Características oculares
As características oculares do albinismo são semelhantes entre os subgrupos, mas podem variar em grau. Pesquisas recentes têm focado anormalidades da retina em desenvolvimento que incluem subdesenvolvimento da retina central, redução no número de células fotoreceptoras e ganglionares da haste e um caminho relativamente pequeno da retina não cruzada.
Melanina está transitoriamente presente na parte retiniana do talo óptico em desenvolvimento em muitos mamíferos. Entretanto, a possibilidade de que ela influencie o padrão de decusação do desenvolvimento das fibras retinofugais foi desconsiderada.18 A influência do quiasma óptico nos padrões de decusação das fibras retinofugais também tem sido estudada. As células quiasmáticas da linha média influenciam o crescimento diferencial de células ganglionares da retina cruzadas e não cruzadas.19 Tacos presentes dentro das células quiasmáticas estão envolvidos na escolha do caminho das fibras retinofugais. Entretanto, nenhuma diferença tem sido observada na habilidade das células quiasmáticas em influenciar o crescimento dos axônios das células ganglionares ipsilaterais da retina em relação aos ratos pigmentados.20
O local de influência da mutação albina sobre o destino dos axônios das células ganglionares da retina provavelmente será a retina. Há uma diminuição do número de células ipsilateralmente projetadas de células ganglionares da retina nas retinas albinas. Em animais com uma divisão vertical naso-temporal acentuada nas projeções das células ganglionares da retina, há uma mudança na linha de decusação da retina 20° temporal para sua posição normal na linha média nas retinas albinas.21 Tem sido sugerido que a falta de melanina, ou um agente relacionado, altera a seqüência espaço-temporal normal da produção de células ganglionares da retina. A influência do epitélio do pigmento retiniano sobre o desenvolvimento da retina foi revisada por Jeffery.22 Ele sugeriu que o desenvolvimento normal da retina neural ocorre através de uma série de ondas sobrepostas operando sobre um gradiente aproximadamente “centro a periférico”. Nos albinos, as seqüências espaço-temporais normais da geração celular dentro da camada de células ganglionares são retardadas. A escala de tempo deste atraso (na ordem de dois dias) poderia resultar na diminuição da geração de células ganglionares ipsilateralmente projetadas.
Similiarmente, um distúrbio na sequência espaço-temporal do desenvolvimento da retina poderia perturbar o gradiente normal de maturação da retina. Consequentemente, isto pode resultar em subdesenvolvimento da retina central e afinamento das camadas nucleares interna e externa dentro desta região.22 A melanina está normalmente ausente no epitélio do pigmento retiniano durante estes estágios iniciais de desenvolvimento, embora a tirosinase esteja presente. A DOPA ou seu produto de decomposição parece ser o provável agente ativo capaz de influenciar o desenvolvimento da retina. A falta de DOPA na retina albina pode resultar em mitose excessiva. A morte celular excessiva é uma sequência disto e resulta em uma retina mais fina com um número reduzido de fotorreceptores de haste. Os números de fotorreceptores de cone não são afetados, mas como são gerados aproximadamente ao mesmo tempo que as células ganglionares da retina afetadas, e em um estágio mais precoce que as hastes, isto sugere que a mutação albina está operando de uma maneira específica da célula e não em um determinado período de tempo.22 A influência da DOPA, e sua falta, nos eventos espaço-temporais no desenvolvimento da retina aguarda investigação adicional.
Misrouting of retinofugal fibres, detectado por estudos de potencial evocado visual (VEP),23 confirma o diagnóstico de albinismo. No albinismo o VEP detectado no occipital é de polaridade oposta quando se compara cada olho (assimetria cruzada). A assimetria cruzada é um achado universal em todas as formas de albinismo (exceto ROCA). Vários paradigmas de teste são usados de acordo com a idade.24 Os VEPs podem distinguir indivíduos albinoides e outros casos equívocos de albinos verdadeiros.
Asimetria cruzada dos VEPs nos casos de síndrome de Prader-Willi tem sido discutida.25 Tem sido argumentado que estes pacientes podem ter tido albinismo.26 Os PEVs assimétricos também têm sido relatados em outras condições além do albinismo, tais como nistagmo idiopático congênito,27 desvio vertical dissociado,28 e cegueira noturna estacionária congênita tipo II.29 Isso reduziria o valor do PEV como ferramenta diagnóstica, mas outros estudos de PEV não confirmaram a presença de assimetria cruzada nessas condições.3031 Além disso, nenhuma verificação histológica de desvio de rota visual foi fornecida. Além disso, a assimetria do PEV relatada no desvio vertical dissociado e no nistagmo idiopático congênito pode estar apenas revelando uma variação na lateralização hemisférica ao invés de uma assimetria cruzada específica. A linguagem contrastante, diferentes técnicas de registro, diferentes critérios de resposta e diferentes estímulos usados em vários estudos também poderiam levar a confusão quanto à especificidade da assimetria do PEV.32
Hipoplasia superficial (fig. 2), como o desvio visual da via, é dito ser uma característica diagnóstica consistente do albinismo.24 Outras doenças que podem apresentar hipoplasia fetal incluem aniridia, acromatopsia e hipoplasia fetal isolada.33 A causa subjacente do albinismo pode surgir dos mesmos eventos que resultam na anomalia da via visual. Estudos histopatológicos de hipoplasia fetal em albinismo demonstram uma fossa fetal ausente em microscopia de luz.34 Embora vasos anormais tenham sido notados correndo sobre a mácula central, eles podem não afetar a visão.35 Em geral, a acuidade visual segue o grau de pigmentação. Mais de 60% dos pacientes com OCA2 têm uma acuidade visual melhor que 6/60, enquanto menos de 40% dos pacientes com OCA1 têm uma acuidade visual melhor que 6/60.36 A acuidade visual varia de 6/18 a 6/48 em OCA marrom,37 mas acuidades de 6/9 ou melhor são vistas em ROCA, apesar da presença de nistagmo. Como 14% de todos os albinos têm erros refrativos maiores que 10 dioptrias,36 a correção disto pode resultar em uma modesta melhora da visão.
Fundus fotografia de uma retina albina demonstrando palidez do epitélio do pigmento retiniano com proeminência da vasculatura coróide, hipoplasia da fovea, e vasos da retina córneos sobre a mácula central.
Nistagmo é um achado consistente em todas as formas de albinismo embora, ocasionalmente, existam indivíduos com albinismo mas sem nistagmo.24 Ele geralmente aparece nos primeiros 2 ou 3 meses de vida e muitas vezes diminui com a idade. O nistagmo tem sido bem caracterizado nos albinos e os fatores que podem ser responsáveis por ele incluem caminhos visuais anômalos e hipoplasia foveal.38 Geralmente está no plano horizontal, mas também existem padrões mistos (torsional ou vertical). Uma forma rara de nistagmo, nistagmo alternado periódico, é um nistagmo conjugado horizontal, que periodicamente inverte sua direção. Pode ter uma maior prevalência entre os albinos.39 Aqui, a “zona nula”, a posição de amplitude reduzida do nistagmo, pode mudar periodicamente e de forma imprevisível.
A visão do nistagmo é geralmente melhor no albinismo, como resultado do amortecimento do nistagmo na convergência. Em geral, a acuidade visual melhora com o aumento da percentagem de tempo durante o ciclo do nistagmo, onde a velocidade de movimento dos olhos é < 10°/segundo. Entretanto, um limiar é atingido no albinismo onde a acuidade não melhora ainda mais devido a fatores como hipoplasia foveal e aumento da dispersão da luz.40
Tentativas cirúrgicas para reduzir o nistagmo, como o procedimento de Kestenbaum-Anderson e suas variantes, têm sido advertidas no albinismo devido à maior prevalência de nistagmo alternado periódico, com sua zona nula de deslocamento. Uma abordagem mais bem sucedida envolve grandes recessões retroequatoriais dos músculos recti horizontais que estabilizam a posição dos olhos e aumentam os tempos de permeação.41
Anomalia da via visual também pode ser responsável pelo aumento da incidência de estrabismo observada no albinismo. Ela é agravada pela diminuição da acuidade visual e aumento da dispersão da luz. Embora a visão estereoscópica de grau fino esteja ausente, a estereopse de ponto aleatório grosso tem sido demonstrada em alguns albinos.42 O substrato anatômico para isto é incerto, mas a estereopse bruta pode ser suportada por projeções da periferia da retina temporal, cujas fibras permanecem corretamente encaminhadas, ou por comunicações intercorticais e intracorticais através do corpus callosum.42 Se isto serve para alguma função útil é discutível. “Constância de tamanho” é um atributo da estereopse que permite a um indivíduo, sob condições de visualização binocular, perceber um objeto a ser de tamanho constante, apesar das distâncias variáveis entre objeto e sujeito. Ao avaliar se a estereopse pode suportar “constância de tamanho” em albinos, três grupos de albinos foram classificados: (1) aqueles sem estereópsia, (2) aqueles com estereópsia mensurável nos quais não tem função, e (3) aqueles com estereópsia nos quais é funcional.43
Os albinos com albinismo geralmente apresentam desatenção visual durante os primeiros meses após o nascimento, freqüentemente seguida de uma melhora por volta dos 3-8 meses de idade. Esta forma de maturação visual retardada foi classificada como tipo III.44 Isto a distingue do tipo Ia maturação visual retardada onde não existe anormalidade ocular ou neurológica, tipo Ib onde ocorre uma doença perinatal intercorrente e tipo II onde anormalidades neurológicas disseminadas estão presentes. Os subtipos de maturação visual tardia comportam-se de forma diferente em termos de início e taxa de recuperação visual. A maturação visual tardia do tipo III comporta-se de forma intermediária entre os tipos I e II. No tipo III, a acuidade visual final é ditada pela gravidade da doença ocular subjacente.44Lambert et al. não encontraram diferença significativa entre o flash e o padrão VEP em lactentes com o tipo I retardou a maturação visual e a idade correspondeu aos controles normais. Isso sugeriu que o atraso na maturação visual não foi atribuível a anormalidades no córtex visual.45 Fielder e Evans especularam que a melhora visual coincidiu com o surgimento do caminho do geniculostriado como o principal caminho para a função visual. Uma via subcortical (colicular-pulvinar-parietal) pode servir como principal sistema visual nos primeiros 2-3 meses de vida. Assim, o atraso na maturação visual pode resultar de uma lesão da via subcortical, com melhora da função visual correspondente à função surgida dentro da via geniculostriada.46 Investigações de conexões subcorticais do colículo superior de ratos pigmentados e albinos demonstram que a mutação albina pode ter efeitos disseminados que se estendem à via visual subcortical.47O atraso subcortical pode secundariamente atrasar o desenvolvimento de respostas mediadas corticamente.48 O início bem definido e a taxa homogênea de melhora visual no tipo I atrasou a maturação visual apóia esta teoria do “sistema visual dual”. A melhora mais lenta da visão entre albinos com maturação visual retardada do tipo III pode ser resultado da influência de anormalidades da via visual na interação deste sistema visual dual.
A presença de um sistema visual dual permanece controversa. Eletroeletrodos normais, latências VEP normais ou levemente prolongadas e respostas pupilares normais tendem a descontar um atraso da maturação da mácula ou mielinização da via visual como causas de atraso da maturação visual. A demora no estabelecimento de sinapses no córtex visual parece improvável porque os resultados do PEV padrão em pacientes com maturação visual retardada são apropriados à idade, refletindo a função cortical apropriada. A demora no desenvolvimento de áreas de associação visual que medeiam a atenção visual também tem sido proposta como uma possível causa.45
OCA permanece uma condição muito estigmatizada, particularmente em países com alta incidência. Entretanto, com cuidados oftalmológicos apropriados, incluindo a correção refrativa e o fornecimento de óculos coloridos e de baixa visão, os indivíduos podem atingir uma função visual razoável. Os albinos têm um desempenho igualmente bom em comparação com os sujeitos de controlo nos testes de inteligência. Isto pode significar que com uma melhor compreensão dos pais e professores, e o reconhecimento precoce de quaisquer problemas educacionais específicos, estas crianças podem atingir os mesmos níveis de desempenho que as suas contrapartes não afectadas, muitas vezes dentro da escolaridade normal.49