Evidens om:

Hvad er de kendte bivirkninger af de glukoseopløsninger, der anvendes til testning for GDM?

I et Cochrane-review inkluderede Farrar et al. (2017a) syv randomiserede kontrollerede forsøg (1.420 deltagere), der sammenlignede forskellige metoder til at identificere kvinder med GDM. Tre af studierne rapporterede om bivirkninger såsom oppustethed, smerter, kvalme, hovedpine, svimmelhed, træthed og opkastning.

Et lille forsøg fra Mexico (2003) viste, at kvinder, der fik 50 gram glukose i deres mad i stedet for som en drik, rapporterede langt færre generelle bivirkninger (7 % mod 80 %).

Et andet forsøg fra USA (1992) sammenlignede personer, der fik to forskellige typer af 50-grams glukosedrikke (monomer mod polymer). Den Glucola-drik, der er almindeligt tilgængelig i USA, er normalt en monomer glukosedrik. Flere kvinder fik symptomer efter monomerdrikken end dem, der fik symptomer efter polymerdrikken (51 % mod 27 %).

Et andet forsøg fra USA (1994) sammenlignede personer, der fik en chokoladebar, med to forskellige slags 50-grams glukosedrikke, en monomer og en polymer. Kvinderne foretrak smagen af slikbaren, men omkring halvdelen af personerne i slikbargruppen rapporterede stadig en eller flere bivirkninger – den samme hyppighed af bivirkninger som med monomer glukosedrikken. Af de tre typer af glukosescreeningtest blev der rapporteret færrest bivirkninger efter polymerglukosedrikken (9 %). Vi har ingen dokumentation fra randomiserede kontrollerede forsøg om, hvorvidt polymerglukoseopløsningen resulterer i færre eller flere diagnoser af GDM sammenlignet med monomerglukoseopløsningen, som er mere almindelig og betragtes som standarden.

En stor observationsundersøgelse fra De Forenede Arabiske Emirater fulgte mere end 5.000 gravide kvinder, der tog den 3-timers OGTT med 100 gram (Agarwal et al. 2004). De fandt, at 503 deltagere (9,8 %) ikke var i stand til at afslutte testen på grund af bivirkninger. Opkastning var den mest almindelige årsag til ikke at kunne gennemføre testen, idet mere end 8 % af kvinderne i undersøgelsen kastede op på grund af testen.

Hvad er evidensen for forskellige måder at diagnosticere GDM på?

Cochrane-reviewet om dette emne omfattede syv forsøg (med i alt 1.420 deltagere), og forskerne fandt skuffende resultater (Farrar et al. 2017a). Undersøgelserne i gennemgangen var af dårlig kvalitet, havde små stikprøvestørrelser, undersøgte ikke det bedste tidspunkt under graviditeten til at teste for GDM og rapporterede ofte ikke vigtige resultater for spædbørn eller mødre, såsom højere fødselsvægt. Fordi evidensen var så begrænset, kunne Cochrane-reviewerne ikke anbefale én strategi frem for en anden. De konkluderede, at der er behov for store, randomiserede forsøg, før vi kan fastslå den bedste måde at identificere personer med GDM på.

Glukosedrikke: den diagnostiske metode i én del versus den todelte screenings- og diagnostiske metode

Et forsøg i gennemgangen sammenlignede den diagnostiske metode i én del (75-gram OGTT, ADA-kriterier) med den todelte screenings- og diagnostiske metode (50-gram Glucola-screeningstest efterfulgt af 100-gram OGTT, Carpenter- og Coustan-kriterier). De målte ikke resultaterne for mødre eller spædbørn, men kun antallet af GDM-diagnoser. De fandt, at den diagnostiske metode i én del resulterede i flere diagnoser af GDM sammenlignet med den todelte screenings- og diagnostiske metode.

Og selv om evidensen var af lav kvalitet på grund af problemer med undersøgelsesdesignet, understøttes resultatet, at flere personer diagnosticeres med GDM ved hjælp af 75-grams OGTT, af anden forskning og er bredt accepteret (Sacks et al. 2012; ADA, 2018; ACOG, 2018). Faktisk er dette den primære grund til, at ACOG har nægtet at vedtage den endelte 75-gram OGTT til diagnosticering på nuværende tidspunkt – de anfører, at det ville føre til et langt højere antal personer, der diagnosticeres med GDM, og en enorm stigning i sundhedsudgifterne uden klar dokumentation for, at det resulterer i forbedringer af mødres og spædbørns sundhed, der matcher behandlingsomkostningerne (ACOG, 2018).

Det omkostningsmæssige spørgsmål er især vigtigt i lande, der har statsfinansierede sundhedssystemer, som f.eks, hvor forskere skal vise, at fordelene ved en intervention opvejer omkostningerne ved behandlingen. En nylig økonomisk analyse fandt beviser for, at de kort- og langsigtede virkninger af behandling af GDM måske ikke er omkostningseffektive (Farrar et al. 2016). Men andre forskere mener, at de øgede omkostninger ved behandling kan retfærdiggøre de potentielle fordele, såsom en nedsættelse af antallet af kejsersnit, indlæggelser på neonatal intensivafdeling og endda fremtidig type 2-diabetes (Brown og Wyckoff, 2017). Bundlinjen er, at vi på nuværende tidspunkt ikke har tilstrækkelig dokumentation for omkostningseffektiviteten af behandling af GDM til at vejlede beslutninger om, hvor man skal definere metoden eller cutoff for diagnosen.

Slikalternativer til glukosedrik

Cochrane-forskerne sammenlignede at spise en slikbar med at drikke en Glucola på 50 gram (ét forsøg, 60 personer). De fandt, at mødrene foretrak smagen af slikbaren. Deres 1-timers blodsukkerniveau var dog lavere med slikbaren, hvilket kunne betyde, at personer med egentlig GDM blev overset af slikbarens screeningstest. Vi vil forklare de mulige årsager til dette senere i artiklen. Et andet forsøg fra Mexico med kun 30 kvinder sammenlignede modtagelse af 50 g glukose fra mad med at drikke en Glucola på 50 g. Igen foretrak mødrene at få glukose fra maden. Men Cochrane-reviewet kunne ikke anbefale slikprøve eller 50-gram glukose i mad som et alternativ til standard Glucola, da studierne var små og ikke rapporterede om vigtige resultater som kejsersnit eller stor fødselsvægt.

Non-randomiserede “cross-over”-studier har også set på at teste med slik i stedet for en glukosedrik. I 2015 gennemførte Racusin et al. en lille undersøgelse med 20 kvinder, der allerede var screenet positive for GDM med Glucola på 50 gram og var planlagt til at gennemgå en 3-timers OGTT på 100 gram for at bekræfte GDM-diagnosen. Deltagerne spiste 10 slikdrejninger med jordbærsmag inden for fem minutter og fik en blodprøve en time senere for at måle deres blodsukkerniveau. Senere gik de videre med den 3-timers OGTT som planlagt. Alle 20 kvinder screenede positivt for GDM med 50-grams Glucola (før de blev rekrutteret til undersøgelsen), og kun 11 af de 20 kvinder screenede positivt med slikdrejerne. Slikdrejetesten havde en følsomhed på 100 %, så den identificerede korrekt de to deltagere, som i sidste ende blev diagnosticeret med GDM efter den diagnostiske 100-grams-test. Så slikdrejemetoden gjorde et bedre stykke arbejde med at undgå falsk-positive screeninger sammenlignet med Glucola-testen på 50 gram. Ved at bruge candy twists ville man have undgået 3-timers, 100-grams diagnostiske OGTT’er hos 9 forsøgspersoner (45 %), som faktisk ikke havde GDM.

I 1999 tildelte forskere 136 deltagere at spise enten 28 jelly beans inden for ti minutter eller drikke 50-grams Glucola og derefter tage en 1-timers blodprøve (Lamar et al. 1999). Inden for en uge skiftede alle og gentog 1-timers testen med den anden sukkerkilde. Derefter modtog alle inden for de næste 7 til 10 dage den diagnostiske OGTT-test for at bekræfte, om hver kvinde havde GDM eller ej. Mødrene havde færre bivirkninger efter gelébønnerne (20 % mod 38 %). Gelébønnetesten havde en lavere følsomhed end Glucola-drikken (40 % mod 80 %); denne forskel var dog ikke statistisk signifikant (stikprøvestørrelsen kan have været for lille til at påvise en forskel). Den ideelle screeningstest skal have en høj følsomhed, hvilket betyder færre falsk negative resultater og dermed færre oversåede tilfælde af GDM.

I jelly bean-undersøgelsen sendte forskerne også det specifikke mærke af jelly beans til et laboratorium for at måle mængden af simple sukkerarter. Den samlede dosis for at give 50 gram simple sukkerarter var 72 gram kulhydrater i alt. De fandt, at mængden af simple sukkerstoffer i hvert parti af 28 jelly beans varierede, hvilket betyder, at det er svært for udbydere at anbefale et præcist antal jelly beans, der passer til Glucola-drikken.

Men selv om mange mennesker er interesserede i fødevarebaserede eller slikbaserede tests, er det vigtigt at indse, at der er forskellige slags sukkerstoffer, og at de ikke alle har den samme effekt på blodsukkeret (Wong og Jenkins, 2007). De officielle orale glukosetolerancetest er designet specifikt til brug med glukose (også kaldet dextrose). Så hvis man tager testen med andre former for sukker eller med glukose i kombination med fedtstoffer og proteiner (som f.eks. i kager eller slikbarer), kan resultaterne ændres. Det betyder, at en person, der har ægte GDM, måske ikke får et positivt resultat på testen efter at have indtaget sukker i form af slik eller juice – hvilket resulterer i en overset diagnose. Desuden er slikalternativer kun blevet undersøgt i forbindelse med 50-grams glukosescreeningtesten – ikke i forbindelse med en diagnostisk oral glukosetolerancetest. Med andre ord tjente undersøgelserne kun til screening og ikke til diagnosticering; personer med positive resultater med slik skulle følge op med OGTT’er for at teste for tilstedeværelsen af GDM.

Personer, der har indvendinger mod at drikke standard glukosedrik på grund af tilsætningsstoffer (konserveringsmidler/stabilisatorer, smagsstoffer, farvestoffer), kan foretrække at måle nøjagtigt de tilsvarende gram druesukker af og drikke druesukker opløst i 8 ounces vand. Glukose er betegnelsen for sukker i blodet, og dextrose er betegnelsen for glukose, der kommer fra majs og andre fødevarer. Du kan købe dextrose mange steder, herunder Amazon, vitaminbutikker og homebrew supply stores, og der findes endda økologiske og ikke-GMO-muligheder. Vi fandt ikke beviser i litteraturen for at støtte denne mulighed, men nogle udbydere anbefaler det frem for slik eller juice til personer, som ellers ville afvise at blive screenet/testet (personlig kommunikation, Lily Nichols, 2018). Så vidt vi ved, er denne metode dog endnu ikke blevet testet i forskningsmiljøer.

Forskningen om alternativer er meget begrænset på nuværende tidspunkt, så vi har ikke beviser af høj kvalitet for, at det at spise slik eller indtage glukose i mad korrekt identificerer personer med GDM lige så godt som standardscreening og diagnostiske tests gør.

Fasteblodsukkertest

Screening med en fasteblodsukkertest ville være hurtig, billig og hjælpe folk med at undgå bivirkninger som opkastning. Forskere er dog usikre på fastende plasmaglukose (FPG) testens potentiale som en GDM-screeningstest (Agarwal, 2016). U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) gennemgik beviserne og konkluderede, at screening med en FPG-test efter 24 ugers graviditet kan være nyttig til at udelukke personer, der ikke har GDM; dog er 50-grams glukosescreeningstesten bedre til at identificere dem, der har GDM, med færre falske positive resultater (Moyer og USPSTF, 2014). I en nylig gennemgang (Brown og Wyckoff, 2017) talte forskerne om en interessant idé om at bruge FPG-screening i tredje trimester. FPG-testen kunne bruges til at “udelukke” GDM hos personer med lavere blodsukkerniveauer (<80 mg/dL) og til at “udelukke” eller diagnosticere GDM hos personer med højere niveauer (≥ 92 mg/dL). De påpeger, at i HAPO-undersøgelsen var sundheds- og fødselsresultaterne meget bedre, når FPG var <80 mg/dL. Screening med en FPG-test på denne måde – ved hjælp af en tilgang med to grænseværdier – kunne halvere behovet for en diagnostisk OGTT, da kun personer med FPG-niveauer mellem 80 mg/dL og 92 mg/dL (i det usikre område) ville have brug for en OGTT for at få stillet en diagnose. For alle andre ville det ikke være nødvendigt med andre test. Denne FPG-tilgang har potentiale, men der skal forskes i den, før den kan anbefales. Det er også muligt, at man ved at benytte sig af denne metode kan overse personer, der har normalt fasteblodsukker, men unormalt højt blodsukker efter måltidet.

Blodsukkermåling i hjemmet

Et andet alternativ kunne være, at folk overvåger deres blodsukkerniveau i hjemmet og drøfter resultaterne med deres behandler. Dette er en anden kontroversiel måde at screene for GDM på. Vi fandt ingen undersøgelser om GDM-screening, der sammenlignede blodsukkermåling i hjemmet med en standard oral glukosedrik.

Vi hører dog om nogle mennesker, der bruger denne metode. Dybest set følger de en lignende vej, som folk gør, når de faktisk er blevet diagnosticeret med GDM. Normalt overvåger mødre efter en GDM-diagnose deres blodsukkerniveau fire gange om dagen, én gang efter faste (først om morgenen) og igen efter hvert måltid (AGOG, 2018).

Ada og ACOG anbefaler, at fasteblodsukkerniveauet skal være <95 mg/dL, og at blodsukkerniveauet efter måltidet skal være <140 mg/dL efter 1 time. Andre anbefalinger for sunde mål for blodsukkerniveauet under graviditeten er endnu lavere. F.eks. anbefaler California Diabetes and Pregnancy Program (CDAPP) Sweet Success faste/præmaturniveauer på <90 mg/dL og niveauer efter måltidet på <130 (Shields og Tsay, 2015).

Monitering af dit blodsukkerniveau derhjemme kan være en mulighed for en person, der ikke kan tage en glukosetest på grund af bivirkningerne, eller som foretrækker ikke at drikke glukoseopløsningen. Blodsukkermåling i hjemmet er dog krævende og har nogle ulemper. Mødre skal muligvis købe deres egne testsæt, og de skal huske at indstille alarmer og bære deres testudstyr med sig i løbet af dagen. Nogle mennesker vil betragte det som en stor ulempe, at blodsukkermåling kræver konstante fingerpinde, selv om andre måske ikke har noget imod det. Da hjemmeblodsukkermåling normalt foretages efter GDM-diagnosen, er der ingen entydig standard for screening/diagnosticering af gestationel diabetes baseret på hjemmeblodsukkermåling. Det er vigtigt at drøfte eventuelle resultater med en behandler for at afgøre, om testningen kan stoppes, om hjemmemonitorering skal fortsætte, eller om konsekvent høje værdier betyder, at der er behov for behandling for GDM. Med denne metode er det også vigtigt, at mødrene følger deres normale kost, mens de tester, for at få et “virkeligt” billede af deres blodsukkerresultater over tid.

Hvornår er det bedste tidspunkt under graviditeten til at screene for GDM?

En af udfordringerne ved diagnosticering af gestationel diabetes er, at mange mennesker ikke bliver screenet for diabetes før graviditeten, så det kan være svært for sundhedspersonen at sige, om GDM er udiagnosticeret, allerede eksisterende type 2-diabetes eller nyopstået GDM. I øjeblikket foreslår ACOG’s anbefalinger, at udbydere tester personer med risikofaktorer for type 2-diabetes ved deres første prænatale besøg (ACOG, 2018). Personer, der diagnosticeres med diabetes i første trimester, klassificeres som havende prægestationel (præeksisterende) type 2-diabetes i stedet for GDM. Der er uenighed om den bedste test for type 2-diabetes i den tidlige graviditet. Nogle udbydere bruger den diagnostiske metode med én del, andre bruger den todelte screenings- og diagnostiske metode, og andre måler hæmoglobin A1c. Vi vil ikke dække evidensen for screening for type 2-diabetes i denne artikel, da vores fokus er på GDM.

For øjeblikket gennemfører forskere undersøgelser for at evaluere tidlig testning for GDM, og det er muligt, at de kan opdage, at GDM kan identificeres i første eller andet trimester. Men som vi allerede har nævnt, anbefaler de fleste retningslinjer i dag, at GDM bliver diagnosticeret mellem 24 og 28 graviditetsuger. I 2014 konkluderede U.S. Preventive Services Task Force, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for fordele og ulemper ved at screene for GDM før 24 ugers graviditet (Moyer og USPSTF, 2014).

Derimod er faglige organisationer uenige om dette spørgsmål. IADPSG-kriterierne anbefaler, at alle, eller i det mindste kvinder med risikofaktorer for type 2-diabetes, testes ved deres første prænatale besøg med en fastende plasmaglukosetest, glykosyleret hæmoglobin (HbA1c) eller en tilfældig (ikke-fastende) plasmaglukosetest. De fremmer diagnosticering af gestationel diabetes selv i første trimester hos mødre, der ikke opfylder kriterierne for prægestationel diabetes, men som har et fastende blodsukkerniveau ≥ 92 mg/dL (IADPSG, 2010). De anbefaler også, at mødre, der testes negativt for prægestationsdiabetes eller GDM tidligt i graviditeten, stadig bør testes for GDM i 24 til 28 uger efter graviditeten med en OGTT, da blodsukkerproblemer kan stige i løbet af graviditeten.

Hvad er fordelene ved at blive behandlet for GDM?

Som vi har set, er der mange diskussioner om den bedste måde at diagnosticere gestationel diabetes på. Men et måske vigtigere spørgsmål er, om behandlingen rent faktisk fører til en fordel for moderen eller barnet? En nyere systematisk gennemgang og metaanalyse af Farrar et al. (2017b) omfatter 42 forsøg, hvoraf to er store og af høj kvalitet (Crowther et al. 2005; Landon et al. 2009). Resultaterne tyder på, at behandlingen forbedrer moderens og barnets sundhed.

Mange af de inkluderede undersøgelser sammenlignede forskellige medikamenter (insulin, metformin eller glibenclamid/glyburid). Vi vil dog fokusere på de 12 forsøg, der sammenlignede “bundles of care” (begyndende med livsstilsændringer og derefter brug af medicin efter behov for at sænke blodsukkerniveauet) med rutinemæssig behandling. Grunden til, at vi fokuserer på de forsøg, der kiggede på “bundles of care”, er, at det er den anbefalede tilgang til behandling af mødre med GDM – motion og ernæringsrådgivning som den første indsats, efterfulgt af medicinering, hvis værdierne rutinemæssigt er større end eller lig med målværdierne (ACOG, 2018). Det anslås, at ca. 40 % af de personer, der er diagnosticeret med GDM (ved hjælp af IADPSG-kriterier), har brug for medicin, normalt insulin, for at styre deres blodsukkerniveau (Bogdanet et al. 2017).

Metaanalysen fandt, at bundles of care reducerede risikoen for stor fødselsvægt med 50 % og skulderdystoci med 60 %. De fandt ikke en signifikant forskel i risikoen for præeklampsi, kejsersnit, intensivbehandling af nyfødte, lavt blodsukker hos nyfødte, for tidlig fødsel, lav Apgar-score, brug af tang/vacuum eller fremkaldelse af veer. I to af forsøgene rapporterede mødrene om højere livskvalitet efter behandling for GDM.

Hvad sker der, hvis jeg ønsker at afvise GDM-testen?

At få foretaget en test for GDM betragtes som evidensbaseret pleje, fordi der er betydelige risici for mødre og spædbørn, hvis unormalt høje blodsukkerniveauer ikke identificeres og behandles. Det er imidlertid en menneskeret at afvise medicinsk behandling, medmindre det formelt er fastslået, at personen ikke er i stand til at træffe medicinske beslutninger. I USA, ACOG har bekræftet, at mødre med GDM har ret til individualiseret behandling og ret til at nægte behandling (ACOG, 2018):

Denne information bør ikke betragtes som omfattende alle korrekte behandlinger eller behandlingsmetoder eller som en erklæring om standarden for behandling … Variationer i praksis kan være berettiget.

ACOG’s Committee on Ethics udtaler, at:

Graviditet mindsker eller begrænser ikke kravet om at indhente informeret samtykke eller at honorere en gravid kvindes afvisning af anbefalet behandling.

(Du kan læse den fulde tekst af ACOG’s udtalelse om “Refusal of Medically Recommended Treatment During Pregnancy” her: ACOG, 2016).