Uporczywy pourazowy ból głowy: pętla migrenowa czy nie? The clinical evidence

Jak wcześniej omówiono, uporczywy pourazowy ból głowy może przypominać cechy kliniczne migreny, napięciowego bólu głowy lub innych pierwotnych zaburzeń bólowych głowy, ale oznaki i objawy mają często mieszany charakter i mogą być trudne do opanowania. Należy również wziąć pod uwagę wpływ czynników zewnętrznych, takich jak psychospołeczne i prawne okoliczności towarzyszące urazowi, ponieważ wiadomo, że zespół stresu pourazowego może współwystępować i wpływać na nasilenie uporczywego PTH. Obecnie nie ma dostępnych danych z randomizowanych badań kontrolowanych oceniających skuteczność terapeutyczną interwencji medycznych specyficznych dla uporczywego PTH, dlatego też terapia odzwierciedla konwencjonalne podejście do leczenia nieurazowych pierwotnych zaburzeń bólowych głowy. Wielu ekspertów zgadza się, że uporczywy PTH powinien być leczony „zgodnie z klasą bólu głowy, którego cechy najbardziej przypominają”. Jednak takie podejście nie ma dowodów i często skutkuje słabą odpowiedzią na leczenie. Ważne jest również stosowanie medycyny spersonalizowanej, która wymaga podejścia klinicznego zintegrowanego z wykorzystaniem strategii farmakologicznych i fizjoterapeutycznych, a także interwencji edukacyjnych i behawioralnych, często łączonych między sobą, ponieważ multidyscyplinarne podejście do leczenia jest prawdopodobnie najbardziej skuteczne w leczeniu uporczywego PTH .

Wybór odpowiedniej terapii farmakologicznej w leczeniu uporczywego PTH obejmuje rozważenie leków przerywających, które zatrzymują ostry atak bólu, a często także leków profilaktycznych, które koncentrują się na zmniejszeniu częstotliwości ataku. Wybór poszczególnych środków zależy od ich skuteczności w odniesieniu do pierwotnego bólu głowy, który przypominają, profilu działań niepożądanych i chorób współistniejących u pacjenta. Ponieważ uważamy, że uporczywy PTH nie jest pętlą migrenową, a wykazano, że często naśladuje fenotyp podobny do migreny lub napięciowego bólu głowy, omówimy leczenie uporczywego PTH w oparciu o różne prezentacje bólu głowy.

Leczenie farmakologiczne uporczywego PTH

Uporczywy PTH przypominający napięciowy ból głowy (tension-type headache, TTH)

Standardowe interwencje farmakologiczne w przypadku TTH obejmują preparaty dostępne bez recepty, niesteroidowe leki przeciwzapalne i rzadko opioidy. Niezależnie od zastosowanego środka, skuteczne leczenie bólu głowy jest najbardziej prawdopodobne, jeśli lek jest przyjmowany na początku bólu głowy, a nie czeka na nasilenie się bólu głowy. Do często stosowanych przez pacjentów leków bez recepty należą acetaminofen (paracetamol), aspiryna, ibuprofen i naproksen, z których wszystkie mogą występować w połączeniu z kofeiną. Leki opioidowe są rzadko wskazane w leczeniu silnego opornego bólu głowy; należy jednak zachować ostrożność, ponieważ wielokrotne stosowanie opioidów może prowadzić do uzależnienia i, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwbólowych, MOH, dlatego należy ich unikać w leczeniu PTH .

Jak omówiono powyżej, uporczywy PTH przypominający przewlekły napięciowy ból głowy jest jednym z najczęstszych lub najczęstszym typem bólu głowy prezentowanym w badaniach przeprowadzonych w PTH . Pacjenci z przewlekłym lub bardzo częstym TTH wymagają terapii profilaktycznych. Leczenie opiera się przede wszystkim na leczeniu przewlekłego napięciowego bólu głowy. Badania retrospektywne w populacjach z przetrwałym PTH wykazały, że profilaktyczne stosowanie amitryptyliny jest skutecznym leczeniem. Eksperci w tej dziedzinie zalecają również stosowanie nortryptyliny, metabolitu amitryptyliny, która wykazuje lepszą tolerancję ze względu na mniejsze antycholinergiczne działania niepożądane .

Persistent PTH resembling migraine

W migrenie potencjalne środki poronne obejmują te same leki, co w napięciowym bólu głowy, ale również tryptany, rzadziej pochodne sporyszu lub m.in. opioidy. Tryptany są selektywnymi agonistami receptorów serotoninowych, działającymi na receptory 5-HT1B/1D/(1F) obecne w układzie trójdzielno-naczyniowym. Środki te wykazały dobrze zdefiniowaną skuteczność w wielu badaniach klinicznych i posiadają rekomendację poziomu A do stosowania w leczeniu przerywanym migreny. Inne możliwości leczenia migrenowych bólów głowy obejmują leki przeciwwymiotne. Środki takie jak metoklopramid, prometazyna i prochlorperazyna mogą być również testowane u pacjentów, którzy są oporni na specyficzne leczenie migreny. Potencjalną zaletą stosowania tych leków jest brak ryzyka wystąpienia wtórnego bólu głowy .

Gdy podjęto decyzję o rozpoczęciu terapii profilaktycznej PTH, wybór konkretnego środka zależy zwykle od chorób współistniejących (tj, amitryptylina powinna być rozważona, jeśli pacjenci mają współistniejącą bezsenność lub β-blokery, jeśli współistnieje nadciśnienie tętnicze) i przeciwwskazań (β-blokery/blokery kanału wapniowego powinny być unikane, jeśli pacjent ma niedociśnienie tętnicze, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne w przypadku nadmiernego zmęczenia, wydłużenia QT, zwiększonego napięcia oczu, itp. Istnieje wiele klas leków, które były stosowane w profilaktyce migrenowych bólów głowy.

Profilaktyczne wybory obejmują β-blokery (które mają szczególną przydatność u pacjentów z lękiem, ponieważ mogą zmniejszyć fizyczne objawy autonomiczne lęku); trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, które są szczególnie skuteczne u pacjentów z depresją lub zaburzeniami snu; blokery kanału wapniowego, kwas walproinowy, topiramat, gabapentynę i onabotulinę toksynę A. Jednak w badaniu, w którym PTH przypominały przede wszystkim migrenę, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne w małych dawkach (25-50 mg amitryptyliny na dobę) okazały się nieskuteczne, a autorzy wnioskują, że amitryptylina, jeśli jest stosowana, powinna być miareczkowana do większych dawek, aby była skuteczna.

Było pewne badanie naturopatycznych środków, takich jak feverfew i butterbur, jak również suplementów, takich jak magnez, ryboflawina (witamina B2) i koenzym Q10. Magnez może być skuteczny jako leczenie profilaktyczne z 400 mg dziennie chelatowanego magnezu, tlenku magnezu lub magnezu o powolnym uwalnianiu u pacjentów z objawami sugerującymi hipomagnezemię, takimi jak migrenowe bóle głowy, zespół napięcia przedmiesiączkowego, zimne kończyny i skurcze mięśni nóg lub stóp . Istnieją pozytywne, ale małe kontrolowane badania dla ryboflawiny i koenzymu Q10 i silniejsze dowody dla butterbur . Niestety, obawy zostały podniesione w odniesieniu do procesu przygotowania komercyjnie dostępnego butterbur z potencjałem hepatotoksyczności .

Persistent PTH resembling trigeminal autonomic cephalalgias (TACs)

Są nieliczne opisy przypadków klasterowego bólu głowy występującego po urazie i większość z nich nie spełnia siedmiodniowych kryteriów dla PTH, ale zgłoszono korelację między urazami głowy i klasterowym bólem głowy, chociaż nie jest jasne, czy uraz głowy jest przyczyną rozwoju klasterowego bólu głowy lub czy klasterowy ból głowy jest związany z wyższym ryzykiem urazu głowy. W przypadkach z klasterowym bólem głowy po incydencie w ciągu 7 dni, ból głowy zawsze występował po stronie urazu, a leczeniem z wyboru są te same środki, co w pierwotnym klasterowym bólu głowy, z sumatryptanem, tlenem lub dożylną dihydroergotaminą jako lekami przerywającymi i werapamilem jako środkiem zapobiegawczym .

Istnieje niewielka liczba opisów przypadków skutecznego leczenia PTH indometacyną występujących jako hemicrania continua i paroxysmal hemicrania . Istnieją dwa doniesienia o przypadkach uporczywego PTH występującego jako krótkotrwały jednostronny ból głowy z czaszkowymi objawami autonomicznymi (SUNA), w których leczenie gabapentyną lub karbamazepiną zakończyło się powodzeniem.

Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków (MOH)

W populacji chorych na PTH istnieje znaczne ryzyko MOH, a stosowanie leków dostępnych bez recepty i innych środków przeciwbólowych prowadzi do ogólnego zwiększenia częstości bólu głowy. MOH w PTH często przypomina typ bólu głowy leżący u jego podłoża, dlatego też pojawia się również przypominając TTH lub migrenę. Nadużywanie leków przeciwbólowych odnotowano u 19 do 42% badanych populacji, a u znacznej części tych pacjentów nastąpiła poprawa po zaprzestaniu ich nadużywania. Dlatego MOH powinno być zawsze brane pod uwagę przy ocenie pacjentów z uporczywym PTH, a odstawienie leków przeciwbólowych jest leczeniem z wyboru.

Przeciwciała monoklonalne anty-CGRP

Peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP) jest silnym endogennym czynnikiem rozszerzającym naczynia krwionośne i neuroprzekaźnikiem, który jest zaangażowany w patofizjologię migreny i w ostatnich latach stał się celem rozwoju leków. W eksperymentach wykazano, że aktywacja zwoju trójdzielnego prowadzi do uwolnienia CGRP. Przeciwciała monoklonalne anty-CGRP, takie jak erenumab, eptinezumab, fremanezumab i galcanezumab, okazały się skuteczne w leczeniu zapobiegawczym migreny epizodycznej i przewlekłej i są obecnie zatwierdzone (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) lub oczekuje się, że będą ubiegać się o zatwierdzenie (eptinezumab) przez Komisję Europejską do leczenia zapobiegawczego migreny epizodycznej i przewlekłej. Jak opisano powyżej, kliniczny wygląd PTH często przypomina migrenę, dlatego powszechnie zakłada się, że może istnieć podobny przypadek zastosowania w leczeniu PTH z cechami migreny. Ostatnie eksperymenty na modelach gryzoni wykazały udział CGRP i skuteczność przeciwciał monoklonalnych anty-CGRP w PTH. Obecnie zakończono tylko jedno obserwacyjne badanie kliniczne oceniające leczenie PTH o fenotypie migreny za pomocą erenumabu u 7 pacjentów, które wykazało wyjątkową skuteczność erenumabu w dawce 140 mg mierzoną zmniejszeniem liczby dni z bólem głowy oraz zmniejszeniem liczby przypadków Head Impact Test-6 . Co imponujące, w większości tych przypadków do uzyskania stabilnej remisji objawów w obserwacji ponad 6-miesięcznej konieczne było tylko jedno podanie erenumabu, tylko u jednego pacjenta dawkę erenumabu podano dwukrotnie. Jednak niewielka liczba pacjentów oraz fakt, że trzech z nich miało wcześniej istniejącą migrenę, ogranicza uogólnienie tych wyników. W związku z tym pracę tę należy interpretować ostrożnie, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby wiarygodnie odzwierciedlała dane z trwających badań klinicznych z erenumabem w celu zapobiegania PTH.

W dniu opublikowania tego przeglądu trwają dwa badania rekrutujące do leczenia PTH za pomocą erenumabu (NCT03974360) i fremanezumabu (NCT03347188), chociaż tylko badanie z fremanezumabem jest kontrolowane placebo. Podsumowując, w chwili obecnej istnieje duże zapotrzebowanie na wyniki badań klinicznych, ale istnieje coraz więcej dowodów na skuteczność przeciwciał monoklonalnych anty-CGRP w uporczywym PTH i prawdopodobnie będą one w przyszłości obiecującą metodą leczenia uporczywego PTH o fenotypie migrenowym.

Inne metody leczenia

Istnieją różne techniki wstrzyknięć toksyny onabotulinowej A, środków znieczulenia miejscowego i steroidów stosowanych obecnie w leczeniu pierwotnych zaburzeń bólów głowy, a zatem dostępnych również w uporczywym PTH.

Wstrzyknięcia toksyny onabotulinowej

Obecnie wstrzyknięcia toksyny botulinowej (BTX) są jedynym lekiem zatwierdzonym przez FDA w leczeniu przewlekłej migreny. Istnieje kilka opisów przypadków wskazujących na skuteczność BTX w leczeniu uporczywego PTH. Najbardziej obszerne badanie dotyczyło 64 mężczyzn w wieku od 20 do 50 lat, którzy zgłosili się do Concussion Care Clinic w Womack Army Medical Center w Fort Bragg North Carolina w latach 2008-2012. Spośród tych pacjentów, 36 (56,3%) miało więcej niż jeden rodzaj bólu głowy, dziesięciu (15,6%) miało więcej niż dwa bóle głowy, a 48 badanych (75%) miało ciągły ból głowy. Czterdziestu jeden pacjentów (64%) zgłosiło, że ich stan po leczeniu poprawił się, u 18 (28%) nie zmienił się, u dwóch (3%) pogorszył się, a trzech pacjentów utraciło możliwość obserwacji. Częstymi działaniami niepożądanymi były bóle głowy i szyi. W doświadczeniu tego autora, ci pacjenci wykazali znaczącą poprawę w ich bólach głowy i związanych z nimi objawach wstrząsu mózgu po leczeniu BTX.

Bloki nerwowe

Bloki nerwów obwodowych są jedną z najszerzej stosowanych procedur interwencyjnych w leczeniu uporczywego PTH . Wspólne miejsca obejmują nerw potyliczny większy, nerw potyliczny mniejszy, nerw uszno-skroniowy, nerw nadoczodołowy, nerw nadślimakowy i zwoje nerwu kulszowego (SPG). Interwencje obejmują blokadę pojedynczego nerwu jednostronnie, obustronnie lub wielu nerwów. Uzasadnieniem jest to, że miejscowe znieczulenie tych nerwów powoduje zmniejszenie dośrodkowego sprzężenia zwrotnego do jądra trójdzielnego (nucleus caudalis), co zmniejsza transmisję nocyceptywną. Typowymi środkami znieczulającymi są bupiwakaina (0,25 do 0,75%) lub lidokaina (2%), w objętościach od 0,5 do 2 cm3 na jedno miejsce. Środki znieczulenia miejscowego hamują przewodzenie włókien nerwowych poprzez odwracalne hamowanie kanałów sodowych i mogą działać na niezmielinizowane włókna C i cienko zmielinizowane włókna Aδ, które pośredniczą w odczuwaniu bólu. Środki znieczulenia miejscowego mogą być podawane samodzielnie, w połączeniu ze sobą i/lub ze steroidem. W pojedynczo zaślepionym randomizowanym badaniu kontrolowanym Ashkenazi i wsp. porównali działanie lidokainy z triamcynolonem vs. samej lidokainy u pacjentów z przekształconą migreną . Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w żadnej z miar wyników pomiędzy obiema grupami.

Iniekcje punktów spustowych (TP)

Wspólne miejsca obejmują potylicę, mięsień czołowy, żwacz, skroniowy, trapez, levator scapulae, semispinalis capitis, splenius i sternocleidomastoid. Mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw TPs są słabo poznane. Dlatego teoretycznie poprawa TP w obrębie głowy i szyi powinna skutkować zmniejszeniem bólu głowy. Podobnie jak w przypadku blokad nerwów obwodowych, TP można ostrzykiwać lidokainą i/lub bupiwakainą, ale często stosuje się również steroidy. Po zlokalizowaniu punktu spustowego palpacyjnie, często wykonuje się iniekcje w wielu miejscach, po 1 do 2 cm na miejsce, używając igły o średnicy 0,5 do 1 cala. Niestety, nie ma badań dotyczących leczenia punktów spustowych w PTH.

Leczenie nielekowe

Oprócz terapii opartych na lekach, kilka różnych nielekowych metod leczenia jest obecnie stosowanych w terapii pierwotnych bólów głowy, zwłaszcza w migrenie i TTH. Uporczywy PTH jest często nadmiernie leczony zarówno farmakoterapią na receptę, jak i dostępną bez recepty, dlatego systematyczny program zarządzania, który jest ukierunkowany na zmniejszenie polifarmacji u pacjentów z uporczywym PTH może poprawić bezpieczeństwo pacjenta i zmniejszyć liczbę hospitalizacji z powodu obciążenia bólami głowy.

Medycyna fizyczna

Jest bardzo niewiele badań, które w sposób szczególny patrzą na fizykoterapię, terapię masażem, manipulację kręgosłupa i mobilizację jako leczenie uporczywego PTH. W badaniu typu case-control pacjenci byli poddawani fizjoterapii przez niezaślepionych fizykoterapeutów, a pierwszorzędowym punktem końcowym była zmiana natężenia bólu głowy. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do otrzymania albo terapii manualnej dla regionu szyjnego (grupa zwykłej opieki) albo dodatkowych technik terapii manualnej dla regionu skroniowo-żuchwowego. Pacjenci w grupie leczonej doświadczyli statystycznie istotnego zmniejszenia natężenia bólu głowy po 3 i 6 miesiącach w porównaniu z grupą stosującą zwykłą terapię. Dwie inne metody, które doczekały się wielu badań, to manipulacja i mobilizacja kręgosłupa. W przypadku kręgosłupa szyjnego techniki mobilizacji są bezpieczniejsze niż techniki manipulacji, które mogą być związane z działaniami niepożądanymi (np. przepuklina dysku i rozwarstwienie tętnicy).

Youssef i wsp. porównali skuteczność mobilizacji kręgosłupa z terapią masażem u pacjentów z szyjnym bólem głowy. Trzydzieści sześć osób poddano randomizacji, z których osiemnaście otrzymywało pasywną mobilizację kręgosłupa przez 30-40 min, a pozostałe osiemnaście – terapię masażem, uwalnianie mięśniowo-powięziowe, trakcję i ćwiczenia rozciągające. Obie grupy były leczone przez 12 sesji (2 razy w tygodniu przez 6 tygodni). Mierniki wyników obejmowały zmniejszenie intensywności, częstotliwości i czasu trwania bólu głowy, jak również poprawę w zakresie bólu szyjnego i zakresu ruchu. Obie grupy doświadczyły znaczącej poprawy we wszystkich mierzonych zmiennych, przy czym grupa mobilizacyjna doświadczyła statystycznie istotnej redukcji wszystkich zmiennych w porównaniu z grupą masażu. Ponadto, opis przypadku przez Channell et al. wykazał, że wielodyscyplinarne podejście, w tym leki i manipulacja osteopatyczna, było skuteczne w leczeniu 38-letniej kobiety z przewlekłym PTH .

Repetitive Transcranial magnetic stimulation (TMS)

TMS jest nieinwazyjną procedurą neurostymulacji, w której aktywność elektryczna mózgu jest pod wpływem pulsującego pola magnetycznego. Prąd elektryczny krótko przepływający przez cewkę z miedzianego drutu wytwarza pole magnetyczne. Kiedy ta cewka jest umieszczona na głowie, jej pole magnetyczne indukuje małe prądy w obszarze mózgu bezpośrednio pod cewką. W powtarzalnym TMS (rTMS), powtarzające się pojedyncze impulsy magnetyczne o podobnej intensywności są dostarczane nad docelowym obszarem mózgu.

Jedno z ostatnich badań przeprowadzonych przez Leung i wsp. wykazało korzyści z leczenia rTMS na DLPFC u uczestników z łagodnym bólem głowy związanym z TBI . Odnotowali oni średnie dzienne zmniejszenie natężenia uporczywego bólu głowy zarówno po jednym, jak i po 4 tygodniach od zastosowania rTMS w porównaniu z wartością wyjściową. Dodatkowo stwierdzili znaczącą redukcję wyniku oceny depresji w 1 tygodniu.

Podobnie Stilling i wsp. przeprowadzili podwójnie ślepą, randomizowaną, kontrolowaną metodą sham, pilotażową próbę kliniczną na dwudziestu uczestnikach (18-65 lat) z uporczywym PTH i uporczywymi objawami po wstrząsie (PPCS). Dziesięć sesji terapii rTMS (10 Hz, 600 impulsów) dostarczono do lewej DLPFC. Pierwszorzędowym wynikiem była zmiana częstotliwości lub nasilenia bólu głowy w miesiąc po rTMS. Dwutygodniowe dzienniczki bólu głowy i kwestionariusze kliniczne oceniające funkcjonowanie, PPCS, poznanie, jakość życia i nastrój były wypełniane na początku, po leczeniu oraz po jednym, trzech i sześciu miesiącach po rTMS. Wyniki wtórne wykazały ogólną interakcję czasową dla wpływu bólu głowy, depresji, objawów po wstrząśnieniu mózgu i jakości życia. To pilotażowe badanie wykazało ogólny efekt czasowy w odniesieniu do nasilenia bólu głowy, wpływu funkcjonalnego, depresji, PPCS i jakości życia po leczeniu rTMS u uczestników z uporczywym PTH, jednak wyniki były poniżej progu istotności klinicznej. Ze względu na 100% odsetek odpowiedzi, brak rezygnacji i minimalne działania niepożądane, uzasadnione są przyszłe większe badania.

Dekompresja chirurgiczna

Cztery różne procedury dekompresji są wykonywane w zależności od lokalizacji bólu głowy, tj. w okolicach czołowych, skroniowych, potylicznych i zatokowych. Teoria stojąca za tymi procedurami jest taka, że ucisk nerwów obwodowych w głowie i szyi może służyć jako czynnik wyzwalający migrenę. Opublikowano dwa badania. Pierwsze badanie (kontrolowane placebo) objęło 76 pacjentów w zależności od ich odpowiedzi na BTX, z 49 otrzymującymi rzeczywistą operację i 26 otrzymującymi pozorowaną operację. Pierwszorzędowym punktem końcowym było zmniejszenie o 50% liczby dni z migrenowym bólem głowy. Podstawowa częstotliwość bólów głowy w grupie interwencyjnej wynosiła 9,9 (±6,0) na miesiąc, a w grupie kontrolnej 9,5 (±4,4). W 1 rok po zabiegu 28 badanych zgłosiło całkowite ustąpienie migrenowych bólów głowy, a 41 zgłosiło znaczącą poprawę. Spośród 26 uczestników, którzy otrzymali sham chirurgii, jeden zgłosił całkowite ustąpienie migrenowych bólów głowy, a 15 zgłosiło znaczącą poprawę.

Drugie badanie, 5-letnie badanie wyników, obejmowało 125 losowo przydzielonych pacjentów. Grupa leczona miała pojedynczą operację lub kombinację procedur z obserwacją przez 1 i 5 lat, podczas gdy grupa placebo otrzymywała zastrzyki z soli fizjologicznej. Sześćdziesięciu dziewięciu pacjentów zostało ostatecznie włączonych do ostatecznej analizy, przy czym 9% miało zabieg w jednym miejscu, 22% miało zabieg w dwóch miejscach, 44% w trzech miejscach, a 26% w czterech miejscach. Dwudziestu badanych (29%) miało całkowite ustąpienie bólu głowy, a 41 (59%) miało znaczącą poprawę zdefiniowaną jako 50% redukcja częstotliwości, intensywności lub czasu trwania.

Co ciekawe, niedawny retrospektywny przegląd 28 kolejnych przypadków pacjentów z pouderzeniowymi bólami głowy odzwierciedla powyższe badania. W tym przypadku wszyscy pacjenci mieli uporczywe PTH przez co najmniej 3 do 6 miesięcy i przeszli operację nerwu potylicznego, w tym dekompresję lub wycięcie większego, mniejszego lub trzeciego nerwu potylicznego. U chorych z bólami głowy zlokalizowanymi w okolicy skroniowej wykonywano przecięcie gałęzi przedniej nerwu uszno-skroniowego lub nerwu jarzmowo-skroniowego, a u chorych z bólami głowy pochodzenia czołowego – odbarczenie nerwów nadoczodołowych, nadślimakowych i podślimakowych. Przedoperacyjne i pooperacyjne bóle głowy oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) u 24 pacjentów z co najmniej 6-miesięczną obserwacją. Spośród tych chorych u 21 (88%) uzyskano pomyślny wynik w postaci zmniejszenia VAS o co najmniej 50% po operacji nerwów obwodowych, a 12 chorych (50%) było wolnych od bólu pod koniec obserwacji, natomiast ośmiu chorych wymagało powtórnego zabiegu, a czterech poddano trzeciemu zabiegowi, który obejmował ponowne zaadresowanie okolicy potylicznej. Autorzy sugerują, że u chorych ze wstrząśnieniem mózgu może dojść do urazu trakcyjnego rozciągnięcia nerwów obwodowych, które następnie mogą działać jako potencjalny generator bólu.

Istnieją liczne procedury interwencyjne dostępne dla chorych z ostrym, przewlekłym i opornym na leczenie PTH, niestety nie ma prospektywnych badań kontrolowanych, a takie są zdecydowanie potrzebne. Preferowane jest podejście multidyscyplinarne, dlatego w ostrej fazie sugeruje się połączenie fizykoterapii z blokadami nerwów obwodowych, wstrzykiwaniem punktów spustowych i lekami przerywającymi, podczas gdy w niektórych przypadkach leki zapobiegawcze najprawdopodobniej przyniosą najlepszy rezultat.

Intranasal block of the SPG

Ta interwencja okazała się skuteczna w leczeniu przewlekłej migreny. W podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu przeprowadzonym przez Cady i wsp. badano powtarzalne blokady SPG z 0,5% bupiwakainą w leczeniu przewlekłej migreny. Trzydziestu ośmiu pacjentów było leczonych dwa razy w tygodniu przez 6 tygodni. Pacjenci otrzymujący bupiwakainę zgłaszali średnio 5,71 mniej dni bólu głowy niż placebo, zmniejszenie zużycia ostrych leków i poprawę jakości życia.

Ostatni opis przypadku w PTH związanym ze sportem wykazał podobną skuteczność u pacjenta, u którego zawiodły doustne środki zapobiegawcze. Po zastosowaniu blokady SPG u tego pacjenta wystąpiło ustąpienie bólu głowy i ostatecznie powrócił on do szkoły i uprawiania sportu bez nawrotu objawów w ciągu 6 miesięcy po zabiegu.

Leczenie behawioralne

Martin i wsp. opracowali nowe podejście do leczenia behawioralnego przewlekłych pierwotnych bólów głowy, określane jako „Learning to Cope with Triggers” (LCT). Bóle głowy często poprzedzają czynniki wyzwalające, najczęściej stres, czynniki hormonalne, migotanie światła lub olśnienie, hałas, zapachy, niektóre pokarmy, alkohol, zmiany pogody i zmęczenie. Pracownicy służby zdrowia i materiały edukacyjne zazwyczaj zalecają unikanie takich czynników wyzwalających jako dobrą „higienę bólu głowy”. Jednak zachowania unikające mogą stać się nadmierne, a strach związany z bólem i zachowania unikające przyczyniają się do niepełnosprawności u osób cierpiących na przewlekłe bóle głowy. W odpowiedzi Martin i wsp. opracowali interwencję behawioralną, która polega na stopniowaniu ekspozycji na czynniki wyzwalające. Uzasadnienie zależy od charakteru danego czynnika wyzwalającego. Stopniowanie ekspozycji może służyć jako eksperymenty, aby dowiedzieć się, które rzekome czynniki wyzwalające rzeczywiście niezawodnie wywołują bóle głowy, promować przyzwyczajenie i/lub dostarczać okazji do ćwiczenia stosowania nowych umiejętności radzenia sobie. Intensywność i częstotliwość ekspozycji są stopniowo zwiększane w tempie niewystarczającym do wywołania bólu głowy, we współpracy z pacjentem. Unikanie jest zalecane bardziej niż ekspozycja na niezdrowe czynniki wyzwalające, takie jak odwodnienie, spożywanie alkoholu i nieodpowiednia ilość snu.

W randomizowanym badaniu kontrolowanym z udziałem pacjentów, którzy mieli przewlekłe codzienne bóle głowy różnego typu, LCT spowodowało poprawę oceny bólu głowy i zmniejszenie zużycia leków w porównaniu z coachingiem unikania i grupami kontrolnymi z listą oczekujących. Podejście LCT może być szczególnie dobrze dostosowane do utrzymującego się PTH po łagodnym TBI. Ostatnio wykazano, że pacjenci z utrzymującym się PTH po łagodnym TBI identyfikują podobny wzorzec czynników wyzwalających, jak w pierwotnych zaburzeniach bólu głowy, ale postrzegają wysiłek umysłowy jako szczególnie silny czynnik poprzedzający ból głowy, którego starają się unikać. Ta „kognifobia” jest związana z częstością i intensywnością bólu głowy oraz prawdopodobnie z obniżoną sprawnością neuropsychologiczną po łagodnym TBI. Kognifobia mogłaby być łatwo dodana jako cel leczenia w LCT. Pojawiają się również dowody na to, że unikający styl radzenia sobie jest związany z gorszym wynikiem po łagodnym TBI. Wprowadzając alternatywy dla unikającego stylu radzenia sobie w kontekście leczenia bólu głowy, LCT może uczyć adaptacyjnych umiejętności radzenia sobie, które wykraczają poza leczenie bólu głowy i poprawiają inne objawy po łagodnym TBI.

Sen

Dostateczna ilość snu może odgrywać ważną rolę w rozwoju zaburzeń bólu głowy po TBI. Bezsenność może być zgłaszana w populacji osób po TBI w powiązaniu z bólami głowy, rozwijającymi się zaburzeniami nastroju lub jako jeden z ostrych objawów samego urazu głowy. Pacjenci po TBI mają zmniejszoną ilość snu REM (przy zwiększonej ilości snu wolnofalowego) i wytwarzają niższy poziom wieczornej melatoniny. Obturacyjny bezdech senny, zespół niespokojnych nóg i okresowe ruchy kończyn we śnie są bardziej powszechne w populacji TBI, jak również . Zaburzenia snu mogą przyczyniać się do zaostrzenia zaburzeń bólów głowy i dolegliwości poznawczych w ciągu dnia. Postuluje się również, że bezsenność zmniejsza hamującą kontrolę bólu. Jednoczesne stosowanie benzodiazepin ze wskazań takich jak lęk, skurcz mięśni lub bezsenność może również nasilać pourazowe objawy poznawcze (nawet po ich odstawieniu) oraz depresję i dlatego należy ich unikać, jeśli to możliwe.

Inne względy dotyczące stylu życia

Zachowania związane z samoleczeniem, które mogą budzić niepokój, mogą również obejmować stosowanie kofeiny, środków pobudzających dostępnych bez recepty, marihuany, kokainy, alkoholu i innych substancji kontrolowanych lub nielegalnych. Alkohol jest związany z pogorszeniem sprawności poznawczej w populacjach po TBI i może zakłócać proces zdrowienia .

Choć ostre PTH ustępują w ciągu kilku tygodni u większości osób, niektóre mogą rozwinąć uporczywe PTH, które mogą powodować znaczną niepełnosprawność. Sprawiając, że sprawy stają się jeszcze trudniejsze dla klinicystów, nadal brak jest konsensusu co do postępowania w uporczywym PTH, również z powodu niezaspokojonej potrzeby randomizowanych badań kontrolowanych placebo. Obecnie właściwe postępowanie w uporczywym PTH wymaga rozpoznania pierwotnego typu bólu głowy przypominającego uporczywy PTH i dostosowania leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego do indywidualnego pacjenta. W oparciu o różne prezentacje i różne reakcje na leczenie każdego z bólów głowy uporczywe PTH są jednostkami innymi niż PTH.

Mimo to rozsądne jest przeprowadzenie dokładnej oceny i wykluczenie innych wtórnych przyczyn bólu głowy oraz zapewnienie każdemu pacjentowi zindywidualizowanego i wielowymiarowego planu leczenia obejmującego zmianę stylu życia, wsparcie psychologiczne i leczenie farmakologiczne. Ponieważ te bóle głowy mogą być upośledzające i trudne do leczenia, potrzebne są dalsze oparte na dowodach podejścia do tej długo zaniedbywanej dziedziny badań w celu poprawy wyników u dotkniętych nią pacjentów.