IJCRR

IJCRR – vol 05 issue 19, October, 2013

Pages: 132-142

発行年月日: 19-Oct-2013

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DISTRIBUTION OF VAGUS NERVES TO STOMACH AND ITS VARIATIONS

執筆者:菅野淳一（東京工業大学大学院理工学研究科）

コメント:菅野淳一（東京工業大学大学院理工学研究科）。 Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Late)

カテゴリ: ヘルスケア

概要：はじめに。 消化性潰瘍の手術では、程度の差こそあれ、”迷走神経切断術 “が決定的な救命処置であることはよく知られた事実である。 迷走神経切断術の失敗や胃潰瘍症状の再発は、胃の神経分布のパターンが異なるためである。 胃に供給される胃神経のパターンが多様であることは複雑であるため、この点に関する徹底的な調査が必要である。 材料と方法 アンドラ・プラデシュ州のナラヤナ医科大学解剖学教室から、食道下部と幽門を含む計30個の胃が研究に利用された。 各標本は収集後すぐにラベル付けされ、その後、10％ホルマリンを含む小型タンクで保存された。 神経幹とその枝は、標準的な解剖法によって追跡された。 結果と結論 本研究では，30検体中20％の胃神経に，迷走神経切断術にもかかわらず酸分泌を引き起こす可能性のある，その走行，パターン，連関に変異が認められた． また、迷走神経分布の変化から、高選択性迷走神経切断術は胃潰瘍の特定症例に対する治療法として選択されることが示唆された

Keywords

全文

横隔膜の食道口レベルの下の迷走神経幹

後部迷走神経幹は横隔膜を通り、肝を出す。 胃枝、幽門枝、腹腔枝は腹腔神経叢または肝神経叢を通じて肝臓、胆道器官、十二指腸、膵臓、幽門に供給されます。 胃枝の最も内側にあり、小弯と平行に走るものは、ラタジェット神経または小弯の主前方神経と呼ばれる。

後迷走神経幹は横隔膜の下で肝分岐、胃分岐、腹腔分岐を出す。 肝枝は単独で、あるいは前迷走神経幹の肝枝と合流して肝叢に達する。 後迷走神経幹の胃枝と腹腔枝は前迷走神経幹と同じである。

材料と方法

研究のために、食道と幽門の下部をそのまま残した胃30個をアンドラプラデシュのナラヤナ医科大学解剖学科から収集した。 収集した標本はすべて職業・食習慣不明の南インド人成人の死体であった。

収集した標本にはラベルを付け、その後10％ホルマリンで保存した。 標本はラベル付けされ、その後10％ホルマリンで保存された。標本は生前にいかなる手術も施されていなかった。 食道神経叢の下部から横隔膜の高さまで慎重に迷走神経幹を追跡した。 迷走神経幹の枝が胃壁に達するまで解離を続けた． 4994>

食道神経叢の下端からVagiとその枝を着色し写真に撮った。 解剖時に断裂した細い線維は写真には写らなかった。 迷走神経幹の長さは横隔膜の高さから食道神経叢の下端まで通常の尺度で測定した．

結果

今回の30例では、平均してA型（単純型）が59.9％、B型（中間型）が18.3％にみられた。 Type-Cは9.9%，Type-Dは21.6%に認められた。 全タイプのAVTとPVTの平均長さとその割合をTable no.1に示す。 横隔膜上端から測定した食道神経叢下端の長さをTable no.2に示す。

単幹は食道正中線を基準に形状、位置を変化させ測定した。 前部および後部迷走神経幹の間の連絡枝を測定し、低、中、高および長連絡枝として記述し、表No.4に示した。

前迷走神経幹の分岐パターンの変化：

通常、前迷走神経幹は単一の幹として横隔膜を通り、胃、幽門、腹腔、肝の枝を出している。

4例において、上部胃枝が横隔膜の食道裂孔レベルかそれより上で発生していた。 3標本では胃枝はなかった。 ラタジェット神経は76.6％の標本に存在した。 50％の標本で肝胃神経反回枝と連絡していることが確認された。 2例では幽門神経と共通で約3〜4cmの起始部に分岐していた。 迷走神経前部の脊髄枝は少なくとも3つのルートで脊髄神経叢に到達していることが確認された。

線維は幽門枝から左胃動脈に沿って走る交感神経線維に合流する。

線維は前迷走神経から直接骨盤叢に与えられる。

前迷走神経の幽門枝は8検体に存在した． 7例では肝下部枝またはラタジェット神経の枝であった。

肝枝は小弯から1.5cm～2.5cm離れて走行することが確認された。 一部の枝は幽門枝と共通に生じていた。 後迷走神経幹の分岐パターンに変動がみられた．

PVT の変異は次のように見られる：

1. 食道裂孔の高さで分岐している。
2. latarjet神経と一緒に発生している。
3. 2例では明確な分岐がなく、直接coeliac plexusに降り、そこから多数の細かい胃枝が生えている。
4. 1標本では主幹は直接腹腔神経叢の方へ下降していた。
5. 1標本では前迷走神経は細く、後迷走神経は胃の両表面に供給されていた。

肝枝は腹腔神経叢、肝胃靭帯を介して肝叢へたどられた。 10標本では肝枝は左胃動脈の肝枝を伴っていた。 胃枝は横隔膜の食道裂孔のレベルか胸郭で発生する． 後迷走神経はまた、余分な前胃枝または肝枝を発した。 腹腔枝は後迷走神経の大部分を占め、左胃動脈の周囲に神経叢を形成していた。

考察

消化性潰瘍の治療には様々な外科的処置が導入された。 dragstedt1,2らによる胃迷走神経完全遮断術の導入は、選択される方法として受け入れられている。 Grimson3やMoore4は迷走神経切断術が消化性潰瘍治療の最終回答ではないことを報告しているが、ほとんどの症例で迷走神経切断術後に胃の痛みが軽減している。 横隔膜上部の前迷走神経幹（AVT）と後迷走神経幹（PVT）のパターン。

横隔膜上における迷走神経とその前部および後部迷走神経幹の分岐に関する解剖学的記述は、Mitchell5、 Chamberllein6、Ruckley7、Jackson8、E and D’arcy McCrea20

Mitchell5では横隔膜上に一定の数の幹がないことを確認している。 Kollmanは，E. D’arcy McCreaの言葉を借りれば，前幹はどこにあるのか，後幹は単一であることを観察している。 Chamberllein6 は、迷走神経を単純パターン (60%), 中間パターン (16%), 複雑パターン (24%) に分類している。 Ruckley7は、約66.6%の標本で前幹が1本であることを観察している。 91.6%の症例でPVTは単一であった。 Jackson8はAVTとPVTをA, B, C, Dの4つのタイプに分類し、迷走神経幹の平均長を測定し、前枝よりも後方連絡枝が長いタイプであることを観察している。 A型（単純型）は59.9%に認められた。 B型（中間型）は18.3％にみられた。 Type-Cは9.9%，Type-Dは21.6%に認められた。 Type-AのAVTの平均長さは5.36cm、PVTは3.68cmであった。 Type-BのAVTは6.23cm、PVTは3.6cmであった。 C型AVTは6.7cm、PVTは4.1cmであった。 D型AVTは6.6cm、PVTは4.2cmであった。 AVTの80％、PVTの76.6％が単幹であった。

II. 横隔膜下に複数の迷走神経幹が存在するパターン

Jackson8は50例中15例（30%）にAVT、4例（8%）にPVTの複数の迷走神経幹が横隔膜下に存在することを観察している。 Ruckley7は12例中3例（25％）にAVTの多枝を認め、1例（8.3％）にPVTを認めた。 今回，AVTでは30例中12例（40％），PVTでは30例中6例（20％）に横隔膜下に複数の幹を認めるパターンを認めた。 連絡枝

Mitchellによると、AVTとPVTの連絡枝の数は一定ではなかった。 Chamberllein6によると、70%で顕著、16%で中程度に顕著、14%で不明瞭であった。 Ruckley7によれば、AVTとPVTは長短の連絡枝の数で結ばれているとのことである。 Jacksonによると、中間の連絡枝は前方より後方に多く見られ（40％）、高位の連絡枝は後方より前方に多く見られた（33.3％）。 交連枝はすべての剖検で認められたわけではなかった。 交連枝の分類は，結果（表4）のとおりであった． 迷走神経幹からの連絡枝は，中枝と長枝が多かった（それぞれ30％と26.6％）．

iv. AVTとPVTの食道上の位置

食道遠位端の位置は通常固定されていた。

Mitchell5は食道遠位端のAVTとPVTの位置をそれぞれ前面と後面との関係で観察しており、食道遠位端に対するAVTとPVTの位置は一定ではなかった。 迷走神経は主に食道後面を通過し，迷走神経は食道前面を通過することもあることがわかった。 Chamberllein6によると、食道上のAVTの位置は88％が正常、12％が異常であったのに対し、PVTの位置は82％が正常、18％が異常であった。 Jacksonによると8、AVTの66％が正常、30％が異常であり、PVTの38％が正常、29％が異常であった。 Walters9, 10はPVTが必ずしも後方にあるとは限らないことを指摘し、右胃神経、AVTを左胃神経と名づけた。 AVTの研究では、32％が右側、62％が左側であった。 後面ではPVTの44%が右側、18%が左側であった。

本研究では食道遠位端はほとんど固定されていることが判明した。 AVTは食道に密着し，食道遠位端のやや左側に位置していた。 PVTは正中線より右側にあり、緩い乳糜爛組織によって食道から隔てられていた。 AVTの位置は84％が正常，16％が異常であった。 AVTとPVTの終末分岐

Mitchell5 はAVTが横隔膜下で胃、幽門、肝、腹膜の4分岐に分かれることを示した。 latarjet神経はAVTの幽門枝または胃枝からの分岐であると考えられる。 E. D’Arcy McCrea20 は、前胃神経叢の存在は様々であり、存在する場合と存在しない場合があると述べている。 Jackson8は、AVTから異なるレベルで発生する胃枝、肝枝、幽門枝、腹腔枝を追跡した。 PVTでは胃枝、肝枝、腹腔枝が終末枝として生じた。 ラタジェット前神経はAVTあるいは幽門枝の延長であり、ラタジェット後神経はコエリアック枝あるいはPVTの後方への延長に続く。 Jackson8も2例で前方に胃枝がなく、これらの症例ではPVTの胃枝が胃の前面に供給されていることを指摘している。 waltman walters 9, 10の研究では、AVTとPVTは横隔膜下3cmで末端枝に分岐していた。 Johnstone11,12とCarter13は、AVTが食道と胃の接合部で肝枝を発していることを観察している。 AVTはラタジェット前神経として続いている。 PVTは胃の枝を出し、ラタジェット後神経はPVTの続きである。 K C Shanthi14, et alによると、12体中11体でlatarjet神経が分岐し、胃の前面に神経叢を形成していたが、1体は分岐が認められなかった。 これらの枝は複数あり，その数は2～5枝と様々であった。 胃幹の最も内側にあるのはラタジェット前神経である。 小弯に平行に伸びた神経は肛門に達し、その長さは幽門から2.5〜6cmと幅がある。 腹壁前神経は76.6％の症例に認められた。 胃枝は3標本で認められなかった．

腸管枝は腸管神経叢の肝枝を経て肝動脈とともに腸管神経叢に入り込んでいた。 幽門枝やlatarjet前神経からの線維は左胃動脈に沿って胃に向かうことが確認された。 幽門枝は肝枝やlatarjet前神経であることが多い。

PVTは肝・胃・腸骨枝を与えた。 その数は2-3枝と様々であった。 胃神経の最も内側にある枝はlatarjet後神経であった。 PVTは太く，2つに分かれて枝分かれしているものも少なくなかった。 4例では食道裂孔の高さかそれ以上，あるいは73.3%に存在するlatarjet後神経から上部胃枝が生じていた。 また，1例ではAVTが非常に細く，後迷走神経も胃の前面に供給されていた。

PVTの小腸枝の変異は次の通りである。

Latarjet神経に伴って発生。

ある標本では、主幹が直接腸管神経節または神経叢に向かって下降していた。

要旨

消化性潰瘍の治療には、長い間膣切開が普通であった。 W.J. Merle Scott15は、迷走神経の分布の違いにより、迷走神経切断後に消化性潰瘍の症状が再発する場合があることを観察している。

本研究では、30例中、迷走神経幹の大部分は正常なパターンを示すと結論づけた。 しかし、約20％以上は分布の変動パターンを示した。

本研究では、AVTは横隔膜上部のPVTと比較して高位で分岐していた。 PVTの幹は横隔膜より4.2cm上にあるものはなかったが、AVTの幹は6cmであった。

横隔膜より上の標本の43.3％、横隔膜より下の標本の40％に多発性幹が存在した。 したがって、横隔膜より上では、横隔膜より下に比べて3.3%多く多幹が認められた。 多発性幹は横隔膜より上部のPVTから多く、横隔膜より下部のAVTから多く検出された。 Type-Aの迷走神経幹は迷走神経切開の技術的困難性はないが、Type-B、C、Dでは、すべての枝を注意深く探し、一次幹の位置を確認してから切開しなければならず、技術的困難性は高いが、失敗すると消化性潰瘍症状を再発させる可能性があった。 高位連絡枝は前方に多く見られた。

食道遠位端の位置はほとんど固定されていた。 AVTは食道に密着し，PVTは緩い乳輪組織で食道と分離している． そのため、AVTよりPVTの方が触知しやすい。 迷走神経幹の一般的な位置は、AVTでは食道の前正中線の右側、PVTでは後正中線の右側、横隔膜のすぐ上の領域内であることが判明した。 迷走神経がこれらの領域外に位置していることが判明した場合、位置異常とした。 AVTの位置異常は16％、PVTの位置異常は20％であった。 AVTとPVTはかなり限定された領域で発見されることが指摘された。

AVTは通常単一であり、PVTより高いので、横隔膜の上で分割することが望ましいと考えられる。 4994>

結論：Type-CおよびType-Dの迷走神経幹を完全に切断することは困難である。 本研究では、10%のType-Cと4.9%のType-Dが認められた。 Amdrup、Jenson、wilkison16は、胃に供給する異常な線維を同定し切除する高選択的迷走神経切断術(HSV)を発表している。 T F Gorey17, et alとFalk GL18, et alは、HSVは幽門を温存できる複雑な慢性十二指腸潰瘍に対する決定的な手術であると結論づけている。

迷走神経の胃枝のバリエーションを知ることは、外科医がより良い手術を行うために役立つ。 本研究では迷走神経の胃への分布にバリエーションが見出されたため、特定の患者に対する消化性潰瘍の治療法としてHSVが選択されると結論づけられる。

競合利益

著者らは競合利益がないことを宣言する

倫理委員会のクリアランス

本研究ではヒトカダバーのみが対象となったため、倫理委員会のクリアランスは考慮されないこととした。 また、この原稿の参考文献として引用したすべての学者、著者、編集者、出版社に感謝の意を表します。

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