes souffrant réellement de DG ne sont pas prises en compte par le test de dépistage de la barre chocolatée. Nous expliquerons les raisons possibles de ce phénomène plus loin dans l’article. Un autre essai réalisé au Mexique auprès de 30 femmes seulement a comparé l’absorption de 50 grammes de glucose par voie alimentaire à la consommation d’un Glucola de 50 grammes. Là encore, les mères préféraient recevoir le glucose par voie alimentaire. Mais la revue Cochrane n’a pas pu recommander le test de la barre chocolatée ou les 50 grammes de glucose dans l’alimentation comme alternative au Glucola standard, car les études étaient de petite taille et ne rendaient pas compte de résultats importants tels que les césariennes ou le poids élevé à la naissance.

Des études « cross-over » non randomisées ont également examiné le test avec des bonbons au lieu d’une boisson glucosée. En 2015, Racusin et al. ont mené une petite étude auprès de 20 femmes qui avaient déjà obtenu un résultat positif au dépistage du DG avec le Glucola 50 grammes et devaient subir une HGPO de 3 heures et 100 grammes pour confirmer le diagnostic de DG. Les participantes ont mangé 10 torsades de bonbons à la fraise en cinq minutes et ont subi une prise de sang une heure plus tard pour mesurer leur taux de glycémie. Plus tard, elles ont procédé à l’HGPO de trois heures comme prévu. Les 20 femmes ont toutes obtenu un résultat positif au test Glucola de 50 grammes (avant d’être recrutées pour l’étude) et seulement 11 des 20 femmes ont obtenu un résultat positif au test des torsades de bonbons. Le test des torsades de bonbons avait une sensibilité de 100 %, ce qui signifie qu’il a permis d’identifier correctement les deux participantes qui, en fin de compte, ont reçu un diagnostic de DSG après le test de diagnostic de 100 grammes. La méthode des torsades de bonbons a donc mieux réussi à éviter les dépistages faussement positifs que le Glucola de 50 grammes. L’utilisation des torsades de bonbons aurait permis d’éviter les tests diagnostiques de 3 heures et de 100 grammes d’HGPO chez 9 sujets (45 %) qui n’étaient pas réellement atteints de DG.

En 1999, les chercheurs ont assigné à 136 participants soit de manger 28 bonbons haricots en dix minutes, soit de boire le Glucola de 50 grammes, puis de faire une prise de sang d’une heure (Lamar et al. 1999). Au bout d’une semaine, tous les participants ont changé et ont répété le test d’une heure avec l’autre source de sucre. Puis, dans les 7 à 10 jours qui ont suivi, tout le monde a subi l’épreuve diagnostique d’hyperglycémie provoquée par voie orale pour confirmer si chaque femme était atteinte ou non de DG. Les mères ont eu moins d’effets secondaires après l’administration de dragées (20 % contre 38 %). Le test des dragées était moins sensible que celui de la boisson Glucola (40 % contre 80 %), mais cette différence n’était pas statistiquement significative (la taille de l’échantillon était peut-être trop faible pour détecter une différence). Le test de dépistage idéal doit avoir une sensibilité élevée, ce qui signifie moins de faux négatifs et donc moins de cas de DGM manqués.

Dans l’étude sur les bonbons à la gelée, les chercheurs ont également envoyé la marque spécifique de bonbons à la gelée à un laboratoire pour mesurer la quantité de sucres simples. La dose totale pour fournir 50 grammes de sucres simples était de 72 grammes de glucides au total. Ils ont constaté que la quantité de sucres simples dans chaque lot de 28 bonbons à la gelée variait, ce qui signifie qu’il est difficile pour les fournisseurs de recommander avec précision un nombre de bonbons à la gelée correspondant à la boisson Glucola.

Bien que de nombreuses personnes soient intéressées par les tests basés sur les aliments ou les bonbons, il est important de réaliser qu’il existe différentes sortes de sucres et qu’ils n’ont pas tous le même effet sur la glycémie (Wong et Jenkins, 2007). Les tests officiels de tolérance au glucose par voie orale ont été conçus spécifiquement pour être utilisés avec du glucose (également appelé dextrose). Par conséquent, le fait de réaliser le test avec d’autres types de sucre, ou avec du glucose associé à des graisses et des protéines (comme dans les gâteaux ou les barres chocolatées), peut modifier les résultats. Cela signifie qu’une personne atteinte d’un véritable DG peut ne pas obtenir un résultat positif au test après avoir consommé du sucre sous forme de bonbons ou de jus de fruits, ce qui peut conduire à un diagnostic manqué. De plus, les alternatives aux bonbons n’ont été examinées que pour le test de dépistage du glucose de 50 grammes, et non pour le test de tolérance au glucose par voie orale. En d’autres termes, les études n’ont servi qu’au dépistage et non au diagnostic ; les personnes ayant obtenu des résultats positifs avec les bonbons devaient faire un suivi par des HGPO pour tester la présence d’un DGM.

Les personnes qui s’opposent à la consommation de la boisson au glucose standard en raison des additifs (conservateurs/stabilisateurs, arômes, colorants) peuvent préférer mesurer exactement l’équivalent en grammes de dextrose, et boire du dextrose dissous dans 8 onces d’eau. Le glucose est le nom donné au sucre dans le sang, et le dextrose est le nom donné au glucose qui provient du maïs et d’autres aliments. Vous pouvez acheter du dextrose à de nombreux endroits, y compris sur Amazon, dans les magasins de vitamines et les magasins de fournitures pour brasseries artisanales, et il existe même des options biologiques et sans OGM. Nous n’avons pas trouvé de preuves dans la littérature pour soutenir cette option, mais certains prestataires la recommandent plutôt que des bonbons ou du jus pour les personnes qui refuseraient autrement de se faire dépister/tester (Communication personnelle, Lily Nichols, 2018). Cependant, à notre connaissance, cette méthode n’a pas encore été testée dans des contextes de recherche.

La recherche sur les alternatives est très limitée à l’heure actuelle, de sorte que nous n’avons pas de preuves de haute qualité que manger des bonbons ou prendre du glucose dans la nourriture identifiera correctement les personnes atteintes de DG aussi bien que le font les tests de dépistage et de diagnostic standard.

Test de glycémie à jeun

Le dépistage avec un test de glycémie à jeun serait rapide, peu coûteux et aiderait les gens à éviter les effets secondaires tels que les vomissements. Cependant, les chercheurs ne sont pas certains du potentiel du test de la glycémie à jeun (FPG) comme test de dépistage du DG (Agarwal, 2016). Le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) a examiné les preuves et a conclu que le dépistage par un test FPG après 24 semaines de grossesse peut être utile pour écarter les personnes qui ne sont pas atteintes de DG ; cependant, le test de dépistage du glucose à 50 grammes est meilleur pour identifier les personnes atteintes de DG avec moins de faux positifs (Moyer et USPSTF, 2014). Dans une revue récente (Brown et Wyckoff, 2017), les chercheurs ont parlé d’une idée intéressante pour l’utilisation du dépistage du FPG au troisième trimestre. Le test FPG pourrait être utilisé pour  » exclure  » le DG chez les personnes ayant des taux de glycémie plus faibles (<80 mg/dL) et pour  » exclure  » ou diagnostiquer le DG chez les personnes ayant des taux plus élevés (≥ 92 mg/dL). Ils soulignent que, dans l’étude HAPO, les résultats en matière de santé et d’accouchement étaient bien meilleurs lorsque le taux de GFP était <80 mg/dL. Le dépistage avec un test FPG de cette manière – en utilisant une approche à deux seuils – pourrait réduire de moitié la nécessité d’un test OGTT diagnostique, puisque seules les personnes dont le taux de FPG se situe entre 80 mg/dL et 92 mg/dL (dans la plage incertaine) auraient besoin du test OGTT pour un diagnostic. Pour toutes les autres personnes, aucun autre test ne serait nécessaire. Cette approche du FPG a du potentiel, mais elle doit faire l’objet de recherches avant d’être recommandée. Il est également possible que le fait de s’appuyer sur cette approche puisse manquer des personnes qui ont une glycémie à jeun normale mais une glycémie post-prandiale anormalement élevée.

Surveillance de la glycémie à domicile

Une autre alternative pourrait être que les gens surveillent leur glycémie à domicile et discutent des résultats avec leur fournisseur de soins. Il s’agit d’une autre façon controversée de dépister le DSG. Nous n’avons pas trouvé d’études sur le dépistage du DGM qui comparent la surveillance de la glycémie à domicile à une boisson glucosée orale standard.

Nous entendons cependant parler de certaines personnes qui utilisent cette méthode. Fondamentalement, ils suivent un chemin similaire à celui que les gens font lorsqu’ils ont été effectivement diagnostiqués avec le GDM. Habituellement, après un diagnostic de DG, les mères surveillent leur glycémie quatre fois par jour, une fois après le jeûne (première chose le matin) et une autre fois après chaque repas (AGOG, 2018).

L’ADA et l’ACOG recommandent que la glycémie à jeun soit <95 mg/dL, et que la glycémie post-prandiale soit <140 mg/dL à 1 heure. D’autres recommandations concernant les objectifs de glycémie saine pendant la grossesse sont encore plus basses. Par exemple, le California Diabetes and Pregnancy Program (CDAPP) Sweet Success recommande des taux à jeun/précalaires à <90 mg/dL et des taux postprandiaux à <130 (Shields et Tsay, 2015).

Surveiller sa glycémie à domicile pourrait être une option pour une personne qui ne peut pas faire de test de glucose en raison des effets secondaires, ou qui préfère ne pas boire la solution de glucose. Cependant, la surveillance de la glycémie à domicile est exigeante et présente certains inconvénients. Les mères doivent acheter leurs propres kits de test, se rappeler de régler les alarmes et transporter leurs fournitures tout au long de la journée. Certaines personnes considèrent comme un inconvénient majeur le fait que la surveillance de la glycémie nécessite des piqûres constantes du doigt, mais d’autres n’y voient pas d’inconvénient. Étant donné que la surveillance de la glycémie à domicile est généralement effectuée après le diagnostic du DG, il n’existe pas de norme précise pour le dépistage/diagnostic du diabète gestationnel sur la base des contrôles de la glycémie à domicile. Il est important de discuter de tous les résultats avec un prestataire de soins afin de déterminer si le test peut être arrêté, si la surveillance à domicile doit être poursuivie ou si des valeurs élevées constantes signifient qu’un traitement pour le DG est nécessaire. En outre, avec cette méthode, il est important que les mères suivent leur régime alimentaire normal pendant le test, afin d’obtenir une image « réelle » de leurs résultats de glycémie au fil du temps.

Quel est le meilleur moment pendant la grossesse pour dépister le DG ?

L’un des défis du diagnostic du diabète gestationnel est que de nombreuses personnes ne sont pas dépistées pour le diabète avant la grossesse, il peut donc être difficile pour le fournisseur de dire si le DG est un diabète de type 2 non diagnostiqué, préexistant ou un nouveau DG. Actuellement, les recommandations de l’ACOG suggèrent aux prestataires de tester les personnes présentant des facteurs de risque de diabète de type 2 lors de leur première visite prénatale (ACOG, 2018). Les personnes diagnostiquées avec un diabète au cours du premier trimestre sont classées comme ayant un diabète de type 2 prégestationnel (préexistant), au lieu d’un DG. Il existe un désaccord sur le meilleur test de dépistage du diabète de type 2 en début de grossesse. Certains prestataires utilisent la méthode de diagnostic en une partie, d’autres la méthode de dépistage et de diagnostic en deux parties, et d’autres encore mesurent l’hémoglobine A1c. Nous ne couvrirons pas les preuves sur le dépistage du diabète de type 2 dans cet article, car nous nous concentrons sur le DGM.

En ce moment, les chercheurs mènent des études pour évaluer le dépistage précoce du DGM, et il est possible qu’ils découvrent que le DGM peut être identifié au cours du premier ou du deuxième trimestre. Mais comme nous l’avons déjà mentionné, la plupart des directives recommandent aujourd’hui que le DG soit diagnostiqué entre 24 et 28 semaines de grossesse. En 2014, le groupe de travail américain sur les services préventifs a conclu qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves sur les avantages et les inconvénients du dépistage du DGM avant 24 semaines de grossesse (Moyer et USPSTF, 2014).

Cependant, les organisations professionnelles ne sont pas d’accord sur cette question. Les critères de l’IADPSG recommandent que tout le monde, ou au moins les femmes présentant des facteurs de risque de diabète de type 2, soient testées lors de leur première visite prénatale avec une glycémie à jeun, une hémoglobine glycosylée (HbA1c) ou un test de glycémie aléatoire (non à jeun). Ils encouragent le diagnostic du diabète gestationnel même au premier trimestre chez les mères qui ne répondent pas aux critères du diabète gestationnel mais qui présentent une glycémie à jeun ≥ 92 mg/dL (IADPSG, 2010). De plus, ils recommandent que les mères dont le test de dépistage du diabète prégestationnel ou du DG est négatif au début de la grossesse soient tout de même testées pour le DG entre la 24e et la 28e semaine de gestation par une HGPO, car les problèmes de glycémie peuvent augmenter au cours de la grossesse.

Quels sont les avantages d’être traité pour un DSG ?

Comme nous l’avons vu, il y a beaucoup de discussions sur la meilleure façon de diagnostiquer le diabète gestationnel. Mais une question peut-être plus importante est de savoir si le traitement entraîne réellement un bénéfice pour la mère ou le bébé ? Une récente revue systématique et méta-analyse de Farrar et al. (2017b) comprend 42 essais, dont deux de grande envergure et de haute qualité (Crowther et al. 2005 ; Landon et al. 2009). Les résultats suggèrent que le traitement améliore effectivement la santé de la mère et du bébé.

Plusieurs des études incluses ont comparé différents médicaments (insuline, metformine ou glibenclamide/glyburide). Cependant, nous allons nous concentrer sur les 12 essais qui comparent les  » ensembles de soins  » (en commençant par des changements de mode de vie, puis en utilisant des médicaments si nécessaire pour réduire la glycémie) aux soins de routine. La raison pour laquelle nous nous concentrons sur les essais qui examinent les ensembles de soins est qu’il s’agit de l’approche recommandée pour traiter les mères souffrant de DSG – des conseils en matière d’exercice et de nutrition comme première ligne d’action, suivis de médicaments si les valeurs sont systématiquement supérieures ou égales aux valeurs cibles (ACOG, 2018). On estime qu’environ 40 % des personnes diagnostiquées avec un DSG (selon les critères de l’IADPSG) ont besoin de médicaments, généralement de l’insuline, pour gérer leur glycémie (Bogdanet et al. 2017).

La méta-analyse a révélé que les ensembles de soins réduisaient le risque de gros poids de naissance de 50 % et de dystocie des épaules de 60 %. Ils n’ont pas trouvé de différence significative dans le risque de pré-éclampsie, de césarienne, de soins intensifs du nouveau-né, d’hypoglycémie du nouveau-né, de naissance prématurée, de faible score d’Apgar, d’utilisation de forceps/vide, ou de déclenchement du travail. Dans deux des essais, les mères ont fait état d’une meilleure qualité de vie après le traitement du DSG.

Que se passe-t-il si je veux refuser le test de dépistage du DSG ?

La réalisation d’un test de dépistage du DSG est considérée comme un soin fondé sur des données probantes, car il existe des risques substantiels pour les mères et les bébés si des taux de glycémie anormalement élevés ne sont pas identifiés et traités. Cependant, c’est un droit de l’homme de refuser un traitement médical, à moins que la personne ne soit officiellement reconnue incapable de prendre des décisions médicales. Aux États-Unis, ACOG a affirmé que les mères atteintes de DSG ont le droit à des soins individualisés et le droit de refuser les soins (ACOG, 2018):

Ces informations ne doivent pas être considérées comme incluant tous les traitements ou méthodes de soins appropriés ou comme une déclaration de la norme de soins…Des variations dans la pratique peuvent être justifiées.

Le Comité d’éthique de l’ACOG déclare que :

La grossesse ne diminue ni ne limite l’exigence d’obtenir un consentement éclairé ou d’honorer le refus d’une femme enceinte d’un traitement recommandé.

(Vous pouvez lire le texte intégral de la déclaration de l’ACOG sur le « Refus d’un traitement médicalement recommandé pendant la grossesse » ici : ACOG, 2016).