Por Gaylea McDoual, CPM-TN
Em 2007 fui chamada para assistir a um parto como uma doula. Embora eu tivesse uma formação em enfermagem/saúde feminina, eu era bastante nova no papel de doula. Quando cheguei na casa dela, ela já estava em trabalho de parto há várias horas, estava gemendo, balançando os quadris de um lado para o outro, suando, dizendo que achava que não conseguia fazer isso e que era muito séria e concentrada durante cada contração. Mas as contracções dela estavam por todo o lado. A cada 10, 4, 3, 15… e duravam apenas cerca de 30-45 segundos. Então, embora eu estivesse um pouco confuso com o padrão, a intensidade continuava a dizer-me que devíamos ir para o hospital, que era o seu local de parto planeado. Então, partimos, antecipando totalmente que ela estava muito perto. Quando chegamos, ela foi internada após uma longa caminhada pelo corredor, parando a cada poucos minutos para o que parecia ser contrações bastante intensas. A enfermeira a examinou e ficamos todos chocados ao descobrir que ela tinha apenas 3cm. Tive de reter as lágrimas. Será que eu estava mesmo assim na minha avaliação dos sinais emocionais dela? Será que ela tinha uma baixa tolerância à dor? Ela estava apenas exausta e as contracções pareciam mais intensas? Porque não lhe estavam a mudar o colo do útero? O Doutor entrou e eu nunca esquecerei o olhar dela. Era presunçosa, vazia de simpatia e muito importante. “Vejo aqui que estás a trabalhar há 12 horas. Algumas pessoas simplesmente não conseguem fazer isto naturalmente. Sabes que não há medalha no final se empurrares um bebé sem medicamentos, certo? Vejo que tem uma doula e isso é bom, mas recomendo uma epidural, sono e talvez um pouco de Pitocin para que as suas contracções tenham um padrão melhor.” Bem, claro que me senti envergonhada (por nós duas), zangada e confusa, mas também não pude discordar. Eu não tinha idéia do que estava acontecendo, mas sabia que ela não podia continuar fazendo o que estava fazendo e ter um parto saudável e sem traumas. Então, ela recebeu todas as coisas recomendadas e acabou fazendo uma cesariana 24 horas depois. Sentei-me no canto da sala a maior parte do tempo simbolicamente a punir-me por não saber como ajudá-la.
Adiante para 2010. Um dia um novo artigo apareceu no meu radar por uma doula em San Diego, Dawn Thompson, intitulado: “Cicatriz Cervical Tissue”: Uma grande questão de que ninguém está a falar.” Fiquei intrigado. Além do tecido cicatricial cervical ser um efeito colateral raro de alguns procedimentos ambulatoriais GYN, eu nunca tinha ouvido falar de ser um problema no mundo do nascimento. Nunca tinha sequer pensado nisso. O que li mudou completamente a forma como pensei sobre o colo do útero e a dilatação. Depois disso, eu estava a olhar as mulheres em Kroger a pensar se elas tinham tecido cicatrizado no colo do útero. Eu só sabia que tinha de estar a afectar mais pessoas do que alguém imaginava. Passei cerca de um ano estudando-a, fazendo perguntas aos profissionais, lendo livros antigos sobre a anatomia do colo do útero e tentando entender melhor todas as formas como o tecido cicatricial se desenvolveu e como ele poderia ser liberado. Embora eu tivesse um bom controle sobre ele no papel, eu ainda não tinha certeza se já o tinha visto pessoalmente e o que isso apresentaria em trabalho de parto.
Tão rápido novamente para 2011. Uma querida amiga da cunhada de direito do liceu estendeu a mão para mim. Ela queria ter uma VBAC, mas não tinha certeza de quem contratar, onde entregar e o que fazer. Nós a colocamos em contato com as parteiras Vandy (naquela época era a melhor opção hospitalar para ter uma VBAC de sucesso na área de Nashville), ela fez uma aula de parto Roots (Alpha naquela época) e me contratou para ser sua doula. Nós estávamos prontos para ir! No início de 2012, ela entrou em trabalho de parto. Ela estava a balançar e a rolar. A fazer tudo “certo”. Ela trabalhou em casa o máximo de tempo possível. Descansou cedo. Comeu e bebeu normalmente para preservar sua energia e não tinha falsas ilusões de quanto tempo poderia demorar. Quando acabámos por entrar, ela estava a trabalhar muito. Eu sabia que ela tinha de estar perto. Então imagine o nosso choque quando a parteira disse que ela tinha 4cm. O meu coração caiu. Mas algo familiar também entrou em acção. Pensei no cliente em 2007. Pensei em como ela se estava a apresentar agora. Lembrei-me de todas as coisas sobre tecido cicatricial cervical que tinha aprendido e perguntei-me “e se”… Então, embora eu ainda estivesse MUITO intimidada pelo sistema hospitalar (ainda não era muito duplamente amigável na altura) e realmente não queria falar mais alto, aproximei-me muito cautelosamente da Linda, a parteira, e perguntei-lhe se ela achava que o tecido cicatricial podia ser uma possibilidade. Ela olhou para mim curiosamente e depois começou a fazer à mãe uma série de perguntas sobre cirurgias cervicais passadas. Com base na sua história não parecia ser esse o caso até eu dizer, nervosa e rapidamente: “Mas eu li que às vezes durante uma cesariana, se a mãe não estiver muito dilatada, eles vão dilatar mecanicamente o colo do útero para liberar o fluxo sanguíneo e coágulos mais rapidamente para que eles possam fechar o útero mais rapidamente diminuindo o risco de infecção. Isso poderia ter sido feito?” Graças a Deus pela Linda, porque acredito que a maioria dos provedores com quem já trabalhei teria imediatamente descartado a minha teoria e até provavelmente me castigado por questionar mais as coisas. Mas Linda mais uma vez começou a fazer perguntas sobre a sua cirurgia anterior. Depois ela disse: “Bem, não custa nada verificar”. Então, ela verificou mais especificamente se ela tinha tecido cicatrizado. Isto é fundamental porque verificar o tecido cicatricial e apenas fazer uma avaliação cervical normal para a dilatação são duas técnicas diferentes. Você realmente tem que estar procurando por ela para encontrá-la. Pude ver pelo exame dela que o colo do útero ainda estava muito posterior, por isso demorou um pouco. Quando eu pensei que ela estava prestes a tirar a mão e dizer-nos que não era esse o caso, ela disse: “bem, olha para isto, há algum tecido cicatrizado lá atrás”. Depois (e este é o outro factor muito importante para saber se pode ou não ser libertado, um fornecedor qualificado), ela disse: “Deixe-me ir buscar algumas coisas e ver se conseguimos amolecê-lo”. Ela voltou com o que eu acho que era azeite e óleo de onagra (Linda, se você já leu isso por favor sinta-se à vontade para me corrigir aqui) e começou o doloroso processo de quebrá-lo até ser liberado. A minha cliente progrediu muito rapidamente depois e teve um parto vaginal bem sucedido.
Pensei na minha cliente de 2007 e mais tarde liguei-lhe e expliquei-lhe toda a história e a minha teoria. Ela passou a ter dois partos em casa comigo. O primeiro, massajamos o tecido cicatricial. Desde 2014 eu massageei tecido cicatricial com sucesso cerca de 12 vezes. Por duas vezes foi muito endurecido.
Então vamos falar sobre o colo do útero. E para algumas fotos bonitas do colo do útero em todas as etapas, visite o Projeto Cérvix Bonito aqui.
Anatomicamente falando, é o segmento inferior do útero. Ele liga a vagina com a área principal do útero agindo como uma ponte entre os dois. Tem cerca de um centímetro de comprimento e tem 2 aberturas.
A abertura que liga à vagina é chamada de os externo e a abertura que liga ao útero é chamada de os interno. O colo do útero tem uma camada mucosa interna, uma camada muscular espessa e lisa, uma cobertura serosa constituída por tecido conjuntivo (o mesmo tecido que separa o colo do útero da bexiga e do recto) e depois um peritoneu sobreposto. Qualquer uma destas camadas, se comprometida por estiramento agressivo ou traumatizada por cirurgia ou biópsia, pode desenvolver tecido cicatricial como resultado. Se o tecido cicatrizado estiver na camada externa (superfície) é bastante fácil de sentir (muitas vezes parece pequeno como grãos de areia ou pedaços de arroz) e geralmente de pequenas biópsias ou remoção de verrugas. Essas são mais fáceis de massagear e muitas vezes nem sequer requerem massagem para amolecer. Mas se o tecido cicatricial estiver profundamente incrustado entre essas camadas no músculo liso ou mesmo no mais difícil de chegar ao tecido conjuntivo, muitas vezes não será possível senti-lo até o colo do útero começar a afinar e a dilatar em trabalho de parto. E a sensação é diferente, como um elástico espesso (ou imagine uma marca de estiramento espessa e dura dentro do colo do útero). Este é o cenário mais provável e mais frequentemente o caso. Quando o tecido cicatricial está aqui, o colo do útero não pode dilatar completamente e, a menos que seja massajado, o resultado provável é uma dilatação interrompida ou mesmo um inchaço cervical. É por isso que muitas vezes é uma apresentação de parto disfuncional. Uma pessoa em trabalho de parto se tornaria muito afrouxada (fina), mas sua dilatação pararia em torno de 3-5cm porque o tecido cicatricial está impedindo uma maior dilatação.
Então vamos falar sobre como isso acontece. Como mencionei acima, o tecido cicatricial cervical pode inibir o colo do útero de dilatar eficaz ou completamente. Literalmente, atrapalha. Imagine esticar um elástico. Agora imagine se o elástico tivesse uma gravata de pão embutida dentro dele e depois tente esticá-lo para fora. Você não será capaz de abri-lo tão largo a menos que você quebre a gravata de pão. Mesmo uma contracção uterina poderosa não costuma ser forte o suficiente para amolecer o tecido cicatricial, por isso o útero funciona a toda a sua capacidade, mas o colo do útero só consegue esticar até agora. Sem mais investigação, chamamos a isto “falha no progresso” e normalmente damos intervenções para ajudar a fortalecer as contracções (Pitocin) ou recomendamos um parto cirúrgico e fazemos uma cesariana “não-emergente, eletiva devido à falha no progresso”. Se fez uma cesariana, consulte as suas notas de PO e veja se isto estava escrito no seu gráfico. Mas, se um provedor (ou uma doula, piscar o olho, piscar o olho) tomar consciência da possibilidade de tecido cicatricial cervical, e com vontade (e habilidade) do provedor para massagear o tecido cicatricial, esta técnica pode muitas vezes ajudar um parto estagnado ou pródromático a se aproximar do nascimento. Algumas cicatrizes são muito antigas ou endurecidas para amolecer.
Known causas potenciais de tecido cicatricial cervical são procedimentos como, por exemplo: LEEP, Cone ou Cryo (todas as técnicas realizadas para biopsia, congelamento ou raspagem de tecido cervical suspeito após um papanicolau anormal), e procedimentos como ter tido um DIU, um D&C (freqüentemente realizado após um aborto espontâneo ou eletivo) e, em alguns casos, uma cesárea prévia, todas podendo utilizar um estabilizador cervical, chamado Tenaculum, que abre mecanicamente o colo uterino. Porque dilatariam o colo do útero durante uma cesariana que você pergunta? Bem, não é rotina, mas definitivamente acontece em muitas situações. Se uma pessoa em trabalho de parto não estiver suficientemente dilatada, o colo do útero será dilatado mecanicamente após o nascimento do bebé do útero, num esforço para evacuar coágulos e sangue mais rapidamente para que o útero possa ser cosido novamente e colocado de volta na cavidade abdominal. Lembre-se, A QUALQUER HORADA vez que o colo do útero é dilatado mecanicamente por qualquer razão você deve assumir que pode haver tecido cicatricial cervical como efeito colateral. Não é certo que uma mulher irá desenvolver tecido cicatricial cervical após qualquer um destes procedimentos, (todos nós temos diferentes graus de produção de tecido cicatricial) mas ela pode, e é algo a ser observado durante o trabalho de parto.
Os sinais de tecido cicatricial cervical no trabalho de parto podem incluir trabalho de parto pródromático, batida de dilatação, alto derrame acoplado a baixa dilatação, baixa estação do bebê e depois estação mais alta, a mãe parece estar em transição mas tem uma dilatação precoce do trabalho de parto ou uma vontade avassaladora de empurrar mas baixa dilatação.
Takeaways:
- A maior parte do tempo o tecido cicatricial não pode ser diagnosticado até uma pessoa em trabalho de parto
- Uma enfermeira é muitas vezes a que faz exames cervicais no hospital e a maioria não sabe como verificar se há tecido cicatricial. pergunte ao provedor se há suspeita
- Um provedor deve saber como e estar disposto a massagear o tecido cicatrizado no parto, que é uma pergunta que você gostaria de fazer inicialmente ao entrevistar um provedor
- Se você já teve algum dos procedimentos acima (LEEP, Cone, Cryo, D&C, DIU, aborto, aborto espontâneo, cesariana ou qualquer outro trauma no colo do útero) na sua história você deve assumir que este pode ser o caso e deixar seu parceiro ou doula saber antes da mão para que eles possam falar por você se o seu trabalho de parto parar (você pode não ser capaz de ou lembrar de uma vez no trabalho de parto).
- Apenas o tecido cicatricial foi massajado e solto, raramente voltará a endurecer ou causará problemas no futuro
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