By Gaylea McDoual, CPM-TN
W 2007 roku zostałam wezwana do wzięcia udziału w porodzie jako doula. Chociaż miałam doświadczenie pielęgniarskie/zdrowia kobiecego, byłam całkiem nowa w roli douli. Kiedy dotarłam do jej domu, rodziła już od kilku godzin, jęczała, kołysała biodrami na boki, pociła się, mówiła, że nie sądzi, aby mogła to zrobić i była bardzo poważna i skupiona podczas każdego skurczu. Ale jej skurcze były wszędzie. Co 10, 4, 3, 15… i trwały tylko około 30-45 sekund. Mimo że byłem nieco zdezorientowany tym schematem, intensywność skurczów podpowiadała mi, że powinniśmy udać się do szpitala, który był planowanym miejscem porodu. Tak więc wyruszyliśmy, w pełni przewidując, że jest już całkiem blisko. Kiedy dotarliśmy na miejsce, została przyjęta po długim spacerze korytarzem, zatrzymując się co kilka minut na dość intensywne skurcze. Pielęgniarka zbadała ją i wszyscy byliśmy zszokowani, gdy okazało się, że ma tylko 3 cm. Musiałam powstrzymywać łzy. Czy naprawdę aż tak bardzo pomyliłam się w ocenie jej emocjonalnych drogowskazów? Czy miała niską tolerancję na ból? Czy była po prostu wyczerpana i skurcze wydawały się bardziej intensywne? Dlaczego nie zmieniali jej szyjki macicy? Weszła pani doktor i nigdy nie zapomnę wyrazu jej twarzy. Była zadowolona, pozbawiona współczucia i bardzo rzeczowa. „Widzę, że rodziła pani przez 12 godzin. Niektórzy ludzie po prostu nie potrafią tego zrobić w sposób naturalny. Wiesz, że nie ma medalu na końcu, jeśli wypchniesz dziecko bez leków, prawda? Widzę, że masz doulę i to jest miłe, ale polecam znieczulenie zewnątrzoponowe, sen i może trochę Pitocyny, aby twoje skurcze nabrały lepszego rytmu”. Cóż, oczywiście czułam się zakłopotana (za nas obie), zła i zdezorientowana, ale nie mogłam się też nie zgodzić. Nie miałam zielonego pojęcia, co się dzieje, ale wiedziałam, że nie może dalej robić tego, co robiła i mieć zdrowego, pozbawionego traumy porodu. Dostała więc wszystkie zalecane rzeczy i skończyło się na cesarskim cięciu 24 godziny później. Siedziałam w rogu pokoju przez większość czasu, symbolicznie karząc się za to, że nie wiedziałam, jak jej pomóc.
Przód do 2010 roku. Pewnego dnia na moim radarze pojawił się nowy artykuł autorstwa douli z San Diego, Dawn Thompson, zatytułowany: „Tkanka bliznowata szyjki macicy: Wielki problem, o którym nikt nie mówi”. Byłam zaintrygowana. Poza tym, że tkanka bliznowata szyjki macicy jest rzadkim efektem ubocznym kilku zabiegów ambulatoryjnych GYN, nigdy nie słyszałam o tym, że jest to problem w świecie narodzin. Nigdy nawet o tym nie myślałam. To, co przeczytałam, całkowicie zmieniło sposób, w jaki myślałam o szyjce macicy i rozwarciu. Od tego momentu przyglądałam się kobietom w Krogerze, zastanawiając się, czy mają tkankę bliznowatą szyjki macicy. Wiedziałam, że musi to dotyczyć większej liczby osób, niż ktokolwiek zdawał sobie sprawę. Spędziłam około roku studiując to, zadając pytania dostawcom, czytając stare podręczniki o anatomii szyjki macicy i starając się jak najlepiej zrozumieć wszystkie sposoby, w jakie tkanka bliznowata się rozwijała i jak można ją uwolnić. Chociaż miałam całkiem dobry uchwyt na papierze, nadal nie byłam pewna, czy kiedykolwiek widziałam to osobiście i jak to będzie wyglądać podczas porodu.
Więc szybko do przodu, do 2011 roku. Siostra prawa drogiej przyjaciółki z liceum wyciągnęła do mnie rękę. Chciała mieć VBAC, ale nie była pewna, kogo zatrudnić, gdzie dostarczyć i co zrobić. Załatwiliśmy jej wszystko z położnymi Vandy (w tamtych czasach była to najlepsza opcja szpitalna dla udanego VBAC w rejonie Nashville), wzięła udział w zajęciach Roots Childbirth (wtedy Alpha) i zatrudniła mnie jako swoją doulę. Byłyśmy gotowe do działania! Na początku 2012 roku zaczęła rodzić. Bujała się i kręciła. Robiła wszystko „jak należy”. Rodziła w domu tak długo, jak to było możliwe. Odpoczywała od wczesnego etapu. Jadła i piła normalnie, aby zachować energię i nie miała złudzeń co do tego, jak długo to może potrwać. Kiedy w końcu weszliśmy na salę, ciężko pracowała. Wiedziałam, że musi być blisko. Więc wyobraźcie sobie nasz szok, kiedy położna powiedziała, że ma 4 cm. Serce mi opadło. Ale pojawiło się też coś znajomego. Pomyślałem o tej klientce z 2007 roku. Pomyślałam o tym, jak wyglądała teraz. Przypomniałam sobie te wszystkie rzeczy związane z tkanką bliznowatą szyjki macicy, o których się uczyłam, i zastanawiałam się „co by było, gdyby”… Tak więc, choć nadal byłam BARDZO onieśmielona systemem szpitalnym (wtedy jeszcze nie był zbyt przyjazny doulom) i naprawdę nie chciałam się odzywać, bardzo ostrożnie podeszłam do Lindy, położnej, i zapytałam ją, czy uważa, że tkanka bliznowata może być możliwa. Spojrzała na mnie z zaciekawieniem, a potem zaczęła zadawać mamie serię pytań na temat przebytych operacji szyjki macicy. Na podstawie jej historii nie wyglądało na to, że tak było, dopóki nerwowo i szybko nie powiedziałam: „Ale czytałam, że czasami podczas cesarki, jeśli matka nie jest bardzo rozwarta, mechanicznie rozszerzają szyjkę macicy, aby szybciej uwolnić przepływ krwi i skrzepy, dzięki czemu mogą szybciej zamknąć macicę, zmniejszając ryzyko infekcji. Czy można było to zrobić?” Dzięki Bogu za Lindę, ponieważ wierzę, że większość dostawców, z którymi kiedykolwiek pracowałem, natychmiast odrzuciłaby moją teorię, a nawet prawdopodobnie zganiłaby mnie za dalsze kwestionowanie rzeczy. Ale Linda po raz kolejny zaczęła zadawać pytania dotyczące jej poprzedniej operacji. Potem powiedziała: „cóż, nie zaszkodzi sprawdzić”. Tak więc, sprawdziła ją bardziej szczegółowo pod kątem tkanki bliznowatej. Jest to kluczowe, ponieważ sprawdzanie tkanki bliznowatej i zwykła ocena szyjki macicy pod kątem rozwarcia to dwie różne techniki. Aby ją znaleźć, trzeba jej naprawdę szukać. Mogłem stwierdzić po jej badaniu, że szyjka macicy jest nadal dość tylna, więc trochę to trwało. Kiedy już myślałam, że na pewno wyciągnie rękę i powie nam, że tak nie jest, powiedziała: „Spójrzcie na to, tam z tyłu jest trochę tkanki bliznowatej”. Następnie (i to jest drugi bardzo ważny czynnik w tym, czy może być uwolniony, czy nie, wykwalifikowany dostawca), ona powiedziała, „Pozwól mi pójść po kilka rzeczy i zobaczyć, czy możemy to zmiękczyć.” Wróciła z tym, co moim zdaniem było oliwą z oliwek i olejem z wiesiołka (Linda, jeśli kiedykolwiek to przeczytasz, proszę, nie krępuj się mnie tu poprawić) i rozpoczęła bolesny proces rozbijania go, aż został uwolniony. Moja klientka rozwinęła się bardzo szybko po tym i miała udany poród pochwowy.
Pomyślałem o mojej klientce z 2007 roku, później zadzwoniłem do niej i wyjaśniłem całą historię i moją teorię. Ona poszła dalej, aby mieć 2 porody domowe z mną. Przy pierwszym masowałyśmy z dala tkankę bliznowatą. Od 2014 roku z powodzeniem masowałam tkankę bliznowatą około 12 razy. Dwa razy była po prostu zbyt stwardniała.
So letts talk about the cervix. A dla kilku pięknych zdjęć szyjki macicy we wszystkich stadiach, odwiedź Projekt Piękna Szyjka Macicy tutaj.
Anatomicznie rzecz biorąc jest to dolny segment macicy. Łączy pochwę z głównym obszarem macicy działając jak mostek między tymi dwoma. To jest mniej więcej około cala długości i ma 2 otwory.
Otwór, który łączy się z pochwy jest nazywany zewnętrznym os i otwór, który łączy się z macicy jest nazywany wewnętrznym os. Szyjka macicy ma wewnętrzną warstwę śluzową, grubą warstwę mięśni gładkich, surowicze pokrycie z tkanki łącznej (ta sama tkanka, która oddziela szyjkę macicy od pęcherza moczowego i odbytnicy), a następnie nakładającą się na nią otrzewną. Każda z tych warstw, jeśli zostanie naruszona przez agresywne rozciąganie lub uszkodzona w wyniku operacji lub biopsji, może w rezultacie wytworzyć tkankę bliznowatą. Jeśli tkanka bliznowata znajduje się na warstwie zewnętrznej (powierzchni), jest dość łatwa do wyczucia (często jest mała jak ziarenka piasku lub kawałki ryżu) i zwykle pochodzi z małych biopsji lub usuwania brodawek. Te są łatwiejsze do masażu i często nawet nie wymagają masażu, aby zmięknąć. Jeśli jednak tkanka bliznowata jest głęboko osadzona pomiędzy tymi warstwami w mięśniach gładkich lub nawet w trudniej dostępnej tkance łącznej, często nie będziesz w stanie jej wyczuć, dopóki szyjka macicy nie zacznie się przerzedzać i rozszerzać podczas porodu. Czujesz to inaczej, jak grubą gumkę (lub wyobraź sobie gruby, twardy rozstęp wewnątrz szyjki macicy). Jest to najbardziej prawdopodobny scenariusz i najczęściej występujący. Kiedy tkanka bliznowata znajduje się w tym miejscu, szyjka macicy nie może się całkowicie rozszerzyć i jeśli nie będzie masowana, prawdopodobnym rezultatem będzie zatrzymanie rozwarcia lub nawet obrzęk szyjki macicy. To dlatego często jest to prezentacja dysfunkcyjnego porodu. Rodząca osoba stałaby się bardzo effaced (cienka), ale jej rozwarcie zatrzymałoby się na około 3-5cm, ponieważ tkanka bliznowata zapobiega dalszemu rozwarciu.
Więc porozmawiajmy o tym, jak to się dzieje. Jak wspomniałam powyżej, tkanka bliznowata szyjki macicy może uniemożliwić jej skuteczne lub całkowite rozwarcie. Dosłownie stoi ona na przeszkodzie. Wyobraź sobie, że rozciągasz gumkę. Wyobraź sobie teraz, że w środku gumki znajduje się krawat, a Ty próbujesz ją rozciągnąć. Po prostu nie będziesz w stanie otworzyć jej tak szeroko, jeśli nie zerwiesz tego wiązania. Nawet silne skurcze macicy nie są zazwyczaj wystarczająco silne, aby zmiękczyć tkankę bliznowatą, więc macica pracuje na pełnych obrotach, ale szyjka macicy może się rozciągnąć tylko do pewnego stopnia. Bez dalszych badań nazywamy to „brakiem postępu” i zazwyczaj podejmujemy działania interwencyjne, aby wzmocnić skurcze (Pitocyna) lub zalecamy poród chirurgiczny i wpisujemy do karty „cesarskie cięcie bez wskazań nagłych z powodu braku postępu”. Jeśli miałaś cesarskie cięcie, sprawdź swoje notatki z operacji i zobacz, czy było to zapisane w karcie. Ale jeśli położnik (lub zbyt ambitna doula, wink, wink) zdaje sobie sprawę z możliwości istnienia tkanki bliznowatej szyjki macicy, a także z gotowości (i umiejętności) położnika do masażu tkanki bliznowatej, technika ta może często pomóc porodowi utkniętemu w martwym punkcie lub porodowi prodromalnemu zbliżyć się do porodu. Niektóre tkanki bliznowate są po prostu zbyt stare lub stwardniałe, aby zmięknąć.
Znane potencjalne przyczyny powstawania tkanki bliznowatej szyjki macicy to procedury takie jak: LEEP, Cone lub Cryo (wszystkie techniki wykonywane w celu biopsji, zamrożenia lub zeskrobania podejrzanej tkanki szyjki macicy po nieprawidłowym wymazie z papki), oraz procedury takie jak posiadanie wkładki wewnątrzmacicznej, D&C ( często wykonywane po elektywnej lub spontanicznej aborcji/poronieniu), a w niektórych przypadkach poprzednie cesarskie cięcie, z których wszystkie mogą wykorzystywać stabilizator szyjki macicy, zwany Tenaculum, który mechanicznie otwiera szyjkę macicy. Dlaczego podczas cesarskiego cięcia miałabyś rozszerzać szyjkę macicy? Cóż, nie jest to rutynowe, ale zdarza się w wielu sytuacjach. Jeśli rodząca osoba nie jest wystarczająco rozwarta, szyjka macicy zostanie mechanicznie rozszerzona po tym, jak dziecko zostanie wydalone z macicy, aby szybciej pozbyć się skrzepów i krwi, dzięki czemu macica może zostać zszyta i umieszczona z powrotem w jamie brzusznej. Pamiętaj, że KAŻDYM RAZEM, gdy szyjka macicy jest mechanicznie rozszerzana z jakiegokolwiek powodu, powinnaś założyć, że efektem ubocznym może być powstanie tkanki bliznowatej szyjki macicy. Nie jest pewne, czy kobieta rozwinie tkankę bliznowatą szyjki macicy po którejkolwiek z tych procedur (wszyscy mamy różne stopnie wytwarzania tkanki bliznowatej), ale może, i jest to coś, czego należy być świadomym podczas porodu.
Objawy tkanki bliznowatej szyjki macicy podczas porodu mogą obejmować poród prodromalny, przeciągnięcie rozwarcia, duże wypieranie połączone z małym rozwarciem, niską stację dziecka, a następnie wyższą stację, mama wydaje się być w okresie przejściowym, ale ma wczesne rozwarcie lub przemożną potrzebę parcia, ale niskie rozwarcie.
Wskazówki:
- Większość czasu tkanki bliznowatej nie może być zdiagnozowana, dopóki osoba rodząca nie jest w trakcie porodu
- Pielęgniarka jest często osobą wykonującą kontrole szyjki macicy w szpitalu i większość z nich nie wie, jak sprawdzić, czy nie ma tkanki bliznowatej, więc upewnij się, że konkretnie Zapytaj świadczeniodawcę, jeśli jest to podejrzane
- Świadczeniodawca musi wiedzieć, jak i być skłonny do masażu tkanki bliznowatej w czasie porodu, co jest pytaniem, które należy zadać na początku rozmowy ze świadczeniodawcą
- Jeśli miałaś którąkolwiek z powyższych procedur (LEEP, Cone, Cryo, D&C, IUD, aborcja, poronienie, cesarskie cięcie lub jakikolwiek inny uraz szyjki macicy) w swojej historii, powinnaś założyć, że tak może być i poinformować o tym swojego partnera lub doulę, aby mogli się za Ciebie wstawić, jeśli Twoja akcja porodowa utknie w martwym punkcie (możesz nie być w stanie lub nie pamiętać o tym, gdy będziesz już rodzić).
- Gdy tkanka bliznowata zostanie rozmasowana i rozluźniona, rzadko będzie się ponownie utwardzać lub powodować jakiekolwiek problemy w przyszłości
Aby uzyskać więcej informacji lub dołączyć do dyskusji na temat tkanki bliznowatej szyjki macicy, odwiedź stronę Roots Collaborative Care na Facebooku 🙂