Evidens om:

Vad är de kända biverkningarna av de glukoslösningar som används vid testning för GDM?

I en Cochrane-granskning inkluderade Farrar et al. (2017a) sju randomiserade kontrollerade studier (1420 deltagare) som jämförde olika sätt att identifiera kvinnor med GDM. Tre av studierna rapporterade om biverkningar som uppblåsthet, smärta, illamående, huvudvärk, yrsel, trötthet och kräkningar.

En liten studie från Mexiko (2003) visade att kvinnor som fick 50 gram glukos i maten, i stället för i form av en dryck, rapporterade betydligt färre totala biverkningar (7 % jämfört med 80 %).

En annan studie från USA (1992) jämförde personer som fick två olika sorters glukosdrycker på 50 gram (monomer jämfört med polymer). Den Glucola-dryck som är allmänt tillgänglig i USA är vanligtvis en monomer glukosdryck. Fler kvinnor fick symtom efter monomerdrycken än de som fick symtom efter polymerdrycken (51 % mot 27 %).

En annan studie från USA (1994) jämförde personer som fick en chokladkaka mot två olika typer av 50-grams glukosdrycker, en monomer och en polymer. Kvinnorna föredrog smaken av chokladkakan, men ungefär hälften av personerna i chokladkakegruppen rapporterade ändå en eller flera biverkningar – samma frekvens av biverkningar som för den monomera glukosdrycken. Av de tre typerna av glukosscreeningtest rapporterades minst antal biverkningar efter polymerglukosdrycken (9 %). Vi har inga bevis från randomiserade kontrollerade studier om huruvida polymerglukoslösningen resulterar i färre eller fler diagnoser av GDM jämfört med monomerglukoslösningen, som är vanligare och anses vara standarden.

En stor observationsstudie från Förenade Arabemiraten följde mer än 5 000 gravida kvinnor som tog 3 timmars OGTT med 100 gram (Agarwal et al. 2004). De fann att 503 deltagare (9,8 %) inte kunde avsluta testet på grund av biverkningar. Kräkningar var den vanligaste orsaken till att man inte kunde slutföra testet, och mer än 8 % av kvinnorna i studien kräktes på grund av testet.

Vad finns det för evidens om olika sätt att diagnostisera GDM?

Cochrane-granskningen om detta ämne omfattade sju prövningar (med sammanlagt 1420 deltagare) och forskarna fann nedslående resultat (Farrar et al. 2017a). Studierna i granskningen var av dålig kvalitet, hade små urvalsstorlekar, studerade inte den bästa tidpunkten under graviditeten för att testa för GDM och rapporterade ofta inte viktiga resultat för spädbarn eller mödrar, till exempel högre födelsevikt. Eftersom bevisen var så begränsade kunde Cochrane-granskarna inte rekommendera en strategi framför en annan. De drog slutsatsen att det behövs stora, randomiserade studier innan vi kan fastställa det bästa sättet att identifiera personer med GDM.

Glukosdrycker: den diagnostiska metoden i en del jämfört med den tvådelade screening- och diagnostiska metoden

En av studierna i översikten jämförde den diagnostiska metoden i en del (75-grams OGTT, ADA-kriterier) med den tvådelade screening- och diagnostiska metoden (50-grams Glucola-screeningtest följt av 100-grams OGTT, Carpenter och Coustan-kriterier). De mätte inte utfallet för mödrar eller spädbarn, utan endast graden av GDM-diagnostik. De fann att den diagnostiska metoden i en del resulterade i fler diagnoser av GDM jämfört med den tvådelade screening- och diagnostiska metoden.

Även om bevisen var av låg kvalitet på grund av problem med studiedesignen, stöds slutsatsen att fler personer diagnostiseras med GDM med hjälp av 75-grams OGTT av annan forskning och är allmänt accepterad (Sacks et al. 2012; ADA, 2018; ACOG, 2018). Faktum är att detta är den främsta anledningen till att ACOG har vägrat att anta den endelade 75-grams OGTT för diagnos för närvarande – de uppger att det skulle leda till ett mycket högre antal personer som diagnostiseras med GDM och en enorm ökning av sjukvårdskostnaderna utan tydliga bevis för att det resulterar i förbättringar av mödrars och spädbarns hälsa som matchar behandlingskostnaderna (ACOG, 2018).

Kostnadsfrågan är särskilt viktig i länder som har statligt finansierade hälso- och sjukvårdssystem, som till exempel Storbritannien, där forskare måste visa att fördelarna med ett ingrepp uppväger behandlingskostnaderna. I en nyligen genomförd ekonomisk analys fann man bevis för att effekterna på kort och lång sikt av behandling av GDM kanske inte är kostnadseffektiva (Farrar et al. 2016). Men andra forskare anser att de ökade kostnaderna för behandlingen kan motivera de potentiella fördelarna, till exempel en sänkning av antalet kejsarsnitt, intagningar på neonatala intensivvårdsavdelningar och till och med framtida typ 2-diabetes (Brown och Wyckoff, 2017). Summan av kardemumman är att vi för närvarande inte har tillräckligt med bevis för kostnadseffektiviteten av att behandla GDM för att vägleda beslut om var metoden eller gränsen för diagnos ska definieras.

Godisalternativ till glukosdryck

Cochrane-forskarna jämförde att äta en godisbit med att dricka en Glucola på 50 gram (en studie, 60 personer). De fann att mammorna föredrog smaken av godiset. Deras blodsockernivåer efter en timme var dock lägre med godisbrickan, vilket skulle kunna innebära att personer med verklig GDM missades av godisbrickans screeningtest. Vi förklarar de möjliga orsakerna till detta senare i artikeln. En annan studie från Mexiko med endast 30 kvinnor jämförde att få 50 gram glukos från mat jämfört med att dricka en Glucola på 50 gram. Återigen föredrog mödrarna att få glukos från maten. Men Cochrane-översikten kunde inte rekommendera testet med godis eller 50 gram glukos i mat som ett alternativ till standard Glucola, eftersom studierna var små och inte rapporterade om viktiga utfall som kejsarsnitt eller stor födelsevikt.

Innorandomiserade ”cross-over”-studier har också tittat på testning med godis i stället för en glukosdryck. År 2015 genomförde Racusin et al. en liten studie med 20 kvinnor som redan hade screenats positivt för GDM med 50-grams Glucola och som skulle genomgå en 3-timmars OGTT med 100 gram för att bekräfta GDM-diagnosen. Deltagarna åt 10 godistrådar med jordgubbssmak inom fem minuter och fick ett blodprov en timme senare för att mäta sina blodsockernivåer. Senare fortsatte de med den 3-timmars OGTT som planerat. Alla 20 kvinnor screenade positivt för GDM med Glucola på 50 gram (innan de rekryterades till studien) och endast 11 av de 20 screenade positivt med godisvridarna. Testet med godistrådarna hade en känslighet på 100 %, så det identifierade korrekt de två deltagarna som i slutändan fick diagnosen GDM efter det diagnostiska 100-gramstestet. Så, metoden med godisvridning gjorde ett bättre jobb för att undvika falskt positiva screeningar jämfört med Glucola på 50 gram. Användning av godisvridning skulle ha undvikit 3 timmars, 100-grams diagnostiska OGTT-test hos 9 försökspersoner (45 %) som faktiskt inte hade GDM.

I 1999 tilldelade forskare 136 deltagare att antingen äta 28 gelébönor inom tio minuter eller dricka 50-grams Glucola, och sedan ta ett 1-timmars blodprov (Lamar et al. 1999). Inom en vecka bytte alla och upprepade 1-timmarstestet med den andra sockerkällan. Sedan, inom de följande 7 till 10 dagarna, fick alla det diagnostiska OGTT-testet för att bekräfta om varje kvinna hade GDM eller inte. Mödrarna hade färre biverkningar efter gelébönorna (20 % jämfört med 38 %). Geléböntestet hade en lägre känslighet än Glucola-drycken (40 % jämfört med 80 %); denna skillnad var dock inte statistiskt signifikant (urvalsstorleken kan ha varit för liten för att upptäcka en skillnad). Det idealiska screeningtestet måste ha en hög känslighet, vilket innebär färre falskt negativa och därmed färre missade fall av GDM.

I studien med gelébönor skickade forskarna också det specifika märket av gelébönor till ett laboratorium för att mäta mängden enkla sockerarter. Den totala dosen för att ge 50 gram enkla sockerarter var 72 gram kolhydrater totalt. De fann att mängden enkla sockerarter i varje sats av 28 gelébönor varierade, vilket innebär att det är svårt för leverantörerna att exakt rekommendera ett antal gelébönor för att matcha Glucola-drycken.

Och även om många är intresserade av livsmedels- eller godisbaserade tester är det viktigt att inse att det finns olika sorters sockerarter och att de inte alla har samma effekt på blodsockernivåerna (Wong och Jenkins, 2007). De officiella orala glukostoleranstesterna utformades specifikt för användning med glukos (även kallat druvsocker). Så om man gör testet med andra sorters socker, eller med glukos i kombination med fetter och proteiner (t.ex. i kakor eller chokladkakor), kan resultaten förändras. Detta innebär att en person som har äkta GDM kanske inte får ett positivt resultat på testet efter att ha tagit socker i form av godis eller juice – vilket resulterar i en missad diagnos. Dessutom har godisalternativ endast undersökts för glukosscreeningtestet på 50 gram, inte för ett diagnostiskt oralt glukostoleranstest. Med andra ord tjänade studierna endast till screening och inte till diagnos; personer med positiva resultat med godiset var tvungna att följa upp med OGTT-test för att testa förekomsten av GDM.

Personer som motsätter sig att dricka den vanliga glukosdrycken på grund av tillsatserna (konserveringsmedel/stabilisatorer, aromer, färgämnen) kan föredra att mäta ut exakt motsvarande gram druvsocker och dricka druvsocker upplöst i 8 ounces vatten. Glukos är namnet på socker i blodet, och dextros är namnet på glukos som kommer från majs och andra livsmedel. Du kan köpa dextros på många ställen, bland annat på Amazon, i vitaminbutiker och butiker för hemtillverkning, och det finns till och med ekologiska och icke-GMO-alternativ. Vi hittade inga bevis i litteraturen för att stödja detta alternativ, men vissa leverantörer rekommenderar det framför godis eller juice för personer som annars skulle vägra att bli screenade/testade (personlig kommunikation, Lily Nichols, 2018). Såvitt vi vet har den här metoden dock inte testats i forskningsmiljöer ännu.

Forskningen om alternativ är mycket begränsad just nu, så vi har inga högkvalitativa bevis för att äta godis eller inta glukos i mat korrekt identifierar personer med GDM lika bra som de vanliga screening- och diagnostesterna gör.

Fasting blodsockertest

Screening med ett fasteblodsockertest skulle vara snabbt och billigt, och hjälpa människor att undvika biverkningar som kräkningar. Forskare är dock osäkra på fastande plasmaglukos (FPG) testets potential som screeningstest för GDM (Agarwal, 2016). U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) granskade bevisen och drog slutsatsen att screening med ett FPG-test efter 24 veckors graviditet kan vara användbart för att utesluta personer som inte har GDM; dock är 50-grams glukosscreeningtestet bättre på att identifiera dem som har GDM med färre falskt positiva resultat (Moyer och USPSTF, 2014). I en nyligen publicerad översikt (Brown och Wyckoff, 2017) talade forskarna om en intressant idé för att använda FPG-screening i den tredje trimestern. FPG-testet skulle kunna användas för att ”utesluta” GDM hos personer med lägre blodsockernivåer (<80 mg/dL) och för att ”utesluta” eller diagnostisera GDM hos personer med högre nivåer (≥ 92 mg/dL). De påpekar att i HAPO-studien var hälsan och förlossningsresultaten mycket bättre när FPG var <80 mg/dL. Screening med ett FPG-test på detta sätt – genom att använda en strategi med två avgränsningar – skulle kunna halvera behovet av en diagnostisk OGTT, eftersom endast personer med FPG-nivåer mellan 80 mg/dL och 92 mg/dL (i det osäkra intervallet) skulle behöva en OGTT för att få en diagnos. För alla andra skulle inga andra tester behövas. Denna FPG-metod har potential, men det krävs forskning innan den kan rekommenderas. Det är också möjligt att om man förlitar sig på detta tillvägagångssätt kan man missa personer som har normalt fasteblodsocker men onormalt högt blodsocker efter måltid.

Blodsockermätning i hemmet

Ett annat alternativ skulle kunna vara att människor övervakar sina blodsockernivåer i hemmet och diskuterar resultaten med sin vårdgivare. Detta är ett annat kontroversiellt sätt att screena för GDM. Vi hittade inga studier om GDM-screening som jämförde blodsockermätning i hemmet med en vanlig oral glukosdryck.

Vi har dock hört talas om att vissa personer använder denna metod. I grund och botten följer de en liknande väg som människor gör när de faktiskt har fått diagnosen GDM. Vanligtvis kontrollerar mödrar efter en GDM-diagnos sina blodsockernivåer fyra gånger om dagen, en gång efter fasta (först på morgonen) och en gång efter varje måltid (AGOG, 2018).

ADA och ACOG rekommenderar att fasteblodsockernivåerna ska vara <95 mg/dl och blodsockernivåerna efter måltid ska vara <140 mg/dl vid en timme. Andra rekommendationer för hälsosamma mål för blodsockernivån under graviditeten är ännu lägre. Till exempel rekommenderar California Diabetes and Pregnancy Program (CDAPP) Sweet Success fastande/premeal nivåer på <90 mg/dl och nivåer efter måltid på <130 (Shields och Tsay, 2015).

Mätning av blodsockernivåerna i hemmet kan vara ett alternativ för någon som inte kan ta ett glukostest på grund av biverkningarna, eller som föredrar att inte dricka glukoslösningen. Blodsockermätning i hemmet är dock krävande och har vissa nackdelar. Mammor kan behöva köpa sina egna testkit, och de måste komma ihåg att ställa in larm och bära med sig sina testförnödenheter under hela dagen. Vissa anser att det är en stor nackdel att blodsockermätning kräver ständiga fingerstickor, även om andra kanske inte har något emot det. Eftersom blodsockermätning i hemmet vanligtvis görs efter GDM-diagnosen finns det ingen tydlig standard för screening/diagnostisering av graviditetsdiabetes baserad på blodsockerkontroller i hemmet. Det är viktigt att diskutera alla resultat med en vårdgivare för att avgöra om testningen kan avbrytas, om hemkontrollen ska fortsätta eller om konsekvent höga värden innebär att behandling för GDM behövs. Med denna metod är det också viktigt att mödrarna följer sin normala kost medan de testar, för att få en ”verklig” bild av deras blodsockervärden över tid.

När är den bästa tidpunkten under graviditeten för att screena för GDM?

En av utmaningarna när det gäller att diagnostisera graviditetsdiabetes är att många människor inte undersöks för diabetes före graviditeten, så det kan vara svårt för vårdgivaren att avgöra om GDM är odiagnostiserad, redan befintlig typ 2-diabetes eller nytillkommen GDM. För närvarande föreslår ACOG:s rekommendationer att vårdgivare testar personer med riskfaktorer för typ 2-diabetes vid deras första prenatala besök (ACOG, 2018). Personer som diagnostiseras med diabetes under den första trimestern klassificeras som personer med pregestationell (befintlig) typ 2-diabetes i stället för GDM. Det råder oenighet om det bästa testet för typ 2-diabetes i tidig graviditet. Vissa vårdgivare använder den diagnostiska metoden i en del, andra använder den tvådelade screening- och diagnostiska metoden och andra mäter hemoglobin A1c. Vi kommer inte att ta upp bevisen för screening av typ 2-diabetes i den här artikeln, eftersom vi fokuserar på GDM.

För närvarande genomför forskare studier för att utvärdera tidig testning för GDM, och det är möjligt att de upptäcker att GDM kan identifieras i den första eller andra trimestern. Men som vi redan har nämnt rekommenderar de flesta riktlinjer idag att GDM diagnostiseras mellan 24 och 28 graviditetsveckor. År 2014 drog U.S. Preventive Services Task Force slutsatsen att det inte finns tillräckligt med bevis för fördelarna och nackdelarna med att screena för GDM före 24 veckors graviditet (Moyer och USPSTF, 2014).

Det finns dock yrkesorganisationer som är oeniga i denna fråga. IADPSG-kriterierna rekommenderar att alla, eller åtminstone kvinnor med riskfaktorer för typ 2-diabetes, testas vid det första prenatala besöket med fastande plasmaglukos, glykosylerat hemoglobin (HbA1c) eller slumpmässigt (icke-fastande) plasmaglukostest. De förespråkar diagnostisering av graviditetsdiabetes även under den första trimestern hos mödrar som inte uppfyller kriterierna för graviditetsdiabetes men som har fasteblodsockernivåer ≥ 92 mg/dL (IADPSG, 2010). De rekommenderar också att mödrar som testar negativt för pregestationsdiabetes eller GDM tidigt i graviditeten ändå bör testas för GDM vid 24 till 28 veckors graviditet med en OGTT, eftersom blodsockerproblem kan öka under graviditeten.

Vad är fördelarna med att behandlas för GDM?

Som vi har sett finns det en hel del diskussioner om det bästa sättet att diagnostisera graviditetsdiabetes. Men en kanske viktigare fråga är om behandlingen faktiskt leder till en fördel för mamman eller barnet. En nyligen genomförd systematisk genomgång och metaanalys av Farrar et al. (2017b) omfattar 42 prövningar, varav två är stora och av hög kvalitet (Crowther et al. 2005; Landon et al. 2009). Resultaten tyder på att behandlingen faktiskt förbättrar moderns och barnets hälsa.

Många av de inkluderade studierna jämförde olika mediciner (insulin, metformin eller glibenklamid/glyburid). Vi kommer dock att fokusera på de 12 studier som jämförde ”vårdpaket” (man börjar med livsstilsförändringar och använder sedan medicinering vid behov för att sänka blodsockernivåerna) jämfört med rutinvård. Anledningen till att vi fokuserar på de prövningar som undersökte ”bundles of care” är att det är den rekommenderade metoden för behandling av mödrar med GDM – motion och kostrådgivning som första åtgärd, följt av medicinering om värdena rutinmässigt är högre än eller lika med målvärdena (ACOG, 2018). Det uppskattas att cirka 40 % av de personer som har diagnostiserats med GDM (enligt IADPSG-kriterierna) behöver medicinering, vanligtvis insulin, för att hantera sina blodsockernivåer (Bogdanet et al. 2017).

Metaanalysen visade att vårdpaket minskade risken för stor födelsevikt med 50 % och axeldystoki med 60 %. De fann ingen signifikant skillnad i risken för preeklampsi, kejsarsnitt, intensivvård av nyfödda, lågt blodsocker hos nyfödda, för tidig födsel, låga Apgar-poäng, användning av tång/vacuum eller induktion av förlossning. I två av studierna rapporterade mödrarna högre livskvalitet efter behandling för GDM.

Hur blir det om jag vill avböja GDM-testet?

Att göra ett test för GDM anses vara evidensbaserad vård eftersom det finns betydande risker för mödrar och spädbarn om onormalt höga blodsockernivåer inte identifieras och behandlas. Det är dock en mänsklig rättighet att avböja medicinsk behandling om inte personen formellt konstateras vara oförmögen att fatta medicinska beslut. I USA, ACOG har bekräftat att mödrar med GDM har rätt till individualiserad vård och rätt att vägra vård (ACOG, 2018):

Denna information bör inte betraktas som inkluderande av alla korrekta behandlingar eller vårdmetoder eller som en redogörelse för vårdstandarden… Variationer i praxis kan vara motiverade.

ACOG:s etikkommitté förklarar att:

Graviditet minskar eller begränsar inte kravet på att erhålla informerat samtycke eller att hedra en gravid kvinnas vägran av rekommenderad behandling.

(Du kan läsa hela texten till ACOG:s uttalande om ”Refusal of Medically Recommended Treatment During Pregnancy” (Vägran av medicinskt rekommenderad behandling under graviditet) här: ACOG, 2016).