Oční znaky
Oční znaky albinismu jsou u jednotlivých podskupin podobné, ale mohou se lišit stupněm. Nedávný výzkum se zaměřil na vývojové abnormality sítnice, které zahrnují nedostatečný vývoj centrální sítnice, snížení počtu tyčinkových fotoreceptorů a gangliových buněk a relativně malou nezkříženou retinofugální dráhu.
Melanin je přechodně přítomen v retinální části vyvíjející se zrakové stopky u mnoha savců. Možnost, že by ovlivňoval dekuzní vzorec vyvíjejících se retinofugálních vláken, však byla vyloučena.18 Vliv optického chiasmatu na dekuzní vzorec retinofugálních vláken byl rovněž studován. Středočárové buňky chiasmatu ovlivňují rozdílný růst zkřížených a nezkřížených gangliových buněk sítnice.19 Na volbě dráhy retinofugálních vláken se podílejí signály přítomné v buňkách chiasmatu. Nebyl však pozorován žádný rozdíl ve schopnosti chiasmových buněk ovlivňovat růst ipsilaterálních axonů gangliových buněk sítnice u albinotických myší ve srovnání s pigmentovanými.20
Místem vlivu albínské mutace na osud axonů gangliových buněk sítnice je pravděpodobně sítnice. V sítnici albínů je snížený počet ipsilaterálně vystupujících gangliových buněk sítnice. U zvířat s ostrým vertikálním naso-temporálním rozdělením projekcí gangliových buněk sítnice dochází u albinotických sítnic k posunu linie retinální dekubace o 20° temporálně oproti její normální středové poloze.21 Předpokládá se, že nedostatek melaninu nebo příbuzné látky mění normální časoprostorovou posloupnost produkce gangliových buněk sítnice. Vliv pigmentového epitelu sítnice na vývoj sítnice přezkoumal Jeffery.22 Navrhl, že normální vývoj nervové sítnice probíhá prostřednictvím řady překrývajících se vln působících zhruba v gradientu „od centra k periferii“. U albínů jsou normální časoprostorové sekvence tvorby buněk ve vrstvě gangliových buněk opožděné. Časové měřítko tohoto zpoždění (řádově dva dny) by mohlo vést ke snížené generaci ipsilaterálně vystupujících gangliových buněk.
Podobně by porucha časoprostorové posloupnosti vývoje sítnice mohla narušit normální gradient zrání sítnice. V důsledku toho by mohlo dojít k nedostatečnému vývoji centrální sítnice a ke ztenčení vnitřní a vnější jaderné vrstvy v této oblasti.22 Melanin v pigmentovém epitelu sítnice během těchto raných vývojových stadií normálně chybí, ačkoli tyrozináza je přítomna. DOPA nebo její rozkladný produkt se jeví jako pravděpodobná aktivní látka schopná ovlivnit vývoj sítnice. Nedostatek DOPA v sítnici albínů může mít za následek nadměrnou mitózu. Důsledkem toho je nadměrná buněčná smrt, která má za následek ztenčení sítnice se sníženým počtem tyčinkových fotoreceptorů. Počet fotoreceptorů čípků není ovlivněn, ale protože vznikají přibližně ve stejnou dobu jako postižené gangliové buňky sítnice a v dřívějším stadiu než tyčinky, naznačuje to, že mutace u albínů působí spíše buněčně specifickým způsobem než v určitém časovém rámci.22 Vliv DOPA, respektive jeho nedostatek, na časoprostorové události ve vývoji sítnice čeká na další zkoumání.
Misrouting retinofugálních vláken, zjištěný studiem zrakových evokovaných potenciálů (VEP),23 potvrzuje diagnózu albinismu. U albinismu je VEP detekovaný v okciputu opačné polarity při porovnání obou očí (zkřížená asymetrie). Zkřížená asymetrie je univerzálním nálezem u všech forem albinismu (kromě ROCA). Používají se různá testovací paradigmata podle věku.24 VEP dokáže odlišit albinoidní jedince a další nejednoznačné případy od pravých albínů.
Podezření na zkříženou asymetrii VEP v případech Prader-Williho syndromu je sporné.25 Tvrdí se, že tito pacienti mohli mít albinismus.26 Asymetrické VEP byly hlášeny i u jiných stavů než albinismu, jako je vrozený idiopatický nystagmus,27 disociovaná vertikální deviace28 a vrozená stacionární noční slepota II. typu.29 To by snižovalo hodnotu VEP jako diagnostického nástroje, ale jiné studie VEP přítomnost zkřížené asymetrie u těchto stavů nepotvrdily.3031 Kromě toho nebylo nikdy poskytnuto žádné histologické ověření chybného vedení zrakové dráhy. Navíc asymetrie VEP uváděná u disociované vertikální deviace a kongenitálního idiopatického nystagmu může odhalovat spíše jen odchylku v hemisférické lateralizaci než specifickou zkříženou asymetrii. Kontrastní jazyk, různé techniky záznamu, různá kritéria odpovědí a různé podněty použité v různých studiích by také mohly vést k nejasnostem ohledně specifičnosti asymetrie VEP.32
Hypoplazie fovey (obr. 2), stejně jako chybné vedení zrakové dráhy, je údajně konzistentním diagnostickým znakem albinismu.24 Mezi další poruchy, které se mohou vyznačovat foveální hypoplazií, patří aniridie, achromatopsie a izolovaná foveální hypoplazie.33 Základní příčina albinismu může vycházet ze stejných událostí, které vedou k anomálii zrakové dráhy. Histopatologické studie foveální hypoplazie u albinismu ukazují, že při světelné mikroskopii chybí foveální jamka.34 Ačkoli byly zaznamenány abnormální cévy procházející centrální makulou, nemusí mít vliv na vidění.35 Obecně platí, že zraková ostrost se řídí stupněm pigmentace. Více než 60 % pacientů s OCA2 má zrakovou ostrost lepší než 6/60, zatímco méně než 40 % pacientů s OCA1 má nejlepší zrakovou ostrost lepší než 6/60.36 Zraková ostrost se u hnědé OCA pohybuje od 6/18 do 6/48,37 ale u ROCA se i přes přítomnost nystagmu vyskytuje ostrost 6/9 nebo lepší. Protože 14 % všech albínů má refrakční vady větší než 10 dioptrií,36 může jejich korekce vést k mírnému zlepšení zraku.
Fundusová fotografie sítnice albína, která ukazuje bledost pigmentového epitelu sítnice s prominencí cévnatky cévnatky, hypoplazii fovey a cévy sítnice probíhající přes centrální makulu.
Nystagmus je konzistentním nálezem u všech forem albinismu, i když příležitostně existují jedinci s albinismem, ale bez nystagmu.24 Obvykle se objevuje v prvních 2 až 3 měsících života a s věkem se často zmírňuje. Nystagmus byl u albínů dobře charakterizován a mezi faktory, které za něj mohou být zodpovědné, patří anomálie zrakových drah a hypoplazie fovey.38 Obvykle se vyskytuje v horizontální rovině, ale existují i smíšené modely (torzní nebo vertikální). Vzácná forma nystagmu, periodický alternující nystagmus, je konjugovaný horizontální trhavý nystagmus, který periodicky mění svůj směr. Může mít vyšší výskyt u albínů.39 Zde se „nulová zóna“, poloha snížené amplitudy nystagmu, může periodicky a nepředvídatelně posouvat.
Vidění do dálky je u albinismu obecně lepší v důsledku tlumení nystagmu při konvergenci. Obecně se zraková ostrost zlepšuje s rostoucím procentem času během cyklu nystagmu, kdy je rychlost pohybu oka < 10°/sekundu. U albinismu je však dosaženo prahové hodnoty, kdy se ostrost dále nezlepšuje kvůli faktorům, jako je hypoplazie fovey a zvýšený rozptyl světla.40
Před chirurgickými pokusy o snížení nystagmu, jako je Kestenbaumův-Andersonův postup a jeho varianty, se u albinismu varuje kvůli vyššímu výskytu periodického střídavého nystagmu s jeho doprovodným posunem nulové zóny. Úspěšnější postup zahrnuje velké retroekvatoriální recesy horizontálních přímých svalů, které stabilizují polohu oka a prodlužují foveační časy.41
Anomálie zrakové dráhy může být také zodpovědná za zvýšený výskyt strabismu pozorovaný u albinismu. Zhoršuje ho snížená zraková ostrost a zvýšený rozptyl světla. Ačkoli chybí stereoskopické vidění jemného stupně, u některých albínů byla prokázána hrubá stereopse náhodných bodů.42 Anatomický podklad tohoto jevu je nejistý, ale hrubá stereopse by mohla být podporována buď projekcemi z temporální periferie sítnice, jejíž vlákna zůstávají správně vedena, nebo prostřednictvím interkortikálních a intrakortikálních komunikací přes corpus callosum.42 Zda to plní nějakou užitečnou funkci, je sporné. „Stálost velikosti“ je vlastnost stereopse, která umožňuje jedinci v podmínkách binokulárního vidění vnímat objekt jako konstantně velký navzdory různým vzdálenostem mezi objektem a subjektem. Posouzením toho, zda stereopsis může podporovat „stálost velikosti“ u albínů, byly klasifikovány tři skupiny albínů: (1) ti, kteří nemají stereopsi, (2) ti s měřitelnou stereopsií, u nichž neplní žádnou funkci, a (3) ti se stereopsií, u nichž je funkční.43
Děti s albinismem běžně vykazují zrakovou nepozornost po dobu několika prvních měsíců po narození, po níž často následuje zlepšení přibližně ve věku 3-8 měsíců. Tato forma opožděného zrakového dozrávání byla klasifikována jako typ III.44 Tím se odlišuje od opožděného zrakového dozrávání typu Ia, kde se nevyskytují žádné oční ani neurologické abnormality, typu Ib, kde se vyskytuje perinatální interkurentní onemocnění, a typu II, kde jsou přítomny rozsáhlé neurologické abnormality. Podtypy opožděného zrání zraku se chovají odlišně z hlediska nástupu a rychlosti zotavení zraku. Typ III opožděného zrání zraku se chová jako mezistupeň mezi typy I a II. U opožděného zrakového zrání typu III je konečná zraková ostrost dána závažností základního očního onemocnění.44Lambert et al nezjistili žádný významný rozdíl mezi zábleskovými a vzorovými VEP u kojenců s opožděným zrakovým zráním typu I a věkově odpovídajícími normálními kontrolami. To naznačuje, že opožděné zrakové zrání nebylo způsobeno abnormalitami ve zrakové kůře.45 Fielder a Evans spekulovali, že zlepšení zraku se shoduje se vznikem genikulostriátní dráhy jako hlavní dráhy pro zrakové funkce. V prvních 2-3 měsících života může jako hlavní zrakový systém sloužit podkorová (kolikulární-pulvinární-parietální) dráha. Opožděné zrakové zrání by tedy mohlo být důsledkem poškození podkorové dráhy, přičemž zlepšení zrakových funkcí by odpovídalo vzniku funkce v rámci genikulostriátní dráhy.46 Výzkumy podkorových spojení horního koliculu pigmentovaných a albinotických potkanů ukazují, že albinotická mutace může mít rozsáhlé účinky zasahující do podkorové zrakové dráhy.47Subkortikální zpoždění by mohlo sekundárně zpozdit vývoj kortikálně zprostředkovaných reakcí.48 Dobře definovaný nástup a homogenní míra zlepšení zraku u opožděného zrakového zrání typu I podporuje tuto teorii „duálního zrakového systému“. Pomalejší zlepšení zraku u albínů s opožděným zrakovým zráním III. typu může být důsledkem vlivu abnormalit zrakové dráhy na interakci tohoto duálního zrakového systému.
Přítomnost duálního zrakového systému nicméně zůstává kontroverzní. Normální elektroretinogramy, normální nebo mírně prodloužené latence VEP a normální reakce zornic mají tendenci vylučovat opožděné dozrávání makuly nebo opožděnou myelinizaci zrakové dráhy jako příčiny opožděného zrakového zrání. Opožděné vytváření synapsí ve zrakové kůře se zdá být nepravděpodobné, protože vzorové výsledky VEP u pacientů s opožděným zrakovým zráním odpovídají věku a odrážejí odpovídající kortikální funkci. Jako možná příčina bylo navrženo také zpoždění ve vývoji zrakových asociačních oblastí, které zprostředkovávají zrakovou pozornost.45
OCA zůstává značně stigmatizovaným onemocněním, zejména v zemích s vysokým výskytem. Při vhodné oftalmologické péči, včetně refrakční korekce a poskytování tónovacích brýlí a pomůcek pro slabozraké, však mohou jedinci dosáhnout přiměřené zrakové funkce. Albíni dosahují v inteligenčních testech stejně dobrých výsledků jako kontrolní osoby. To by mohlo znamenat, že při lepším porozumění ze strany rodičů a učitelů a včasném rozpoznání případných specifických vzdělávacích problémů by tyto děti mohly dosáhnout stejné úrovně výkonu jako jejich nepostižené vrstevnice, často v rámci běžného školního vzdělávání.49