Opciones de tratamiento en atención primaria
Modificación de las tareas en el lugar de trabajo
La asociación entre el síndrome del túnel carpiano y el trabajo sigue siendo controvertida. El uso frecuente de las manos con fuerza suele exacerbar los síntomas del síndrome del túnel carpiano. La hipótesis de que las prácticas laborales causan el síndrome del túnel carpiano es menos clara, al igual que el mecanismo por el que la presión en reposo aumenta en el túnel carpiano. La hipótesis más utilizada es que el uso de las manos provoca una tenosinovitis flexora.13 Sin embargo, Kerr et al realizaron una biopsia de la sinovia en más de 600 casos de descompresión del túnel carpiano y sólo encontraron sinovitis aguda o crónica en el 4% de los casos.14
Cobb et al demostraron que la excursión del músculo lumbar hacia el túnel carpiano puede elevar la presión y, posiblemente, provocar los síntomas.15 La modificación de las tareas que reduce el rango de flexión de la articulación metacarpofalángica reducirá la incursión lumbar y puede controlar los síntomas. Los trabajadores manuales pesados con lumbricales grandes pueden tener un mayor riesgo de padecer el síndrome del túnel carpiano si se ven obligados a agarrar con firmeza durante períodos prolongados.
Muchas mujeres desarrollan el síndrome del túnel carpiano en su cuarta o quinta década y sus tareas en el trabajo pueden ser sugeridas como la causa. El examen de sus historiales médicos suele revelar episodios anteriores de síndrome del túnel carpiano a los 20 años cuando estaban embarazadas, lo que indica una vulnerabilidad constitucional, y el trabajo en estas circunstancias se consideraría más bien un exacerbador del síndrome del túnel carpiano, más que la causa.
Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales pueden ofrecer a los trabajadores y a sus empleadores consejos sobre la modificación de las tareas, que a menudo controlarán los síntomas leves o moderados del síndrome del túnel carpiano. Se puede evaluar la ergonomía del lugar de trabajo para evitar el uso prolongado de la mano en los extremos del rango articular. La posición de la muñeca durante el trabajo es crucial para controlar los síntomas del síndrome del túnel carpiano. La presión en el túnel carpiano es más baja en la posición neutra de la muñeca (rango normal de 0-7 mm Hg16), pero aumenta rápidamente si la muñeca se mueve en flexión o extensión. El ajuste de la altura de trabajo o de las herramientas puede optimizar la posición de la muñeca y evitar los rangos extremos. El diámetro de los mangos de las herramientas también puede ajustarse para minimizar las fuerzas de agarre. Las tareas pueden variarse o rotarse para repartir las actividades más forzadas o repetitivas de manera uniforme a lo largo del turno. Las pausas de descanso deben aplicarse de forma similar. A menudo, las alteraciones sencillas y obvias de la práctica laboral pueden ser beneficiosas para controlar los síntomas más leves del síndrome del túnel carpiano.
Ejercicios de deslizamiento del nervio y del tendón
Wilgis y Murphy han popularizado el concepto de algunos casos de compresión del nervio derivados de una neuritis adhesiva, con anclaje del nervio con excursión limitada del nervio a través de la muñeca y el rango de extensión de la flexión de los dedos.17 La excursión normal del nervio mediano en la muñeca es de aproximadamente 14 mm. La excursión normal del nervio mediano en la muñeca es de aproximadamente 14 mm. El anclaje del nervio reduce la perfusión dentro del nervio y compromete la función. Las técnicas de movilización del tendón flexor digital son especialmente valiosas en el tratamiento de los pacientes con túnel carpiano en el postoperatorio.18 Sin embargo, la técnica también ha demostrado ser beneficiosa en los pacientes que se están considerando para la cirugía. Rozmaryn et al. revisaron más de 200 manos que se estaban considerando para la descompresión del túnel carpiano.19 En total, el 71% de los pacientes a los que no se les ofrecieron ejercicios de deslizamiento pasaron a ser operados; sólo el 43% del grupo de ejercicios de deslizamiento consideró que debía ser operado. Hay que tener cuidado de que la frecuencia y la fuerza de los ejercicios no sean tan grandes como para provocar una exacerbación de los síntomas. El efecto beneficioso de los ejercicios de deslizamiento puede ser la movilización del nervio directamente o la facilitación del retorno venoso o la dispersión del edema. Los casos tempranos del síndrome del túnel carpiano pueden beneficiarse del uso de esta opción de tratamiento.
Férulas de muñeca
La presión en el túnel carpiano es más baja en el rango de extensión de la flexión de la muñeca neutra, y la presión aumenta significativamente a medida que la muñeca se mueve hacia la flexión o la extensión.20 Las férulas que mantienen la muñeca en posición neutra suelen ser útiles para controlar los síntomas de gravedad leve a moderada. Pueden ser especialmente útiles en los casos de síndrome del túnel carpiano temprano, cuando el paciente se despierta repetidamente por la noche por una parestesia dolorosa.21 Las férulas son menos eficaces en los casos en que hay una parestesia o un entumecimiento continuos. Es poco probable que se utilicen las férulas que no se ajustan bien. Es una falsa economía ofrecer simplemente la férula más barata disponible. Es útil disponer de una gama de férulas prefabricadas disponibles en el mercado y ofrecer la más adecuada en cada caso (figura 1). Una minoría de pacientes no encontrará una férula prefabricada adecuada disponible en el mercado, por lo que puede aplicarse una férula hecha a medida. Las férulas disponibles en el mercado suelen venir con la barra de la muñeca doblada en posición extendida. La mayoría de los receptores de férulas de muñeca se benefician de una posición moderadamente extendida de la muñeca (que facilita el agarre). Sin embargo, no es la posición adecuada para los pacientes con síndrome del túnel carpiano, y sus síntomas pueden verse exacerbados por la presión elevada en el túnel carpiano. La férula debe ajustarse a una flexión dorsipalmar neutra antes de colocarla.