Několik možností chirurgické léčby štítné žlázy v závislosti na problému
Která operace štítné žlázy se provede, závisí na dvou hlavních faktorech: Prvním je přítomné onemocnění štítné žlázy, které si operaci vyžádá. Druhým je anatomie samotné štítné žlázy, jak je znázorněno níže.
Je-li dominantní solitární uzel přítomen v jednom laloku, pak je preferovanou operací odstranění tohoto laloku (pokud je operace vůbec opodstatněná). Pokud masivní struma stlačuje průdušnici a jícen, cílem operace bude odstranění masy, což obvykle znamená subtotální nebo totální tyreoidektomii (příležitostně postačí lobektomie). Pokud horký uzel produkuje příliš mnoho hormonů, což vede k hypertyreóze, stačí odstranit lalok, v němž se horký uzel nachází.
Většina chirurgů a endokrinologů doporučuje totální nebo téměř totální tyreoidektomii prakticky ve všech případech karcinomu štítné žlázy. U některých pacientů s malými papilárními karcinomy lze zvolit méně agresivní přístup (lobektomie s odstraněním istmu). U pacientů s dobře diferencovaným (papilárním nebo folikulárním) karcinomem štítné žlázy je indikována disekce lymfatických uzlin v přední a boční části krku, pokud lze lymfatické uzliny palpovat. Jedná se o rozsáhlejší operaci, než je nutné u většiny pacientů s karcinomem štítné žlázy. Všichni pacienti s medulárním karcinomem štítné žlázy vyžadují totální tyreoidektomii a agresivní disekci lymfatických uzlin.
Chirurgické možnosti
Parciální lobektomie štítné žlázy
Tato operace se neprovádí příliš často, protože není mnoho stavů, které by umožnily tento omezený přístup. Navíc benigní léze musí být ideálně umístěna v horní nebo dolní části jednoho laloku, aby tato operace přicházela v úvahu. Jeden příklad je uveden v našem článku o léčbě hypertyreózy.
Lobektomie štítné žlázy
Tato operace je obvykle „nejmenší“ operací prováděnou na štítné žláze. Provádí se u solitárních dominantních uzlů, které mohou být rakovinou štítné žlázy, nebo u těch, které jsou po biopsii tenkou jehlou neurčité. Tato operace může být vhodná také u folikulárních adenomů, solitárních horkých nebo studených uzlů nebo strumy, která je izolovaná na jeden lalok (není častá).
Lobektomie štítné žlázy s isthmuzektomií
To jednoduše znamená odstranění laloku štítné žlázy a istmu (část, která spojuje 2 laloky). Při této operaci se odstraní více tkáně štítné žlázy než při prosté lobektomii a používá se v případech, kdy je potřeba větší okraj tkáně, aby bylo zajištěno, že „problém“ byl odstraněn. Vhodná u indikací uvedených u lobektomie štítné žlázy, stejně jako u nádorů z Hurthleho buněk a některých velmi malých a neagresivních karcinomů štítné žlázy.
Subtotální tyreoidektomie
Přesně jak název napovídá, při této operaci se odstraní celá „problémová“ strana žlázy, stejně jako istmus a většina protějšího laloku. Tato operace je typická pro malé, neagresivní karcinomy štítné žlázy. Je také běžnou operací u strumy, která způsobuje problémy na krku, nebo dokonce u strumy, která zasahuje do hrudníku (substernální struma).
Totální tyreoidektomie
Tato operace je určena k odstranění celé štítné žlázy. Je to operace volby u všech nádorů štítné žlázy, které nejsou malé a neagresivní u mladých pacientů. Mnoho chirurgů dává přednost úplnému odstranění tkáně štítné žlázy u všech různých typů rakoviny štítné žlázy.
V našem podrobném článku o robotické tyreoidektomii se dozvíte o robotické tyreoidektomii – nové možnosti léčby lidí s rakovinou štítné žlázy.
Chirurgická technika
Standardní řez na krku má obvykle délku asi 4 až 5 palců, i když mnoho endokrinních chirurgů nyní provádí tuto operaci řezem o délce pouhých 3 palců u štíhlých pacientů. Tento řez se provádí v dolní části střední části krku a obvykle se velmi dobře hojí. Je téměř neslýchané, že by se v této ráně vyskytla infekce nebo jiný problém. Chirurg pak obvykle odstraní část nebo celou štítnou žlázu.
Jak bylo uvedeno výše, v případě rakoviny štítné žlázy to obvykle znamená odstranění celého laloku štítné žlázy, v němž se nachází zhoubný nádor, istmu a různého množství protějšího laloku (od 0 % do 100 % v závislosti na velikosti a agresivitě nádoru, typu nádoru a zkušenostech chirurga). Chirurg musí dávat pozor na rekurentní laryngeální nervy, které jsou velmi blízko zadní strany štítné žlázy a jsou zodpovědné za pohyb hlasivek. Poškození tohoto nervu způsobí chrapot hlasu, který je obvykle dočasný, ale může být trvalý. Jedná se o neobvyklou komplikaci (vyskytne se asi u 1 až 2 % pacientů), ale je závažná.
Váš chirurg musí být také opatrný při identifikaci příštítných tělísek, aby bylo zachováno jejich prokrvení. Další možnou komplikací operace štítné žlázy – i když neuvěřitelně vzácnou – je hypoparatyreóza, která je způsobena poškozením všech 4 příštítných tělísek. Obvykle jedinou operací štítné žlázy, u které je byť jen malá pravděpodobnost této komplikace, je totální nebo subtotální tyreoidektomie. Přestože tyto komplikace mohou být závažné, jejich riziko by nemělo být jediným rozhodujícím faktorem, zda operaci podstoupit či nikoliv.
Na obrázku vpravo je zcela jasně vidět vztah štítné žlázy k hlasivkám a příštítným tělískům. Nezapomeňte, že mají společné krevní zásobení, takže chirurg musí dbát na zachování příštítné tepny a žíly při podvazování cév k samotné štítné žláze. Obvykle to není problém, ale někdy není možné zachránit je všechny. V takovém případě chirurg obvykle implantuje příštítné tělísko do svalu na krku. Příštítná tělíska tam dorostou a budou normálně fungovat.
Často není nutná formální operace štítné žlázy, aby se zjistilo, zda je útvar štítné žlázy rakovinný. Protože tyto útvary lze často nahmatat, může do nich lékař vpíchnout malou jehlu a odebrat vzorek buněk pro zjištění zhoubného nádoru. Tomuto postupu se říká aspirační biopsie tenkou jehlou (FNA).
Nebojte se ptát, pokud něčemu nerozumíte. Váš chirurg vás seznámí se všemi možnostmi operace štítné žlázy, včetně totální tyreoidektomie.