Persistentní posttraumatická bolest hlavy: migrenózní smyčka, nebo ne? Klinické důkazy

Jak již bylo uvedeno, perzistující PTH se může podobat klinickým rysům migrény, tenzního typu bolesti hlavy nebo jiných primárních bolestí hlavy, ale příznaky a symptomy mají často smíšený charakter a jejich zvládnutí může být náročné. Rovněž je třeba vzít v úvahu vliv vnějších faktorů, jako jsou psychosociální a právní okolnosti provázející úraz, protože je známo, že posttraumatická stresová porucha se vyskytuje současně a ovlivňuje intenzitu perzistující PTH . V současné době nejsou k dispozici údaje z randomizovaných kontrolovaných studií, které by hodnotily terapeutickou účinnost lékařských zásahů specifických pro přetrvávající PTH, proto terapie odráží konvenční léčebné přístupy pro netraumatické primární bolesti hlavy . Mnozí odborníci se shodují, že perzistující PTH by měla být léčena „podle třídy bolesti hlavy, které se svými charakteristikami nejvíce podobá“ . Tento přístup však postrádá důkazy a často vede ke špatným léčebným odpovědím . Důležité je také využití personalizované medicíny, která vyžaduje klinický přístup integrovaný s využitím farmakologických a fyzioterapeutických strategií a také vzdělávacích a behaviorálních intervencí, které se mezi sebou často kombinují, protože multidisciplinární přístup k léčbě je při léčbě perzistující PTH pravděpodobně nejúčinnější .

Výběr vhodné farmakologické léčby pro léčbu perzistující PTH zahrnuje zvážení abortivních léků, které zastaví akutní záchvat bolesti, a často i profylaktického léku, který se zaměřuje na snížení frekvence záchvatů. Výběr konkrétních látek závisí na jejich účinnosti na primární bolest hlavy, kterou připomíná, profilu vedlejších účinků a komorbiditách pacienta . Protože se domníváme, že perzistující PTH není migrenózní smyčka, a bylo prokázáno, že často napodobuje fenotyp podobný migréně nebo tenzní bolesti hlavy , diskutujeme o léčbě perzistující PTH na základě různých prezentací bolesti hlavy.

Farmakologická léčba perzistující PTH

Persistující PTH připomínající bolesti hlavy tenzního typu (TTH)

Standardní farmakologické intervence u TTH zahrnují volně prodejné přípravky, nesteroidní protizánětlivé léky a vzácně opioidy. Bez ohledu na použitý prostředek je úspěšná léčba bolesti hlavy nejpravděpodobnější, pokud se lék užije na začátku bolesti hlavy, a nečeká se, až se bolest hlavy vystupňuje. Mezi běžné volně prodejné léky, které pacienti zkoušejí, patří paracetamol, aspirin, ibuprofen a naproxen, které mohou být v kombinaci s kofeinem. Opioidní léky jsou zřídka indikovány k léčbě těžké refrakterní bolesti hlavy; je však třeba dbát opatrnosti, protože opakované užívání opioidů může vést k závislosti a podobně jako u jiných analgetik k MOH, proto je třeba se jim při léčbě PTH vyhnout .

Jak bylo uvedeno výše, přetrvávající PTH připomínající chronickou tenzní bolest hlavy je jedním z nejčastějších nebo nejčastějším typem prezentace bolesti hlavy ve studiích prováděných u PTH . Pacienti s chronickou nebo velmi častou TTH potřebují profylaktickou léčbu . Léčba vychází především z léčby chronické tenzní bolesti hlavy. Retrospektivní studie u populace s přetrvávající PTH ukázaly, že profylaktická medikace amitriptylinem je účinnou léčbou . Odborníci v této oblasti také doporučují použití nortriptylinu, metabolitu amitriptylinu, který vykazuje lepší snášenlivost díky nižším anticholinergním nežádoucím účinkům .

Persistentní PTH připomínající migrénu

U migrény zahrnují potenciální abortivní látky stejné léky jako u tenzního typu bolesti hlavy, ale také triptany a méně často mimo jiné deriváty námelu nebo opioidy. Triptany jsou selektivní agonisté serotoninových receptorů působící na receptory 5-HT1B/1D/(1F) přítomné v trigeminovaskulárním systému. Tyto látky prokázaly dobře definovanou účinnost v mnoha klinických studiích a mají doporučení úrovně A pro použití v abortivní léčbě migrény . Mezi další možnosti léčby migrenózních bolestí hlavy patří antiemetika. U pacientů, kteří jsou refrakterní na specifickou léčbu migrény, mohou být testovány i látky jako metoklopramid, prometazin a prochlorperazin. Potenciální výhodou použití těchto léků je absence rizika rebound bolesti hlavy .

Pokud bylo rozhodnuto o zahájení profylaktické léčby PTH, výběr konkrétního přípravku obvykle závisí na komorbiditách (tj, amitriptylin by měl být zvážen, pokud mají pacienti současně nespavost, nebo β-blokátory v případě současné hypertenze) a kontraindikací (β -blokátorům/blokátorům kalciových kanálů je třeba se vyhnout, pokud má pacient arteriální hypotenzi, tricyklickým antidepresivům v případě nadměrné únavy, prodloužení QT intervalu, zvýšeného očního tonu atd. Existuje mnoho skupin léků, které se používají k profylaxi migrenózních bolestí hlavy.

Profylaktická volba zahrnuje β-blokátory (které mají zvláštní užitečnost u pacientů s úzkostí, protože mohou snížit fyzické autonomní příznaky úzkosti); tricyklická antidepresiva, která jsou zvláště účinná u pacientů s depresí nebo poruchami spánku; blokátory kalciových kanálů, kyselinu valproovou, topiramát, gabapentin a onabotulinumtoxin A . Ve studii, kde se PTH podobaly především migréně, však bylo zjištěno, že tricyklická antidepresiva v nízkých dávkách (25-50 mg amitriptylinu denně) nejsou účinná, a autoři došli k závěru, že amitriptylin, pokud je použit, by měl být titrován do vyšších dávek, aby byl účinný .

Byly prozkoumány naturopatické látky, jako je feverfew a butterbur, a také doplňky stravy, jako je hořčík, riboflavin (vitamin B2) a koenzym Q10. Hořčík může být účinný jako preventivní léčba 400 mg denně chelátového hořčíku, oxidu hořečnatého nebo hořčíku s pomalým uvolňováním u pacientů s příznaky naznačujícími hypomagnezémii, jako jsou migrény, premenstruační syndrom, chladné končetiny a svalové křeče nohou nebo chodidel . Existují pozitivní, ale malé kontrolované studie pro riboflavin a koenzym Q10 a silnější důkazy pro butterbur . Bohužel se objevily obavy ohledně postupu přípravy komerčně dostupného butterburu s možným výskytem hepatotoxicity .

Perzistentní PTH připomínající trigeminální autonomní cefalgie (TAC)

Existuje několik kazuistik cluster headache vyskytujících se po úrazu a většina z nich nesplňuje sedmidenní kritéria pro PTH, ale byla zaznamenána korelace mezi úrazy hlavy a cluster headache, ačkoli není jasné, zda je úraz hlavy příčinou vzniku cluster headache nebo zda je cluster headache spojena s vyšším rizikem úrazu hlavy . V případech s cluster headache po úrazu do 7 dnů se bolest hlavy objevila vždy na straně úrazu a léčbou volby jsou stejné prostředky jako u primární cluster headache, se sumatriptanem, kyslíkem nebo intravenózním dihydroergotaminem jako abortivní medikací a verapamilem jako preventivním prostředkem .

Existuje malý počet kazuistik úspěšné léčby PTH indometacinem projevující se jako hemicrania continua a paroxysmální hemicrania . Jsou hlášeny dva případy perzistující PTH projevující se jako krátkodobá jednostranná bolest hlavy s kraniálními autonomními příznaky (SUNA), které vykazují úspěšnou léčbu gabapentinem nebo karbamazepinem .

Bolest hlavy z nadužívání léků (MOH)

V populaci PTH existuje významné riziko MOH , přičemž užívání volně prodejných a jiných analgetik vede k celkovému zvýšení frekvence bolestí hlavy. MOH u PTH se často podobá základnímu typu bolesti hlavy, proto se také objevuje podobně jako TTH nebo migréna . Nadměrné užívání analgetik bylo zaznamenáno u 19 až 42 % studované populace a u značné části těchto pacientů došlo ke zlepšení po ukončení jejich nadměrného užívání . Proto by se při posuzování pacientů s přetrvávající PTH měla vždy zvažovat MOH a vysazení analgetické medikace je léčbou volby.

Monoklonální protilátky anti-CGRP

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) je silný endogenní vazodilatátor a neurotransmiter, který se podílí na patofyziologii migrény a v posledních letech je cílem vývoje léčiv . V experimentech bylo prokázáno, že aktivace trigeminálního ganglia vede k uvolňování CGRP . Monoklonální protilátky proti CGRP, jako jsou erenumab, eptinezumab, fremanezumab a galcanezumab, se ukázaly jako účinné pro preventivní léčbu epizodické a chronické migrény a v současné době jsou schváleny (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) nebo se očekává, že Evropská komise požádá o jejich schválení (eptinezumab) pro preventivní léčbu epizodické a chronické migrény . Jak bylo popsáno výše, klinický vzhled PTH se často podobá migréně, proto se běžně předpokládá, že může existovat podobný případ použití v léčbě PTH s rysy podobnými migréně. Nedávné experimenty na modelech hlodavců prokázaly zapojení CGRP a účinnost monoklonálních protilátek anti-CGRP u PTH . V současné době je dokončena pouze jedna observační klinická studie hodnotící léčbu PTH projevující se jako migrenózní fenotyp pomocí erenumabu u 7 pacientů, která prokázala výjimečnou účinnost 140 mg erenumabu měřenou snížením počtu dní bolestí hlavy a Head Impact Test-6 . Působivé je, že ve většině těchto případů byla ke stabilní remisi příznaků při sledování po dobu 6 měsíců nutná pouze jedna aplikace erenumabu, pouze u jednoho pacienta byla dávka erenumabu podána dvakrát. Malé množství pacientů a skutečnost, že tři z nich měli již dříve migrénu, však omezuje zobecnění těchto výsledků. Proto je třeba tuto práci interpretovat opatrně, protože je nepravděpodobné, že by spolehlivě odrážela údaje z probíhajících klinických studií s erenumabem pro prevenci PTH.

K datu vydání tohoto přehledu probíhá nábor do dvou studií pro léčbu PTH erenumabem (NCT03974360) a fremanezumabem (NCT03347188), i když pouze studie s fremanezumabem je kontrolována placebem . Závěrem lze říci, že v současné době je vysoká potřeba výsledků klinických studií, ale přibývá důkazů o účinnosti monoklonálních protilátek anti-CGRP u perzistující PTH a je pravděpodobné, že v budoucnu budou slibnou léčbou perzistující PTH s fenotypem migrény.

Jiné léčebné přístupy

Existují různé techniky injekcí s onabotulotoxinem A, lokálními anestetiky a steroidy, které se v současné době používají při léčbě primárních bolestí hlavy, a jsou tedy k dispozici i u perzistující PTH.

Injekce s onabotulotoxinem

V současné době je injekce botulotoxinu (BTX) jediným lékem schváleným FDA pro léčbu chronické migrény. Existuje několik kazuistik, které ukazují účinnost BTX při léčbě přetrvávající PTH. Nejrozsáhlejší studie se zabývala kartami 64 mužů vojáků ve věku 20 až 50 let, kteří se dostavili na kliniku péče o otřesy mozku Womack Army Medical Center ve Fort Bragg v Severní Karolíně v letech 2008 až 2012 . Z těchto pacientů mělo 36 (56,3 %) více než jeden typ bolesti hlavy, deset (15,6 %) mělo více než dvě bolesti hlavy a 48 subjektů (75 %) mělo nepřetržitou bolest hlavy. Čtyřicet jedna pacientů (64 %) uvedlo, že se jejich stav po léčbě zlepšil, u 18 (28 %) se stav nezměnil, u dvou (3 %) se stav zhoršil a tři pacienti byli ztraceni ze sledování. Mezi časté nežádoucí účinky patřila bolest hlavy a krku. Podle zkušeností tohoto autora došlo u těchto pacientů po léčbě BTX k výraznému zlepšení bolestí hlavy a souvisejících příznaků otřesu mozku.

Nervové blokády

Blokády periferních nervů jsou jedním z nejpoužívanějších intervenčních postupů k léčbě přetrvávající PTH . Mezi běžná místa patří velký týlní nerv, malý týlní nerv, aurikulotemporální nerv, supraorbitální nerv, supratrochleární nerv a sfenofalatické ganglion (SPG). Zákroky zahrnují blokádu jednoho nervu jednostranně, oboustranně nebo více nervů. Důvodem je, že lokální anestetikum na těchto nervech vede ke snížení aferentní zpětné vazby k trigeminálnímu jádru caudalis, což snižuje nociceptivní přenos . Mezi typická anestetika patří bupivakain (0,25 až 0,75 %) nebo lidokain (2 %), přičemž objemy se pohybují od 0,5 do 2 cm3 na jedno místo. Lokální anestetika inhibují vedení nervovými vlákny reverzibilní inhibicí sodíkových kanálů a mohou působit na nemyelinizovaná C-vlákna a tence myelinizovaná Aδ vlákna, která zprostředkovávají bolest. Lokální anestetika lze podávat samostatně, v kombinaci s jinými anebo se steroidy. V jednoslepé randomizované kontrolované studii Ashkenazi et al. porovnávali účinek lidokainu s triamcinolonem oproti samotnému lidokainu u pacientů s transformovanou migrénou . Mezi oběma skupinami nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly v žádném z výsledných ukazatelů.

Injekce do trigger pointů (TP)

Mezi nejčastější místa patří occipitalis, frontalis, masseter, temporalis, trapezius, levator scapulae, semispinalis capitis, splenius a sternocleidomastoid. Patofyziologické mechanismy, které jsou základem TP, nejsou dostatečně známy. Teoreticky by proto zlepšení TP v oblasti hlavy a krku mělo vést ke snížení bolestí hlavy. Stejně jako v případě periferních nervových blokád lze injekce TP provádět lidokainem a/nebo bupivakainem, často se však používají také steroidy. Po lokalizaci spoušťového bodu pomocí palpace se často aplikuje injekce do více míst, 1 až 2 cm3 na každé místo pomocí 0,5 až 1 cm dlouhé jehly. Bohužel neexistují žádné studie zabývající se léčbou spoušťových bodů u PTH.

Nemedikamentózní léčba

Kromě farmakologické léčby se v současné době v terapeutickém přístupu u primárních bolestí hlavy, zejména u migrény a TTH, používá několik různých nemedikamentózních postupů. Trvalá PTH je často nadměrně medikována farmaky na předpis i volně prodejnými farmaky , proto systematický program léčby, který směřuje ke snížení polyfarmacie u pacientů s trvalou PTH, může zlepšit bezpečnost pacientů a snížit počet hospitalizací z důvodu zátěže bolestmi hlavy .

Fyzikální medicína

Existuje jen velmi málo studií, které se konkrétně zabývají fyzikální terapií, masážemi, manipulací s páteří a mobilizací jako léčbou trvalé PTH. Ve studii případů a kontrol , pacienti podstoupili fyzioterapii prováděnou nezaslepenými fyzioterapeuty, přičemž primárním cílovým ukazatelem byla změna intenzity bolesti hlavy. Pacientům byla náhodně přidělena buď manuální terapie krční oblasti (skupina s obvyklou péčí), nebo další techniky manuální terapie temporomandibulární oblasti. U pacientů v terapeutické skupině došlo ke statisticky významnému snížení intenzity bolesti hlavy po 3 a 6 měsících ve srovnání se skupinou s obvyklou péčí. Dalšími dvěma modalitami, kterým byla věnována značná pozornost, jsou spinální manipulace a mobilizace. Při řešení krční páteře jsou mobilizační techniky bezpečnější než manipulační techniky, které mohou být spojeny s nežádoucími účinky (tj. herniací disku a arteriální disekcí).

Youssef et al. porovnávali účinnost spinální mobilizace s masážní terapií u pacientů s cervikogenní bolestí hlavy . Třicet šest subjektů bylo randomizováno, přičemž osmnáct z nich dostávalo pasivní mobilizaci páteře po dobu 30-40 min a dalších osmnáct masáže, myofasciální uvolnění, trakci a protahovací cvičení. Obě skupiny byly léčeny po dobu 12 sezení (2× týdně po dobu 6 týdnů). Výsledná měření zahrnovala snížení intenzity, frekvence a délky trvání bolestí hlavy, jakož i zlepšení bolesti krční páteře a rozsahu pohybu. U obou skupin došlo k významnému zlepšení všech měřených proměnných, přičemž u mobilizační skupiny došlo ke statisticky významnému snížení všech proměnných ve srovnání s masážní skupinou . Kazuistika autorů Channell a kol. navíc ukázala, že multidisciplinární přístup zahrnující léky a osteopatickou manipulaci byl účinný při léčbě 38leté ženy s chronickou PTH .

Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (TMS)

TMS je neinvazivní neurostimulační procedura, při níž je elektrická aktivita mozku ovlivňována pulzním magnetickým polem. Elektrický proud krátce procházející cívkou z měděného drátu generuje magnetické pole. Když je tato cívka umístěna na hlavě, její magnetické pole indukuje malé proudy v oblasti mozku přímo pod cívkou. Při opakované TMS (rTMS) se nad cílovou oblast mozku přivádějí opakované jednotlivé magnetické impulzy podobné intenzity.

Jedna nedávná studie provedená Leungem a kol. prokázala přínos léčby rTMS na DLPFC u účastníků s mírnou bolestí hlavy související s TBI . Zaznamenali průměrné snížení denní intenzity přetrvávající bolesti hlavy po jednom i čtyřech týdnech po rTMS ve srovnání s výchozím stavem. Kromě toho zjistili významné snížení skóre hodnocení deprese po 1 týdnu.

Podobně Stilling et al. provedli dvojitě zaslepenou, randomizovanou, zdánlivě kontrolovanou, pilotní klinickou studii na dvaceti účastnících (18-65 let) s přetrvávající PTH a přetrvávajícími postkontrakčními symptomy (PPCS) . Deset sezení terapie rTMS (10 Hz, 600 pulzů) bylo dodáno do levého DLPFC. Primárním výsledkem byla změna frekvence nebo závažnosti bolesti hlavy po jednom měsíci po rTMS. Na začátku, po léčbě a po jednom, třech a šesti měsících po rTMS byly vyplněny dvoutýdenní deníky bolestí hlavy a klinické dotazníky hodnotící funkci, PPCS, kognici, kvalitu života a náladu. Sekundární výsledky odhalily celkovou časovou interakci u dopadu bolesti hlavy, deprese, symptomů po otřesu a kvality života. Tato pilotní studie prokazuje celkový časový efekt na závažnost bolesti hlavy, funkční dopad, depresi, PPCS a kvalitu života po léčbě rTMS u účastníků s přetrvávající PTH, avšak zjištění byla pod hranicí klinické významnosti. Vzhledem k tomu, že byla zaznamenána 100% míra odezvy, žádné vyřazení pacientů a minimální nežádoucí účinky, jsou budoucí rozsáhlejší studie opodstatněné.

Chirurgická dekomprese

Provádějí se čtyři různé dekompresní postupy podle lokalizace bolesti hlavy, tj. frontální, temporální, okcipitální a sinusová oblast. Teorie těchto postupů spočívá v tom, že komprese periferních nervů v oblasti hlavy a krku může sloužit jako spouštěč migrény. Byly publikovány dvě studie. Do první studie (kontrolované placebem) bylo zařazeno 76 pacientů na základě jejich odpovědi na BTX, přičemž 49 pacientů podstoupilo skutečnou operaci a 26 pacientů podstoupilo falešnou operaci. Primárním cílovým ukazatelem bylo 50% snížení počtu dnů migrény. Výchozí frekvence bolestí hlavy u subjektů v intervenční skupině byla 9,9 (±6,0) za měsíc a 9,5 (±4,4) v kontrolní skupině. Po jednom roce po zákroku uvedlo 28 subjektů úplné vymizení migrenózních bolestí hlavy, přičemž 41 subjektů uvedlo významné zlepšení. Z 26 subjektů, které podstoupily falešnou operaci, jeden subjekt hlásil úplné vymizení migrenózních bolestí hlavy a 15 subjektů hlásilo významné zlepšení.

Druhá studie , pětiletá výsledková studie, zahrnovala 125 náhodně přiřazených pacientů. Léčená skupina podstoupila jednu operaci nebo kombinaci zákroků se sledováním po 1 a 5 letech, zatímco placebová skupina dostávala injekce fyziologického roztoku. Do konečné analýzy bylo nakonec zahrnuto 69 pacientů, přičemž 9 % z nich podstoupilo zákrok na jednom místě, 22 % zákrok na dvou místech, 44 % na třech místech a 26 % na čtyřech místech. U 20 subjektů (29 %) došlo k úplnému vymizení bolestí hlavy a u 41 subjektů (59 %) došlo k významnému zlepšení definovanému jako 50% snížení frekvence, intenzity nebo trvání.

Zajímavé je, že nedávný retrospektivní přehled 28 po sobě jdoucích případů pacientů s bolestmi hlavy po otřesu odráží výše uvedené studie . V tomto případě měli všichni pacienti přetrvávající PTH po dobu nejméně 3 až 6 měsíců a podstoupili operaci týlního nervu včetně dekomprese nebo excize většího, menšího nebo třetího týlního nervu. U pacientů s bolestmi hlavy s centrem v oblasti spánku byla provedena transekce přední větve aurikulotemporálního nervu nebo zygomaticotemporálního nervu a u pacientů s frontálními bolestmi hlavy byla provedena dekomprese supraorbitálního, supratrochleárního a infratrochleárního nervu. Předoperační a pooperační bolest hlavy byla hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS) u 24 pacientů s nejméně 6měsíčním sledováním. Z těchto pacientů mělo dvacet jedna (88 %) úspěšný výsledek v podobě alespoň 50% snížení VAS po operaci periferního nervu a 12 pacientů (50 %) bylo na konci sledování bez bolesti, zatímco osm pacientů vyžadovalo druhý zákrok a čtyři podstoupili třetí zákrok, který zahrnoval opětovné ošetření okcipitální oblasti. Autoři naznačují, že u pacientů s otřesem mozku může dojít k poranění periferních nervů trakčním protažením, které pak může působit jako potenciální generátor bolesti.

U pacientů s akutní, chronickou a refrakterní PTH je k dispozici řada intervenčních zákroků, bohužel neexistují žádné prospektivní kontrolované studie a ty jsou jednoznačně potřebné. Upřednostňuje se multidisciplinární přístup, proto se v akutní fázi navrhuje kombinace fyzikální terapie s blokádami periferních nervů, injekcemi do spoušťových bodů a abortivními léky, zatímco v některých případech více než pravděpodobně přinesou nejlepší výsledek preventivní léky.

Intranazální blokáda SPG

Tato intervence se ukázala jako účinná při léčbě chronické migrény. Dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie Cadyho a kol. se zabývala opakovanými SPG bloky s 0,5% bupivakainem při léčbě chronické migrény . Třicet osm pacientů dostávalo léčbu dvakrát týdně po dobu 6 týdnů. Pacienti, kteří dostávali bupivakain, uváděli v průměru o 5,71 dne méně bolestí hlavy než placebo, snížení akutního užívání léků a zlepšení ukazatelů kvality života.

Nedávná kazuistika u PTH související se sportem zjistila podobnou účinnost u pacienta, u kterého selhala perorální preventivní opatření . Po SPG bloku došlo u tohoto pacienta k vymizení bolestí hlavy a nakonec se během 6 měsíců po zákroku vrátil do školy a ke sportu bez recidivy příznaků.

Behaviorální léčba

Martin a kol. vyvinuli nový behaviorální přístup k léčbě chronických primárních bolestí hlavy, označovaný jako „Learning to Cope with Triggers“ (LCT). Spouštěče, nejčastěji stres, hormonální faktory, blikání nebo oslnění světlem, hluk, pachy, některé potraviny, alkohol, změny počasí a únava, často předcházejí bolestem hlavy. Zdravotníci a vzdělávací materiály obvykle doporučují vyhýbat se těmto spouštěčům jako správnou „hygienu bolestí hlavy“. Vyhýbavé chování se však může stát nadměrným, kdy strach spojený s bolestí a vyhýbavé chování přispívají k postižení osob trpících chronickými bolestmi hlavy. V reakci na to Martin a spol. navrhli behaviorální intervenci, která zahrnuje odstupňované vystavení spouštěčům. Odůvodnění závisí na povaze konkrétního spouštěče. Odstupňovaná expozice by mohla sloužit jako experiment, jehož cílem je zjistit, které údajné spouštěče skutečně spolehlivě srážejí bolesti hlavy, podpořit návyk a/nebo poskytnout příležitost k nácviku uplatňování nových zvládacích dovedností. Intenzita a frekvence expozic se ve spolupráci s pacientem postupně zvyšuje tempem, které není dostatečné k vyvolání bolestí hlavy. Vyhýbání se doporučuje před expozicí nezdravým spouštěčům, jako je dehydratace, užívání alkoholu a nedostatečný spánek.

V randomizované kontrolované studii s pacienty, kteří trpěli chronickými každodenními bolestmi hlavy různého typu, vedla LCT ke zlepšení hodnocení bolestí hlavy a snížení užívání léků ve srovnání s tréninkem vyhýbání se a kontrolní skupinou s čekací listinou. Přístup LCT může být zvláště vhodný pro přetrvávající PTH po mírné TBI . Nedávno se ukázalo, že pacienti s přetrvávající PTH po lehkém TBI identifikují podobný vzorec spouštěčů jako pacienti s primárními bolestmi hlavy, ale vnímají duševní námahu jako obzvláště silný precipitant bolesti hlavy, kterému se snaží vyhýbat. Tato „kognifobie“ je spojena s frekvencí a intenzitou bolestí hlavy a pravděpodobně i se sníženou neuropsychologickou výkonností po lehkém TBI . Kognifobie by mohla být snadno přidána jako cíl léčby u LCT. Objevují se také důkazy, že vyhýbavý styl zvládání je spojen se špatnými výsledky po lehké TBI. Zavedením alternativ k vyhýbavému zvládání v kontextu léčby bolesti hlavy může LCT naučit adaptivní dovednosti zvládání, které se zobecní nad rámec léčby bolesti hlavy a zlepší další příznaky po mírné TBI.

Spánek

Důležitou roli ve vývoji poruch bolesti hlavy po TBI může hrát přiměřený spánek. Nespavost může být v populaci po TBI hlášena v souvislosti s bolestmi hlavy, rozvíjejícími se poruchami nálady nebo jako jeden z akutních příznaků samotného poranění hlavy. Pacienti s TBI mají snížený REM spánek (se zvýšeným množstvím pomalých vln spánku) a produkují nižší hladiny večerního melatoninu . Obstrukční spánková apnoe, syndrom neklidných nohou a periodické pohyby končetin ve spánku jsou u populace s TBI rovněž častější . Poruchy spánku mohou přispívat ke zhoršení poruch bolesti hlavy a denních kognitivních obtíží. Předpokládá se také, že nespavost snižuje inhibiční kontrolu bolesti . Současné užívání benzodiazepinů z indikací, jako je úzkost, svalové křeče nebo nespavost, může rovněž zhoršit posttraumatické kognitivní příznaky (i po jejich vysazení) i depresi, a proto je třeba se jim pokud možno vyhnout .

Další úvahy o životním stylu

Samostatné chování, které vyvolává obavy, může zahrnovat také užívání kofeinu, volně prodejných stimulancií, marihuany, kokainu, alkoholu a jiných kontrolovaných nebo nelegálních látek. Alkohol je spojován se zhoršeným kognitivním výkonem u populace po TBI a může narušovat proces zotavení .

Zatímco u většiny jedinců akutní PTH odezní během několika týdnů, u některých může dojít k rozvoji přetrvávající PTH, která může způsobit významné postižení. Situaci pro lékaře ztěžuje skutečnost, že nadále chybí konsenzus ohledně léčby perzistující PTH, a to i z důvodu nesplněné potřeby randomizovaných placebem kontrolovaných studií. Současná správná léčba perzistující PTH vyžaduje rozpoznání primárního typu bolesti hlavy připomínající perzistující PTH a přizpůsobení farmakologické a nefarmakologické léčby konkrétnímu pacientovi. Na základě rozdílných projevů a rozdílných léčebných odpovědí u jednotlivých bolestí hlavy jsou perzistující PTH entity odlišné od PTH.

Přesto je rozumné dokončit důkladné vyšetření a vyloučit jiné sekundární příčiny bolestí hlavy a poskytnout každému pacientovi individuální a vícerozměrný léčebný plán zahrnující změnu životního stylu, psychologickou podporu a farmakologickou léčbu. Protože tyto bolesti hlavy mohou být invalidizující a obtížně léčitelné, je zapotřebí dalších přístupů založených na důkazech v této dlouho opomíjené oblasti výzkumu, aby se zlepšily výsledky pro postižené pacienty.