Cechy oczne
Oczne cechy albinizmu są podobne w poszczególnych podgrupach, ale mogą różnić się stopniem zaawansowania. Ostatnie badania skupiły się na nieprawidłowościach rozwojowych siatkówki, które obejmują niedorozwój siatkówki centralnej, zmniejszenie liczby fotoreceptorów pręcikowych i komórek zwojowych oraz stosunkowo niewielką, nieprzekraczalną drogę siatkówkowo-rogówkową.
Melanina jest przejściowo obecna w części siatkówkowej rozwijającej się szypuły wzrokowej u wielu ssaków. Jednak możliwość, że wpływa ona na wzór dekusacji rozwijających się włókien siatkówki została odrzucona.18 Badano również wpływ skrzyżowania nerwów wzrokowych na wzór dekusacji włókien siatkówki. Komórki śródzwojowe wpływają na zróżnicowany wzrost skrzyżowanych i nieskrzyżowanych komórek zwojowych siatkówki.19 Wskazówki obecne w komórkach śródzwojowych są zaangażowane w wybór drogi przez włókna siatkówki. Nie zaobserwowano jednak różnicy w zdolności komórek chiasmalnych do wpływania na wzrost ipsilateralnych aksonów komórek zwojowych siatkówki u myszy albinosów w porównaniu z myszami pigmentowanymi.20
Miejscem wpływu mutacji albinosów na los aksonów komórek zwojowych siatkówki jest prawdopodobnie siatkówka. W siatkówkach albinosów występuje zmniejszona liczba ipsilateralnie rzutowanych komórek zwojowych siatkówki. U zwierząt z ostrym pionowym nosowo-czasowym podziałem projekcji komórek zwojowych siatkówki, w siatkówkach albinosów występuje przesunięcie linii decussation siatkówki o 20° doczesnej w stosunku do jej normalnego położenia w linii środkowej.21 Sugeruje się, że brak melaniny, lub pokrewnego czynnika, zmienia normalną sekwencję przestrzenno-czasową wytwarzania komórek zwojowych siatkówki. Wpływ nabłonka barwnikowego siatkówki na rozwój siatkówki został omówiony przez Jeffery’ego.22 Zasugerował on, że normalny rozwój siatkówki neuronalnej zachodzi poprzez serię nakładających się na siebie fal działających w przybliżeniu w gradiencie „centrum do peryferii”. U albinosów normalne sekwencje przestrzenno-czasowe wytwarzania komórek w warstwie komórek zwojowych są opóźnione. Skala czasowa tego opóźnienia (rzędu dwóch dni) może skutkować zmniejszoną generacją ipsilateralnie rzutujących komórek zwojowych.
Podobnie, zaburzenie w spatio-temporalnej sekwencji rozwoju siatkówki może zakłócić normalny gradient dojrzewania siatkówki. W konsekwencji może to skutkować niedorozwojem centralnej siatkówki i ścieńczeniem wewnętrznej i zewnętrznej warstwy jądrowej w tym regionie.22 Melanina jest normalnie nieobecna w nabłonku barwnikowym siatkówki podczas tych wczesnych etapów rozwoju, chociaż tyrozynaza jest obecna. DOPA lub produkt jego rozpadu wydaje się prawdopodobnym czynnikiem aktywnym zdolnym do wpływania na rozwój siatkówki. Brak DOPA w siatkówce albinosów może powodować nadmierną mitozę. Następstwem tego jest nadmierna śmierć komórek, która powoduje, że siatkówka staje się cieńsza, z mniejszą liczbą fotoreceptorów pręcikowych. Liczba fotoreceptorów stożkowych jest niezmieniona, ale ponieważ są one generowane mniej więcej w tym samym czasie, co uszkodzone komórki zwojowe siatkówki i na wcześniejszym etapie niż pręciki, sugeruje to, że mutacja albinotyczna działa w sposób specyficzny dla komórki, a nie w określonym czasie.22 Wpływ DOPA, i jego brak, na zdarzenia przestrzenno-czasowe w rozwoju siatkówki czeka na dalsze badania.
Misrouting włókien siatkówki, wykrywany w badaniach wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP),23 potwierdza rozpoznanie albinizmu. W albinizmie VEP wykrywany przy potylicy ma przeciwną polaryzację przy porównywaniu każdego oka (asymetria skrzyżowana). Asymetria skrzyżowana jest powszechnym objawem we wszystkich postaciach bielactwa (z wyjątkiem ROCA). Stosuje się różne paradygmaty badania w zależności od wieku.24 VEP pozwala odróżnić osoby z albinizmem i inne niejednoznaczne przypadki od prawdziwych albinosów.
Zgłoszona asymetria skrzyżowana VEP w przypadkach zespołu Pradera-Williego była przedmiotem sporu.25 Argumentowano, że u tych pacjentów mógł występować albinizm.26 Asymetryczne VEP opisywano również w innych stanach chorobowych niż bielactwo, takich jak wrodzony oczopląs idiopatyczny,27 zdysocjowane odchylenie pionowe,28 i wrodzona stacjonarna ślepota nocna typu II.29 Zmniejszałoby to wartość VEP jako narzędzia diagnostycznego, ale inne badania VEP nie potwierdziły obecności skrzyżowanej asymetrii w tych stanach chorobowych.3031 Ponadto nigdy nie przedstawiono histologicznej weryfikacji błędnego przebiegu dróg wzrokowych. Co więcej, asymetria VEP opisywana w zdysocjowanym odchyleniu pionowym i wrodzonym oczopląsie idiopatycznym może ujawniać jedynie różnice w lateralizacji półkulowej, a nie specyficzną asymetrię skrzyżowaną. Kontrastujący język, różne techniki zapisu, różne kryteria odpowiedzi i różne bodźce stosowane w różnych badaniach mogą również prowadzić do nieporozumień dotyczących specyficzności asymetrii VEP.32
Hipoplazja nerwu wzrokowego (ryc. 2), podobnie jak błędne prowadzenie dróg wzrokowych, jest uznawana za spójną cechę diagnostyczną albinizmu.24 Inne zaburzenia, w których może występować hipoplazja nerwu wzrokowego, to aniridia, achromatopsja i izolowana hipoplazja nerwu wzrokowego.33 Przyczyna leżąca u podłoża albinizmu może wynikać z tych samych zdarzeń, które powodują anomalię drogi wzrokowej. Badania histopatologiczne hipoplazji nerwu wzrokowego w bielactwie wykazują brak dołka nerwu wzrokowego w mikroskopie świetlnym.34 Chociaż zauważono nieprawidłowe naczynia przebiegające przez centralną plamkę, mogą one nie wpływać na widzenie.35 Ogólnie rzecz biorąc, ostrość wzroku jest zależna od stopnia pigmentacji. Ponad 60% pacjentów z OCA2 ma ostrość wzroku lepszą niż 6/60, podczas gdy mniej niż 40% pacjentów z OCA1 ma najlepszą ostrość wzroku lepszą niż 6/60.36 Ostrość wzroku waha się od 6/18 do 6/48 w brązowej OCA,37 ale ostrość 6/9 lub lepsza jest obserwowana w ROCA, pomimo obecności oczopląsu. Ponieważ 14% wszystkich albinosów ma wady refrakcji większe niż 10 dioptrii,36 korekcja tych wad może skutkować umiarkowaną poprawą widzenia.
Fotografia fundusowa siatkówki albinosa wykazująca bladość nabłonka barwnikowego siatkówki z uwypukleniem naczyń naczyniówki, hipoplazję fovea i naczynia siatkówki biegnące nad centralną plamką.
Oczopląs jest stałym objawem we wszystkich postaciach albinizmu, chociaż czasami istnieją osoby z albinizmem, ale bez oczopląsu.24 Zazwyczaj pojawia się w pierwszych 2 lub 3 miesiącach życia i często zmniejsza się wraz z wiekiem. Oczopląs został dobrze scharakteryzowany u albinosów, a wśród czynników, które mogą być za niego odpowiedzialne, wymienia się anomalie dróg wzrokowych i hipoplazję nerwu wzrokowego.38 Zazwyczaj występuje on w płaszczyźnie poziomej, ale zdarzają się również wzory mieszane (skrętne lub pionowe). Rzadka forma oczopląsu, okresowy oczopląs naprzemienny, jest sprzężonym oczopląsem szarpanym w płaszczyźnie poziomej, który okresowo zmienia swój kierunek. Może on występować częściej u albinosów.39 W tym przypadku „strefa zerowa”, czyli miejsce zmniejszonej amplitudy oczopląsu, może się okresowo i nieprzewidywalnie przesuwać.
Widzenie z daleka jest ogólnie lepsze w albinizmie, co wynika z tłumienia oczopląsu przy konwergencji. Ogólnie rzecz biorąc, ostrość wzroku poprawia się wraz ze wzrostem procentu czasu podczas cyklu oczopląsu, w którym prędkość ruchu oka wynosi < 10°/sekundę. Jednak w albinizmie osiąga się próg, po przekroczeniu którego ostrość wzroku nie ulega dalszej poprawie z powodu takich czynników, jak hipoplazja nerwu wzrokowego i zwiększone rozproszenie światła.40
Ochirurgiczne próby zmniejszenia oczopląsu, takie jak procedura Kestenbauma-Andersona i jej warianty, są w albinizmie odradzane ze względu na częstsze występowanie okresowego oczopląsu naprzemiennego z towarzyszącym mu przesunięciem strefy zerowej. Bardziej skuteczne podejście polega na dużych retroequatorialnych recesjach mięśnia prostego poziomego, które stabilizują pozycję oka i wydłużają czas fowekcji.41
Anomalia drogi wzrokowej może być również odpowiedzialna za zwiększoną częstość występowania zeza w albinizmie. Jest on pogłębiany przez obniżoną ostrość wzroku i zwiększone rozproszenie światła. Mimo że widzenie stereoskopowe drobnego stopnia jest nieobecne, u niektórych albinosów wykazano występowanie stereopsji punktowej.42 Anatomiczne podłoże tego zjawiska jest niepewne, ale stereopsja punktowa może być wspomagana albo przez projekcje z peryferii skroniowej siatkówki, której włókna pozostają prawidłowo poprowadzone, albo przez komunikację międzykorową i wewnątrzkorową przez ciało modzelowate.42 Dyskusyjne jest, czy pełni to jakąkolwiek użyteczną funkcję. „Stałość wielkości” jest cechą stereopsji, która umożliwia osobie, w warunkach widzenia obuocznego, postrzeganie obiektu jako mającego stałą wielkość, pomimo różnych odległości pomiędzy obiektem a osobą badaną. Oceniając, czy stereopsja może wspierać „stałość wielkości” u albinosów, sklasyfikowano trzy grupy albinosów: (1) osoby bez stereopsji, (2) osoby z mierzalną stereopsją, u których nie pełni ona żadnej funkcji, oraz (3) osoby ze stereopsją, u których jest ona funkcjonalna.43
Niemowlęta z albinizmem powszechnie wykazują nieuwagę wzrokową przez kilka pierwszych miesięcy po urodzeniu, po czym często następuje poprawa w wieku około 3-8 miesięcy. Ta forma opóźnionego dojrzewania wzrokowego została sklasyfikowana jako typ III.44 To odróżnia ją od opóźnionego dojrzewania wzrokowego typu Ia, w którym nie występują zaburzenia oczne lub neurologiczne, typu Ib, w którym występuje okołoporodowa choroba współistniejąca, oraz typu II, w którym obecne są rozległe zaburzenia neurologiczne. Podtypy opóźnionego dojrzewania wzrokowego zachowują się w różny sposób pod względem początku i szybkości powrotu wzroku. Typ III opóźnionego dojrzewania wzrokowego zachowuje się pośrednio pomiędzy typami I i II. W typie III opóźnionego dojrzewania wzrokowego ostateczna ostrość wzroku jest podyktowana ciężkością choroby podstawowej oczu.44Lambert i wsp. nie stwierdzili istotnej różnicy między VEP typu flash i pattern u niemowląt z opóźnionym dojrzewaniem wzrokowym typu I i u dzieci z grupy kontrolnej dobranej pod względem wieku. Sugerowało to, że opóźnione dojrzewanie wzrokowe nie wynikało z nieprawidłowości w korze wzrokowej.45 Fielder i Evans spekulowali, że poprawa wzrokowa zbiegła się w czasie z pojawieniem się drogi genikulostriatyckiej jako głównej drogi funkcji wzrokowej. Szlak podkorowy (podkolanowy-przełykowy-ciemieniowy) może służyć jako główny układ wzrokowy w pierwszych 2-3 miesiącach życia. Tak więc opóźnione dojrzewanie wzrokowe może być wynikiem uszkodzenia drogi podkorowej, z poprawą funkcji wzrokowej odpowiadającą powstaniu funkcji w obrębie drogi genikulostriatyckiej.46 Badania podkorowych połączeń górnego mostu kolczystego szczurów pigmentowanych i albinosów wykazują, że mutacja albinosów może mieć rozległy wpływ na podkorową drogę wzrokową.47Opóźnienie podkorowe może wtórnie opóźniać rozwój odpowiedzi pośredniczonych przez korę.48 Dobrze zdefiniowany początek i jednorodne tempo poprawy wzroku w opóźnionym dojrzewaniu wzrokowym typu I wspiera tę teorię „podwójnego systemu wzrokowego”. Wolniejsza poprawa widzenia wśród albinosów z opóźnionym dojrzewaniem wzrokowym typu III może być wynikiem wpływu nieprawidłowości dróg wzrokowych na interakcję tego podwójnego układu wzrokowego.
Niemniej jednak obecność podwójnego układu wzrokowego pozostaje kontrowersyjna. Normalne elektroretinogramy, normalne lub łagodnie wydłużone latencje VEP i normalne odpowiedzi źrenic skłaniają do odrzucenia opóźnienia dojrzewania plamki żółtej lub opóźnionej mielinizacji dróg wzrokowych jako przyczyn opóźnionego dojrzewania wzrokowego. Opóźnienie w tworzeniu synaps w korze wzrokowej wydaje się mało prawdopodobne, ponieważ wzorcowe wyniki VEP u pacjentów z opóźnionym dojrzewaniem wzrokowym są odpowiednie dla wieku, odzwierciedlając właściwą funkcję kory. Jako możliwą przyczynę zaproponowano również opóźnienie w rozwoju obszarów asocjacji wzrokowej, które pośredniczą w koncentracji uwagi wzrokowej.45
OCA pozostaje schorzeniem silnie napiętnowanym, szczególnie w krajach o dużej częstości występowania. Jednak dzięki odpowiedniej opiece okulistycznej, w tym korekcji refrakcji oraz zapewnieniu przyciemnianych okularów i aparatów słabowidzących, osoby mogą osiągnąć rozsądne funkcje wzrokowe. Albinosi osiągają równie dobre wyniki w testach inteligencji w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej. Może to oznaczać, że przy lepszym zrozumieniu ze strony rodziców i nauczycieli oraz wczesnym rozpoznaniu specyficznych problemów edukacyjnych, dzieci te mogą osiągać takie same wyniki jak ich rówieśnicy bez zaburzeń, często w ramach głównego nurtu edukacji.49
.