IJCRR

IJCRR – vol 05 issue 19, October, 2013

Pages: 132-142

Data publikacji: 19-Oct-2013

Print Article Download XML Download PDF

DISTRIBUTION OF VAGUS NERVES TO STOMACH AND ITS VARIATIONS

Author: Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Late)

Kategoria: Opieka zdrowotna

Abstrakt:Wprowadzenie: Jest dobrze ustalonym faktem, że wagotomia w różnym stopniu jest zdecydowanie uśmierzającą procedurą chirurgiczną u pacjentów z chorobą wrzodową. Niepowodzenie wagotomii lub nawrót objawów choroby wrzodowej wynikają z różnic w rozmieszczeniu nerwów żołądkowych w żołądku. Złożoność zmiennego wzorca nerwów żołądkowych zaopatrujących żołądek zmusza do przeprowadzenia dokładnego badania w tym kontekście. Materiały i metody: Łącznie 30 żołądków z dolną częścią przełyku i odźwiernika wykorzystano do badań z działu anatomii Narayana Medical College, Nellore, Andhra Pradesh. Każdy okaz został oznaczony wkrótce po zebraniu, a następnie zachowane w małym zbiorniku zawierającym 10% formaliny. Pnie nerwowe i ich gałęzie były śledzone przez standardowe metody dysekcji. Wyniki i wnioski: W obecnym badaniu 30 próbek w 20% nerwów żołądkowych stwierdzono zmiany w ich przebiegu, wzorcu i komunikacji, co może powodować wydzielanie kwasu mimo konwencjonalnej wagotomii. Można zasugerować, że wysoko selektywna wagotomia może być metodą z wyboru w leczeniu specyficznych przypadków wrzodu żołądka z powodu różnic w rozmieszczeniu nerwów błędnych w żołądku.

Keywords: Stomach, Vagus nerve, Vagotomy.

Full Text:

Pień błędny poniżej poziomu przełykowego otworu przepony

Pień błędny przedni przechodzi przez przeponę i wydziela wątrobę, żołądka, odźwiernika i gałęzie celiakalne, które zaopatrują wątrobę, aparat żółciowy, dwunastnicę, trzustkę i antrum odźwiernika przez splot celiakalny lub splot wątrobowy. Najbardziej przyśrodkowa gałąź żołądka, która biegnie równolegle do krzywizny mniejszej, jest znana jako nerw latarjet lub zasadniczy nerw przedni krzywizny mniejszej.

Pień błędny tylny oddaje gałęzie wątrobowe, żołądkowe i trzewne poniżej przepony. Gałęzie wątrobowe dochodzą do splotu wątrobowego albo samodzielnie, albo przez połączenie z gałęzią wątrobową pnia błędnego przedniego. Żołądkowe i jelitowe gałęzie tylnego pnia błędnego są takie same jak przedni pień błędny.

MATERIAŁY I METODY

Total 30 żołądków, z nienaruszoną dolną częścią przełyku i odźwiernika, zostały zebrane do badania z wydziału anatomii Narayana Medical College, Andhra Pradesh. Wszystkie okazy zebrane należały do trupów dorosłych południowych Indian nieznanego zawodu i food habits.

Zebrane okazy zostały oznakowane, a następnie zachowane w 10% formaliny. Okazy nie zostały poddane żadnym procedurom operacyjnym przed śmiercią. Pnie błędne były ostrożnie śledzone od dolnej części splotu przełykowego do poziomu przepony. Następnie kontynuowano dysekcję do momentu, gdy gałęzie pni błędnych dotarły do ściany żołądka. Gastric i pyloric gałęzie, Nerwy latarjet, przednie i tylne pnie błędne z ich komunikacji były również traced.

Wagi i jego oddziały były kolorowe i sfotografowane z dolnego końca splotu przełykowego. Małe cienkie włókna, które zostały rozerwane podczas dysekcji nie były widoczne na zdjęciach. Długość pni nerwów błędnych mierzono od poziomu przepony do dolnego końca splotu przełykowego za pomocą zwykłej skali. Obserwowano i mierzono również gałęzie komunikujące i nerwy latarjet.

WYNIKI

W obecnym badaniu 30 osobników, średnio, Typ-A (wzór prosty) stwierdzono u 59,9%, a Typ-B (wzór pośredni) u 18,3%. Typ-C i Typ-D stwierdzono odpowiednio u 9,9% i 21,6% osobników. Średnie długości oraz procentowy udział AVT i PVT wszystkich typów przedstawiono w tabeli nr 1. Długość dolnej granicy splotu przełykowego, mierzoną od górnej granicy przepony, przedstawiono w tabeli nr 2.

Pojedyncze pnie mierzono pod kątem ich kształtu i położenia, które różniło się w odniesieniu do linii środkowej przełyku. Są one przedstawione odpowiednio w tabeli nr 3 i na wykresie nr 2.

Gałęzie komunikujące między przednim i tylnym pniem błędnym były mierzone i opisane jako niskie, średnie, wysokie i długie gałęzie komunikujące, które są przedstawione w tabeli nr 4.

Zmiany obserwowane we wzorze rozgałęzienia przedniego pnia błędnego:

Normalnie przedni pień błędny przechodzi przez przeponę jako pojedynczy pień i oddaje gałęzie żołądkowe, odźwiernikowe, celiakalne i wątrobowe.

W 4 przypadkach górne gałęzie żołądkowe powstały na lub powyżej poziomu rozwidlenia przełyku przepony. W 3 przypadkach nie stwierdzono obecności gałęzi żołądkowych. Nerw łaciaty był obecny w 76,6% przypadków. U 50% okazów stwierdzono jego połączenie z gałęzią nawrotną nerwu wątrobowo-żołądkowego. U 2 okazów dzielił się on u swego początku na długości około 3 do 4 cm wspólnie z nerwem odźwiernikowym. Długość nerwu wahała się od 2,5 cm do 9 cm.

Zaobserwowano, że gałęzie trzewne nerwu błędnego przedniego docierają do splotu trzewnego co najmniej trzema drogami.

1. 1. Włókna wstępowały do splotu trzewnego przez splot wątrobowy i tętnicę wątrobową.
   2. Włókna łączyły się z włóknami współczulnymi biegnącymi wzdłuż lewej tętnicy żołądkowej z gałęzi odźwiernikowych.
   3. Włókna oddawane bezpośrednio z nerwów błędnych przednich do splotu trzewnego.

Gałęzie odźwiernikowe nerwu błędnego przedniego występowały u 8 osobników. W 7 przypadkach pochodziły one z dolnych gałęzi wątrobowych lub gałęzi nerwu łacińskiego.

Gałęzie wątrobowe obserwowano w odległości od 1,5 cm do 2,5 cm od krzywizny mniejszej. Niektóre gałęzie powstały wspólnie z gałęziami odźwiernika. A few hepatic branches aroved in common with the nerve of latarjet.

Variations observed in the branching pattern of posterior vagal trunk:

Odmiany PVT obserwowano w następujący sposób:

1. Odchodził powyżej poziomu rozwidlenia przełyku.
2. Powstawał z nerwem latarjet.
3. W 2 okazach nie było wyraźnego podziału i schodził bezpośrednio do splotu trzewnego i od niego odchodziły liczne drobne gałęzie żołądkowe.
4. W jednym egzemplarzu główny pień zstępował bezpośrednio do splotu trzewnego.
5. W jednym egzemplarzu nerw błędny przedni był cienki, a nerw błędny tylny zaopatrywał obie powierzchnie żołądka.

Gałęzie wątrobowe prowadziły do splotu wątrobowego przez splot trzewny i więzadło wątrobowo-żołądkowe. W 10 przypadkach gałęzie wątrobowe towarzyszyły gałęziom wątrobowym lewej tętnicy żołądkowej. Gałęzie żołądkowe rozpoczynały się na wysokości rozworu przełykowego przepony lub w klatce piersiowej. Pochwa tylna oddawała również dodatkowe gałęzie przednie żołądkowe lub wątrobowe. Gałęzie celiakii stanowiły główną część pochwy tylnej, która tworzyła splot wokół lewej tętnicy żołądkowej.

DISCUSSION

Duża różnorodność procedur chirurgicznych została wprowadzona do leczenia choroby wrzodowej. Wprowadzenie przez Dragstedta1, 2 i jego współpracowników całkowitego podziału zaopatrzenia żołądka przez nerw błędny zostało zaakceptowane jako metoda z wyboru. Grimson3 i Moore4 poinformował, że wagotomia nie była ostateczną odpowiedzią na leczenie choroby wrzodowej, mimo że w zdecydowanej większości przypadków nastąpiła ulga w bólu żołądka po wagotomii.

1. Wzór przedniego pnia błędnego (AVT) i tylnego pnia błędnego (PVT) powyżej przepony.

Opis anatomiczny nerwu błędnego i jego gałęzi pomiędzy przednim i tylnym pniem błędnym powyżej poziomu przepony został opisany przez Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E i D’arcy McCrea20

Mitchell5 zaobserwował, że nie ma stałej liczby pni powyżej przepony. Kollman, jak cytowane przez E. D’arcy McCrea, obserwowane przednie pnie być gdzie jako tylnej pnia być pojedyncze. Chamberllein6 sklasyfikował nerw błędny na wzór prosty (60%), wzór pośredni (16%) i wzór złożony (24%). Ruckley7 zaobserwował, że u około 66,6% osobników występował pojedynczy pień przedni. W 91,6% przypadków PVT był pojedynczy. Jackson8 opisał 4 typy AVT i PVT jako typ A, B, C i D i zmierzył średnie długości pni błędnych, a także zaobserwował, że większy odsetek gałęzi tylnych łączących jest typu długiego niż gałęzi przednich.

W obecnym badaniu 30 osobników: Typ-A (simple pattern) stwierdzono u 59,9%. Typ-B (wzór pośredni) stwierdzono u 18,3%. Typ-C stwierdzono u 9,9%, a typ-D u 21,6%. Średnia długość AVT typu-A wynosiła 5,36 cm, a PVT 3,68 cm. Typ-B AVT wynosił 6,23 cm, a PVT 3,6 cm. Typ-C AVT wynosił 6,7 cm, a PVT 4,1 cm. Typ-D AVT miał 6,6 cm, a PVT 4,2 cm. 80% AVT i 76,6% PVT stanowiły pojedyncze pnie.

Analiza AVT wykazała, że typ-A występował u 53,3%, typ-B u 26,6%, typ-C u 6,6%, a typ-D u 13,3% osobników. Analiza PVT wykazała typ-A 66,6%, typ-B 10%, typ-C 13,3% i typ-D w 10% próbek.

AVT stały się pojedyncze dalej nad przeponą w porównaniu do PVT. Więcej AVT niż PVT dzieli się przed przejściem przez przeponę. W typie B AVT był pojedynczy na dłuższym odcinku przed podziałem, niż PVT. Zauważono, że ani jeden tylny pień błędny nie mierzył więcej niż 5 cm długości powyżej przepony.

II. Pattern of Multiple trunks below the diaphragm

Jackson8 zaobserwował, że poniżej przepony występują liczne pnie AVT u 15 osobników (30%) i liczne pnie PVT u 4 osobników (8%) spośród 50 osobników. Ruckley7 zaobserwował mnogie pnie AVT u 3 (25%) z 12 próbek i PVT u 1 próbki (8,3%). W obecnym badaniu schemat mnogich pni poniżej przepony stwierdzono u 12 (40%) z 30 okazów w AVT i u 6 (20%) z 30 okazów w PVT.

III. Gałęzie komunikujące

Według Mitchella5, nie było stałej liczby gałęzi komunikujących pomiędzy AVT i PVT. Chamberllein6 stwierdził, że gałęzie komunikujące były uwypuklone w 70%, umiarkowanie uwypuklone w 16% i nieprzejrzyste w 14%. Według Ruckleya7 AVT i PVT były połączone liczbą długich i krótkich odgałęzień komunikujących. Według Jacksona8 środkowe gałęzie komunikujące były bardziej widoczne z tyłu niż z przodu (40%), a wysokie gałęzie komunikujące były bardziej widoczne z przodu (33,3%) niż z tyłu.

W obecnym badaniu zaobserwowano, że gałęzie komunikujące z tylnej do przedniej części błędnika przechodziły wokół przełyku lub przez jego włókna mięśniowe. Communicating branches were not seen in all dissections. Gałęzie komunikujące zostały sklasyfikowane zgodnie z wynikami badań (tabela nr 4). Gałęzie komunikujące środkowe i długie w większym stopniu pochodziły z tylnego pnia nerwu błędnego (odpowiednio 30% i 26,6%).

IV. Położenie AVT i PVT na przełyku

Dystalny koniec przełyku był zwykle nieruchomy. Położenie AVT i PVT nie było stałe w stosunku do dystalnego końca przełyku.

Mitchell5 obserwował położenie AVT i PVT na dystalnej części przełyku w stosunku odpowiednio do przedniego i tylnego aspektu. Stwierdzono, że nerw błędny przedni przechodzi głównie do tylnego aspektu przełyku, a nerw błędny tylny przechodzi do przedniego aspektu przełyku sporadycznie. Chamberllein6 zaobserwował, że pozycja AVT na przełyku była prawidłowa u 88% i nieprawidłowa u 12% osobników, podczas gdy pozycja PVT była prawidłowa u 82% i nieprawidłowa u 18% osobników. Według Jacksona8 66% AVT było w położeniu prawidłowym, a 30% w nieprawidłowym. 38% PVT było w położeniu prawidłowym, a 29% w nieprawidłowym. Walters9, 10 w swoich badaniach zauważył, że PVT nie zawsze był tylny, dlatego nazwano go prawym nerwem żołądkowym, a AVT lewym nerwem żołądkowym. W swoim badaniu AVT stwierdził, że 32% z nich było zlokalizowane po stronie prawej, a 62% po stronie lewej. W tylnym aspekcie 44% PVT znajdowało się po prawej stronie, a 18% po lewej stronie przełyku.

W obecnym badaniu stwierdzono, że dystalny koniec przełyku był w większości przypadków nieruchomy. AVTs były ściśle przylegające do przełyku i nieco na lewo od dystalnej części przełyku. PVT znajdowały się na prawo od linii środkowej i były oddzielone od przełyku luźną tkanką otoczkową. W 84% przypadków AVT znajdowały się w położeniu prawidłowym, a w 16% w nieprawidłowym. PVT były w normalnym położeniu u 33,3% i w nieprawidłowym u 66% (Diagram nr 1).

Gałęzie końcowe AVT i PVT

Mitchell5 opisał, że AVT dzieli się na 4 gałęzie żołądkową, odźwiernikową, wątrobową i trzewną poniżej przepony. Nerw latarjet może być gałęzią odźwiernikową lub żołądkową AVT. E. D’Arcy McCrea20 stwierdził, że obecność przedniego splotu żołądkowego jest zmienna, może być obecny lub nieobecny. Jackson8 prześledził gałęzie żołądkowe, gałęzie wątrobowe, gałęzie odźwiernikowe i gałęzie celiakii powstające na różnych poziomach z AVT. PVT dało gałęzie żołądkowe, wątrobowe i trzewne jako gałęzie końcowe. Przedni nerw boczny był kontynuacją AVT lub gałęzi odźwiernikowych, a tylny nerw odźwiernikowy był kontynuacją gałęzi trzewnych lub gałęzi odźwiernikowych. Jackson8 zauważył również w dwóch przypadkach, że nie było gałęzi żołądkowych przednio i w tych przypadkach gałęzie żołądkowe PVT zaopatrywały przednią powierzchnię żołądka. W badaniu opisanym przez Waltmana Waltersa9, 10 AVT i PVT dzieliły się na gałęzie końcowe 3 cm poniżej poziomu przepony. Johnstone11, 12 i Carter13 zaobserwowali, że AVT oddaje gałęzie wątrobowe w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego. AVT kontynuował się jako przedni nerw Latarjeta. Z PVT odchodziły gałęzie żołądkowe, a nerw tylny Latarjet był kontynuacją PVT. Według K C Shanthi14, et al, 11 z 12 zwłok wykazało rozgałęzienie nerwu latarjet tworzącego splot nad przednią powierzchnią żołądka, z wyjątkiem jednego, w którym nie zaobserwowano rozgałęzienia.

W obecnym badaniu, AVT wydzielił cztery gałęzie, 3 cm poniżej przepony, jako gałęzie wątrobowe, żołądkowe, odźwiernikowe i trzewne. Te gałęzie były wielokrotne, liczby wahające się od 2-5 gałęzi. Najbardziej przyśrodkową część pnia żołądka stanowił przedni nerw Latarjeta. Był on równoległy do krzywizny mniejszej i kończył się w antrum, a jego długość wahała się od 2,5 do 6 cm od odźwiernika. Nerw przedni łaciaty był obecny u 76,6% badanych. U trzech osobników nie stwierdzono obecności gałęzi żołądkowych.

Gałęzie trzewne wchodziły do splotu trzewnego przez gałęzie wątrobowe splotu trzewnego i razem z tętnicą wątrobową. Fibres from pyloric branches or from anterior nerve of latarjet were found to run along the left gastric artery to the stomach. Gałęzie odźwiernikowe były często gałęziami wątrobowymi lub przednim nerwem latarjet.

PVT dawał gałęzie wątrobowe, żołądkowe i celiakii. Ich liczba wahała się od 2-3 gałęzi. Najbardziej przyśrodkowa gałąź nerwu żołądkowego była nerwem tylnym latarjet. PVT był gruby i u kilku okazów dzielił się na dwa odcinki, a następnie odchodził od gałęzi.

W prezentowanym badaniu u 3 okazów nie stwierdzono gałęzi żołądkowych. U 4 okazów górne gałęzie żołądkowe powstały na poziomie lub powyżej rozwidlenia przełyku lub z tylnego nerwu łacińskiego, który był obecny u 73,3% okazów. W jednym egzemplarzu AVT był bardzo cienki, a nerw błędny tylny zaopatrywał również przednią powierzchnię żołądka.

Odmiany podziału jelitowego PVT były następujące:

1. Powstawał na poziomie lub powyżej otworu przełykowego.
2. Występował wraz z nerwem łacińskim.
3. W jednym z okazów główny pień schodził bezpośrednio w kierunku zwoju lub splotu trzewnego.

Podsumowanie

Wagotomia jest zwykłą procedurą stosowaną w leczeniu choroby wrzodowej od wielu lat. W.J. Merle Scott15 zaobserwował, że nawrót objawów choroby wrzodowej po wagotomii może wystąpić w niektórych przypadkach z powodu różnic w rozmieszczeniu nerwu błędnego.

W obecnym badaniu, z 30 próbek, stwierdzono, że wyraźna większość pni nerwu błędnego podążała za normalnym wzorcem. Jednak ponad 20% wykazywało zmienne wzorce dystrybucji.

W tym badaniu AVT dzielił się na wyższym poziomie w porównaniu do PVT powyżej przepony. Żaden pojedynczy pień PVT nie mierzył 4,2 cm powyżej poziomu przepony, ale pnie AVT mierzyły 6 cm.

Multiplemy były obecne w 43.3% próbek powyżej przepony i w 40% próbek poniżej przepony. Zatem o 3,3% więcej pni wielokrotnych znaleziono powyżej poziomu przepony w porównaniu do pni wielokrotnych poniżej poziomu przepony. Pnie wielokrotne występowały częściej z PVT powyżej przepony i więcej z AVT poniżej przepony. Większość pni błędnych typu A nie stwarza trudności technicznych w wykonaniu wagotomii, natomiast w typach B, C i D chirurg musi starannie wyszukać wszystkie gałęzie i zlokalizować pnie pierwotne, a następnie dokonać podziału, co stwarza większe trudności techniczne, ale niepowodzenie może prowadzić do nawrotu objawów choroby wrzodowej.

Długie i środkowe gałęzie komunikujące się między AVT i PVT występowały w większej liczbie z tyłu niż z przodu. Wysokie gałęzie komunikacyjne znajdowano bardziej z przodu..

Dystalny koniec przełyku był przeważnie nieruchomy w pozycji. AVTs są ściśle przylegające do przełyku, a PVTs są oddzielone od przełyku luźną tkanką otoczkową. Z tego powodu PVT są łatwiejsze do zbadania palpacyjnie niż AVT. Częstą lokalizacją pni nerwów błędnych jest obszar tuż nad przeponą, na prawo od przedniej linii środkowej przełyku w przypadku AVT i na prawo od tylnej linii środkowej w przypadku PVT. Jeśli nerw błędny znajdował się poza tymi obszarami, uznawano je za nieprawidłowo położone. Nieprawidłowe położenie AVT występowało u 16%, a PVT u 20%. Zauważono, że AVT i PVT znajdowały się w dość ograniczonym obszarze.

Preferuje się podział AVT powyżej przepony, ponieważ jest on zwykle pojedynczy i znajduje się wyżej niż PVT. PVT można podzielić tuż poniżej przepony, ponieważ stwierdzono, że nie staje się on pojedynczy aż do przepony.

KONKLUZJA

Wykonanie całkowitej wagotomii w pniach nerwów błędnych typu C i typu D jest trudne. W prezentowanym badaniu stwierdzono 10% Typu-C i 4,9% Typu-D. Amdrup, Jenson i Wilkison16 wprowadzili wysoce selektywną wagotomię (HSV), w której zidentyfikowano i wycięto nieprawidłowe włókna zaopatrujące żołądek. T F Gorey17, i wsp. oraz Falk GL18, i wsp. stwierdzili, że HSV jest ostateczną operacją w skomplikowanym i przewlekłym owrzodzeniu dwunastnicy, która pozwala na zachowanie odźwiernika.

Znajomość odmian gałęzi żołądkowych nerwu błędnego pomoże chirurgom w lepszym wykonywaniu operacji. Tak więc można stwierdzić, że HSV jest metodą z wyboru w leczeniu choroby wrzodowej u określonych pacjentów z powodu różnic stwierdzonych w dystrybucji gałęzi nerwu błędnego w żołądku w obecnym badaniu.

Konkurencyjne interesy

Autorzy deklarują, że nie mają konkurencyjnych interesów

Ozwolnienie komisji etycznej

Ponieważ badanie obejmowało tylko zwłoki ludzkie, nie brano pod uwagę zezwolenia komisji etycznej. Autorzy wezmą na siebie odpowiedzialność za wszelkie dalsze zarzuty dotyczące zgodności etycznej, które wynikają z badania.

PODZIĘKOWANIA

Dziękuję Dr. Vimala (Late) i moim współpracownikom za ich cenne sugestie i rozszerzam moją wdzięczność do wszystkich uczonych / autorów / redaktorów / wydawców, których artykuły, czasopisma są recenzowane, cytowane i zawarte w referencjach tego manuskryptu.

1. Dragstedt L. R. and Associates; Vagotomy for gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 122, 973, 1945.
2. Dragstedt, L. R. and Associates; Removal of the vagus innervation of stomach in gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 17, 742, 1945.
3. Grimson K. S. and Associates; The effect of transthoracic vagotomy upon functions of stomach and upon the early clinical course of patients with peptic ulcer, South M. J., 39, 460, 1946.
4. Moore F.D. and Chapman; Removal of entire vagus system just below the diaphragm for duodenal ulcer, arch surg 1948; 57: 351.
5. Mitchell G. A; Gastric surgery and innervation to stomach, J Anat 1940; 75; 50.
6. Chamberlin, J. A., and Winship, T; Anatomical variations of the vagus nerves-their significance in vagus neurectomy, Ann. Surg. 22, 1, 1947.
7. Ruckley C. V; A study of the variations of abdominal vagi, Br. J. Surgery 1964 Aug; 51:569-73.
8. Richard Gentry Jackson, M.D; Anatomia nerwów błędnych w rejonie dolnej części przełyku i żołądka, Departments of Anatomy and Surgery, University of NicAigan, Ann Arbor, Michigan.
9. Walters, W.H, A. Neibling, W. F. Bradley, J. T. Small and J. W. Wilson; Gastric neurectomy for gastric and duodenal ulceration. Anatomic and clinical study, Ann. Surg., 126, 1, 1947.
10. walters W. H. A, Neibling, W. F. Bradley., Anatomical distribution of vagus nerve at lower end of the oesophagus., Arch surg 1946; 55:400 – 405.
11. Johnston and Goginger; innervation of human stomach wall. Cytowane przez K. Kyosola L. Richard, T. waris, O. Penttila. J anat 1980; 131: 482-490.
12. Johnston i Wilkinson; Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of peptic ulcer, Br. J surg 1970; 86: 289.
13. Carter D; Vagotomy in modern surgical practice. Br J Surg, 71: 84.
14. K. C. Shanthi, Sudahaseshayyan; Branching pattern of anterior nerve of latarjet and its clinical significance., Journal of clinical and diagnostic research 2011Vol- 5(5): 980 – 983
15. W.J. Merle Scott and John A. Schilling; a critique on vagatomy. The contemporary use of vagotomy.
16. Amdrup, Jenson, wilkison; Highly selective vagotomy. Operative surgery and management. 11 Edn. Edr wright Bristol 1987; 145.
17. T. F. Gorey, F. Lennon, and S. J. Heffernan, Highly selective vagotomy in duodenal ulceration and its complications. A 12-year review. Ann Surg. 1984 August; 200(2): 181-184. PMCID: PMC1250442
18. Falk GL, Hollinshead JW, Gillett DJ; Highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcer. Med J Aust. 1990 Jun 4;152(11):574-6
19. Gray’s anatomy, The anatomical basis of clinical practice in : gastro intestinal tract, 39th edn, Elsevier Churchill livigstone; 2005: 1150
20. E. D’arcy McCrea, The abdominal distribution of vagus nerve, J Anat. 1924 October; 59(Pt 1): 18-40.

.