NAPLES, FLORIDA – As mais recentes terapias para a doença de Parkinson são na verdade novas aplicações de tratamentos antigos, de acordo com David Charles, MD, Professor e Vice-Presidente de Neurologia no Centro Médico da Universidade de Vanderbilt em Nashville. Na 42ª Reunião Anual da Southern Clinical Neurological Society, o Dr. Charles revisou alguns dos mais recentes desenvolvimentos no armamentário terapêutico da doença de Parkinson, incluindo a mancha de rotigotina, a bomba de apomorfina, um gel intestinal de levodopa-carbidopa, uma nova forma de liberação temporizada de levodopa-carbidopa, e a estimulação cerebral profunda (DBS) para o estágio inicial da doença de Parkinson. Um tema comum entre estes novos desenvolvimentos é a terapia contínua.
Patch de rotigotina O patch de rotigotina (marca, Neupro) proporciona a entrega transdérmica contínua de um agonista dopaminérgico. Foi aprovado pela primeira vez nos Estados Unidos em 2007, mas foi retirado do mercado porque às vezes os cristais se formavam nos adesivos. Foram necessários quatro anos para resolver o problema, mas a droga está de volta ao mercado. O produto é aprovado pela FDA como um tratamento uma vez por dia para a doença de Parkinson e a síndrome das pernas inquietas. O adesivo está disponível em doses de 2, 4, 6 e 8 mg.
Rotigotina mostrou-se eficaz em três grandes ensaios aleatórios, duplamente cegos e controlados por placebo. “Não há dúvida de que ela realmente ofereceu eficácia superior quando comparada ao placebo no estágio inicial da doença de Parkinson”, disse o Dr. Charles. Na doença de estágio avançado, o adesivo também teve eficácia superior, em comparação com o placebo. “O que ele fez foi reduzir o tempo de folga que os pacientes tinham em um período de 24 horas”. Na doença em estágio avançado, a dose era de 4 a 16 mg; na doença em estágio inicial, a dose era de 2 a 8 mg.
Bomba de amorfina
A amorfina está disponível como injecção subcutânea nos Estados Unidos como terapia de resgate para doentes com períodos de paragem inesperados. “Onde pode ser útil”, disse o Dr. Charles, “é se você tem alguém que está começando a ter flutuações motoras e períodos inesperados de folga que estão impedindo que eles se envolvam em atividades”. O autoinjector de apomorfina permite a rápida absorção do medicamento e restabelece-se rapidamente no tempo.
Apomorfina, que não está relacionada com a morfina, é um agonista dopaminérgico que frequentemente causa náuseas e vómitos. “Não é a droga mais fácil de usar no mundo”, disse o Dr. Charles. Na Europa, a apomorfina está disponível em uma bomba que ainda não foi aprovada pela FDA nos Estados Unidos. A bomba fornece um gotejamento contínuo de apomorfina para o espaço subcutâneo. “A vantagem, teoricamente, é que você evita os altos e baixos que os pacientes recebem com a levodopa”, disse o Dr. Charles.
Não foram realizados ensaios aleatórios da bomba de apomorfina. Muitos ensaios com rótulo aberto do produto têm mostrado reduções de 50% a 82% na quantidade de tempo de folga por dia. Um ensaio grande, multicêntrico, de grupo paralelo, duplo-cego e controlado por placebo está em curso. Seu principal ponto final é a redução da quantidade de tempo livre que o paciente passa.
Levodopa-Carbidopa Gel Intestinal
Embora a combinação levodopa-carbidopa exista há muitos anos, uma formulação de gel foi desenvolvida recentemente. O gel mantém a medicação em suspensão e pode ser infundido lenta e continuamente através de um tubo no jejuno. De acordo com o Dr. Charles, as desvantagens são o alto preço – mais ou menos o mesmo que a cirurgia de DBS – e uma alta taxa de eventos adversos. “Mas definitivamente funciona”, disse o Dr. Charles. O gel está disponível na Europa desde 2004 e recebeu aprovação da FDA em janeiro de 2015 para o tratamento das flutuações motoras em pacientes com doença de Parkinson em estágio avançado. Ele está disponível através da Abbvie sob a marca Duopa.
O ensaio central mostrou que esta terapia reduziu o tempo de folga em cerca de quatro horas, em comparação com o placebo, e também aumentou o tempo sem disquinesias. “Então, novamente, há o tema da terapia contínua”, disse o Dr. Charles. “Há algo sobre a natureza pulsátil da levodopa oral que parece exacerbar a exibição de flutuações motoras e discinesias”, comentou o Dr. Charles.
Timed-Release Levodopa-Carbidopa
Outra terapia que a FDA aprovou em janeiro de 2015 é uma nova formulação de levodopa-carbidopa com tempo determinado (disponível através da Impax Pharmaceuticals sob a marca Rytary). Esta formulação, disse o Dr. Charles, pode resolver parte da variabilidade de absorção associada com formulações de liberação prolongada mais antigas. A nova preparação mantém o medicamento em microesferas que são projetadas para quebrar em diferentes taxas. “A cápsula e uma porção das microesferas se decompõem quase imediatamente, de modo que os pacientes terão isso imediatamente como se tivessem tomado uma dose regular de levodopa”, explicou o Dr. Charles. As microesferas restantes dissolvem-se mais tarde. Se a deglutição for um problema para o paciente, as cápsulas podem ser quebradas e o conteúdo salpicado nos alimentos.
Esta formulação de libertação temporizada tem sido estudada nos estágios iniciais e finais da doença de Parkinson. Os primeiros estudos foram de dose-finding e comparou o medicamento cabeça a cabeça contra placebo. Foram administradas três doses – 145 mg de maré, 245 mg de maré e 390 mg de maré – e todas as três doses mudaram significativamente os escores da Escala Unificada de Classificação da Doença de Parkinson (UPDRS) dos participantes. Outro estudo que analisou pacientes em estágio avançado chegou a conclusões semelhantes. A formulação de liberação de tempo reduziu os tempos de parada e a frequência da dosagem de levodopa.