Evidenza su: Diagnosi di diabete gestazionale

Quali sono gli effetti collaterali noti delle soluzioni di glucosio utilizzate nel test per il GDM?

In una revisione Cochrane, Farrar et al. (2017a) hanno incluso sette studi randomizzati controllati (1.420 partecipanti) che hanno confrontato diversi modi di identificare le donne con GDM. Tre degli studi hanno riportato effetti collaterali come gonfiore, dolore, nausea, mal di testa, vertigini, stanchezza e vomito.

Un piccolo studio dal Messico (2003) ha scoperto che le donne che hanno ricevuto 50 grammi di glucosio nel cibo, piuttosto che come bevanda, hanno riportato molti meno effetti collaterali complessivi (7% contro 80%).

Un altro studio dagli Stati Uniti (1992) ha confrontato le persone che hanno ricevuto due diversi tipi di bevande al glucosio da 50 grammi (monomero contro polimero). La bevanda Glucola ampiamente disponibile negli Stati Uniti è di solito una bevanda al glucosio monomero. Più donne hanno sviluppato sintomi dopo la bevanda monomero rispetto a quelle che hanno avuto sintomi dopo la bevanda polimero (51% contro 27%).

Un altro studio negli Stati Uniti (1994) ha confrontato persone che hanno ricevuto una barretta di cioccolato contro due diversi tipi di bevande al glucosio da 50 grammi, un monomero e un polimero. Le donne preferivano il gusto della barretta, ma circa la metà delle persone nel gruppo della barretta ha comunque riportato uno o più effetti collaterali – la stessa frequenza di effetti collaterali della bevanda al glucosio monomero. Dei tre tipi di test di screening del glucosio, il minor numero di effetti collaterali è stato riportato dopo la bevanda al glucosio polimero (9%). Non abbiamo prove da studi randomizzati controllati sul fatto che la soluzione di glucosio polimerico porti a meno o più diagnosi di GDM rispetto alla soluzione di glucosio monomero, che è più comune e considerata lo standard.

Un grande studio osservazionale degli Emirati Arabi Uniti ha seguito più di 5.000 donne incinte che hanno fatto l’OGTT di 3 ore, 100 grammi (Agarwal et al. 2004). Hanno scoperto che 503 partecipanti (9,8%) non sono state in grado di finire il test a causa di effetti collaterali. Il vomito era il motivo più comune per non essere in grado di completare il test, con più dell’8% delle donne nello studio che vomitavano a causa del test.

Quali sono le prove sui diversi modi di diagnosticare il GDM?

La revisione Cochrane su questo argomento ha incluso sette studi (con un totale di 1.420 partecipanti), e i ricercatori hanno trovato risultati deludenti (Farrar et al. 2017a). Gli studi della revisione erano di scarsa qualità, avevano piccole dimensioni del campione, non hanno studiato il momento migliore durante la gravidanza per testare il GDM, e spesso non hanno riportato importanti esiti infantili o materni, come un peso maggiore alla nascita. Poiché le prove erano così limitate, i revisori Cochrane non potevano raccomandare una strategia piuttosto che un’altra. Hanno concluso che sono necessari grandi studi randomizzati prima di poter stabilire il modo migliore per identificare le persone con GDM.

Bibite di glucosio: il metodo diagnostico in una parte contro il metodo di screening e diagnostico in due parti

Uno studio nella revisione ha confrontato il metodo diagnostico in una parte (OGTT da 75 grammi, criteri ADA) con il metodo di screening e diagnostico in due parti (test di screening Glucola da 50 grammi seguito da OGTT da 100 grammi, criteri Carpenter e Coustan). Non hanno misurato gli esiti materni o infantili, ma solo i tassi di diagnosi di GDM. Hanno trovato che il metodo diagnostico in una parte ha portato a più diagnosi di GDM rispetto al metodo di screening e diagnostico in due parti.

Anche se le prove erano di bassa qualità a causa di problemi con il disegno dello studio, la scoperta che più persone sono diagnosticate con GDM usando l’OGTT da 75 grammi è supportata da altre ricerche e ampiamente accettata (Sacks et al. 2012; ADA, 2018; ACOG, 2018). Infatti, questo è il motivo principale per cui ACOG ha rifiutato di adottare l’OGTT di una parte, 75 grammi per la diagnosi in questo momento – affermano che porterebbe a un numero molto più elevato di persone con diagnosi di GDM, e un enorme aumento dei costi sanitari senza chiare prove che si traduce in miglioramenti della salute materna e infantile che corrispondono ai costi del trattamento (ACOG, 2018).

La questione dei costi è particolarmente importante nei paesi che hanno sistemi sanitari finanziati dal governo, come il Regno Unito, dove i ricercatori devono dimostrare che i benefici di un intervento superano i costi del trattamento. Una recente analisi economica ha trovato prove che gli effetti a breve e lungo termine del trattamento del GDM potrebbero non essere efficaci dal punto di vista dei costi (Farrar et al. 2016). Ma altri ricercatori ritengono che l’aumento dei costi del trattamento possa giustificare i potenziali benefici, come l’abbassamento dei tassi di cesarei, dei ricoveri in terapia intensiva neonatale e persino del futuro diabete di tipo 2 (Brown e Wyckoff, 2017). La linea di fondo è che a questo punto non abbiamo abbastanza prove sul rapporto costo-efficacia del trattamento del GDM per guidare le decisioni su dove definire il metodo o il cutoff per la diagnosi.

Alternative di caramelle alla bevanda di glucosio

I ricercatori della Cochrane hanno confrontato il mangiare una barretta di cioccolato con il bere una Glucola da 50 grammi (un trial, 60 persone). Hanno trovato che le madri preferivano il gusto della barretta. Tuttavia, i loro livelli di zucchero nel sangue a 1 ora erano più bassi con la barretta, il che potrebbe significare che le persone con GDM reale sono state mancate dal test di screening della barretta. Spiegheremo le possibili ragioni di questo più avanti nell’articolo. Un’altra prova dal Messico con solo 30 donne ha confrontato il ricevere 50 grammi di glucosio dal cibo contro il bere una Glucola da 50 grammi. Di nuovo, le madri preferivano ricevere il glucosio dal cibo. Ma la revisione Cochrane non ha potuto raccomandare il test delle caramelle o dei 50 grammi di glucosio nel cibo come alternativa alla Glucola standard, poiché gli studi erano piccoli e non riferivano su esiti importanti come i cesarei o il grande peso alla nascita.

Studi “cross-over” non randomizzati hanno anche esaminato il test con le caramelle invece di una bevanda di glucosio. Nel 2015, Racusin et al. hanno condotto un piccolo studio con 20 donne che erano già risultate positive al GDM con la Glucola da 50 grammi e dovevano sottoporsi a un OGTT di 3 ore e 100 grammi per confermare la diagnosi di GDM. Le partecipanti hanno mangiato 10 caramelle al gusto di fragola entro cinque minuti e hanno fatto un prelievo di sangue un’ora dopo per misurare i loro livelli di zucchero nel sangue. In seguito, hanno proseguito con l’OGTT di 3 ore come previsto. Tutte le 20 donne sono risultate positive al GDM con la Glucola da 50 grammi (prima di essere reclutate nello studio) e solo 11 delle 20 sono risultate positive con le caramelle. Il test delle torsioni di caramelle aveva una sensibilità del 100%, quindi ha identificato correttamente le due partecipanti che, alla fine, sono state diagnosticate con GDM dopo il test diagnostico da 100 grammi. Quindi, il metodo delle caramelle ha fatto un lavoro migliore per evitare i falsi positivi rispetto al Glucola da 50 grammi. L’uso delle caramelle avrebbe evitato OGTT diagnostici di 3 ore e 100 grammi in 9 soggetti (45%) che non avevano effettivamente il GDM.

Nel 1999, i ricercatori hanno assegnato 136 partecipanti a mangiare 28 caramelle in dieci minuti o a bere la Glucola da 50 grammi, e poi a fare un esame del sangue di 1 ora (Lamar et al. 1999). Entro una settimana, tutti si sono scambiati e hanno ripetuto il test di 1 ora con l’altra fonte di zucchero. Poi, entro i successivi 7-10 giorni, tutte hanno ricevuto l’OGTT diagnostico per confermare se ogni donna avesse o meno la GDM. Le madri hanno avuto meno effetti collaterali dopo le gelatine (20% contro 38%). Il test delle gelatine aveva una sensibilità inferiore rispetto alla bevanda Glucola (40% contro 80%); tuttavia, questa differenza non era statisticamente significativa (la dimensione del campione potrebbe essere stata troppo piccola per rilevare una differenza). Il test di screening ideale deve avere un’alta sensibilità, il che significa meno falsi negativi e quindi meno casi mancati di GDM.

Nello studio sulle gelatine, i ricercatori hanno anche inviato la marca specifica di gelatine a un laboratorio per misurare la quantità di zuccheri semplici. La dose totale per fornire 50 grammi di zuccheri semplici era di 72 grammi di carboidrati totali. Hanno scoperto che la quantità di zuccheri semplici in ogni lotto di 28 caramelle variava, il che significa che è difficile per i fornitori raccomandare accuratamente un numero di caramelle da abbinare alla bevanda Glucola.

Anche se molte persone sono interessate ai test basati sul cibo o sulle caramelle, è importante capire che ci sono diversi tipi di zuccheri e non hanno tutti lo stesso effetto sui livelli di zucchero nel sangue (Wong e Jenkins, 2007). I test ufficiali di tolleranza orale al glucosio sono stati progettati specificamente per l’uso con il glucosio (chiamato anche destrosio). Quindi, fare il test con altri tipi di zucchero, o con il glucosio in combinazione con grassi e proteine (come nella torta o nelle barrette), può alterare i risultati. Questo significa che qualcuno che ha un vero GDM potrebbe non ottenere un risultato positivo sul test dopo aver preso lo zucchero sotto forma di caramelle o succhi di frutta, con il risultato di una mancata diagnosi. Inoltre, le alternative di caramelle sono state esaminate solo per il test di screening del glucosio da 50 grammi, non per un test diagnostico di tolleranza al glucosio orale. In altre parole, gli studi sono serviti solo per lo screening e non per la diagnosi; le persone con risultati positivi con le caramelle dovevano seguire un OGTT per verificare la presenza di GDM.

Le persone che si oppongono a bere la bevanda standard al glucosio a causa degli additivi (conservanti/stabilizzatori, aromi, coloranti) possono preferire misurare esattamente i grammi equivalenti di destrosio, e bere destrosio sciolto in 8 once di acqua. Glucosio è il nome dato allo zucchero nel sangue, e destrosio è il nome dato al glucosio che viene dal mais e da altri alimenti. Si può comprare il destrosio in molti posti, tra cui Amazon, negozi di vitamine e negozi di forniture per homebrew, e ci sono anche opzioni organiche e non OGM. Non abbiamo trovato prove in letteratura a sostegno di questa opzione, ma alcuni fornitori la raccomandano rispetto alle caramelle o al succo di frutta per le persone che altrimenti rifiuterebbero di essere sottoposte a screening/test (Comunicazione personale, Lily Nichols, 2018). Tuttavia, a nostra conoscenza, questo metodo non è stato ancora testato in contesti di ricerca.

La ricerca sulle alternative è molto limitata in questo momento, quindi non abbiamo prove di alta qualità che mangiare caramelle o assumere glucosio nel cibo identifichi correttamente le persone con GDM così come fanno i test di screening e diagnostici standard.

Test della glicemia a digiuno

Lo screening con un test della glicemia a digiuno sarebbe veloce, economico e aiuterebbe le persone a evitare effetti collaterali come il vomito. Tuttavia, i ricercatori sono incerti sul potenziale del test della glicemia a digiuno (FPG) per un test di screening GDM (Agarwal, 2016). La U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) ha esaminato le prove e ha concluso che lo screening con un test FPG dopo 24 settimane di gravidanza può essere utile per escludere le persone che non hanno GDM; tuttavia, il test di screening del glucosio a 50 grammi è migliore per identificare coloro che hanno GDM con meno falsi positivi (Moyer e USPSTF, 2014). In una recente revisione (Brown e Wyckoff, 2017), i ricercatori hanno parlato di un’idea interessante per utilizzare lo screening FPG nel terzo trimestre. Il test FPG potrebbe essere usato per “escludere” il GDM nelle persone con livelli di zucchero nel sangue più bassi (<80 mg/dL) e per “escludere”, o diagnosticare il GDM nelle persone con livelli più alti (≥ 92 mg/dL). Essi sottolineano che nello studio HAPO, la salute e gli esiti della nascita erano molto meglio quando il FPG era <80 mg/dL. Lo screening con un test FPG in questo modo – utilizzando un approccio a due tagli – potrebbe ridurre la necessità di un OGTT diagnostico a metà, poiché solo le persone con livelli di FPG tra 80 mg/dL e 92 mg/dL (nell’intervallo incerto) avrebbero bisogno dell’OGTT per una diagnosi. Per tutti gli altri, nessun altro test sarebbe necessario. Questo approccio FPG ha potenziale, ma ha bisogno di ricerca prima che possa essere raccomandato. È anche possibile che fare affidamento su questo approccio potrebbe mancare persone che hanno normale zucchero nel sangue a digiuno, ma anormalmente alta glicemia post-pasto.

Monitoraggio della glicemia a domicilio

Un’altra alternativa potrebbe essere quella di monitorare i livelli di zucchero nel sangue a casa e discutere i risultati con il proprio medico. Questo è un altro modo controverso per lo screening del GDM. Non abbiamo trovato alcuno studio sullo screening GDM che abbia confrontato il monitoraggio della glicemia a casa con una bevanda standard di glucosio per via orale.

Tuttavia, abbiamo sentito di alcune persone che utilizzano questo metodo. Fondamentalmente, stanno seguendo un percorso simile a quello che le persone fanno quando gli è stato effettivamente diagnosticato il GDM. Di solito, dopo una diagnosi di GDM, le madri monitorano i loro livelli di zucchero nel sangue quattro volte al giorno, una volta dopo il digiuno (prima cosa al mattino) e di nuovo dopo ogni pasto (AGOG, 2018).

L’ADA e l’ACOG raccomandano che i livelli di zucchero nel sangue a digiuno siano <95 mg/dL, e i livelli di zucchero nel sangue post-pasto dovrebbero essere <140 mg/dL a 1 ora. Altre raccomandazioni per obiettivi sani di livello di zucchero nel sangue durante la gravidanza sono ancora più bassi. Per esempio, il California Diabetes and Pregnancy Program (CDAPP) Sweet Success raccomanda livelli di digiuno/precoce a <90 mg/dL e livelli post-pasto a <130 (Shields e Tsay, 2015).

Monitorare i livelli di zucchero nel sangue a casa potrebbe essere un’opzione per qualcuno che non può fare un test del glucosio a causa degli effetti collaterali, o preferisce non bere la soluzione di glucosio. Tuttavia, il monitoraggio della glicemia a casa è impegnativo e ha alcuni svantaggi. Le madri potrebbero dover acquistare i propri kit di test, e devono ricordarsi di impostare gli allarmi e portare con sé i loro materiali di prova durante il giorno. Alcune persone considerano un grande svantaggio il fatto che il monitoraggio della glicemia richieda costanti punture al dito, anche se ad altri non dispiace. Dal momento che il monitoraggio della glicemia a casa è di solito fatto dopo la diagnosi di GDM, non c’è uno standard chiaro per lo screening/diagnosi del diabete gestazionale basato sui controlli della glicemia a casa. È importante discutere qualsiasi risultato con un fornitore di cure per determinare se il test può essere interrotto, se il monitoraggio domiciliare deve essere continuato, o se i valori elevati costanti significano che è necessario un trattamento per il GDM. Inoltre, con questo metodo, è importante che le madri seguano la loro dieta normale durante il test, per ottenere un quadro “reale” dei loro risultati di zucchero nel sangue nel tempo.

Quando è il momento migliore durante la gravidanza per lo screening per il GDM?

Una delle sfide nella diagnosi del diabete gestazionale è che molte persone non vengono sottoposte a screening per il diabete prima della gravidanza, quindi può essere difficile per il fornitore dire se il GDM è non diagnosticato, preesistente diabete di tipo 2 o nuova insorgenza GDM. Attualmente, le raccomandazioni ACOG suggeriscono che i fornitori testino le persone con fattori di rischio per il diabete di tipo 2 alla loro prima visita prenatale (ACOG, 2018). Le persone con diagnosi di diabete nel primo trimestre sono classificate come aventi diabete di tipo 2 pregestionale (preesistente), invece di GDM. C’è disaccordo sul miglior test per il diabete di tipo 2 all’inizio della gravidanza. Alcuni fornitori usano il metodo diagnostico in una parte, altri usano il metodo di screening e diagnostico in due parti, e altri misurano l’emoglobina A1c. Non copriremo le prove sullo screening del diabete di tipo 2 in questo articolo, poiché la nostra attenzione è sul GDM.

In questo momento, i ricercatori stanno conducendo studi per valutare i test precoci per il GDM, ed è possibile che possano scoprire che il GDM può essere identificato nel primo o secondo trimestre. Ma come abbiamo già detto, la maggior parte delle linee guida oggi raccomandano che il GDM sia diagnosticato tra le 24 e le 28 settimane di gravidanza. Nel 2014, la U.S. Preventive Services Task Force ha concluso che non ci sono abbastanza prove sui benefici e sui danni dello screening per il GDM prima delle 24 settimane di gravidanza (Moyer e USPSTF, 2014).

Tuttavia, le organizzazioni professionali non sono d’accordo su questo argomento. I criteri IADPSG raccomandano che tutti, o almeno le donne con fattori di rischio per il diabete di tipo 2, siano testati alla loro prima visita prenatale con un test di glucosio plasmatico a digiuno, emoglobina glicosilata (HbA1c), o casuale (non a digiuno) di glucosio plasmatico. Promuovono la diagnosi di diabete gestazionale anche nel primo trimestre nelle madri che non soddisfano i criteri per il diabete pregestazionale ma hanno livelli di glicemia a digiuno ≥ 92 mg/dL (IADPSG, 2010). Inoltre, essi raccomandano che le madri che risultano negative per il diabete pregestionale o GDM all’inizio della gravidanza dovrebbero ancora essere testati per GDM a 24 a 28 settimane di gestazione con un OGTT, poiché i problemi di zucchero nel sangue possono aumentare nel corso della gravidanza.

Quali sono i vantaggi di essere trattati per il GDM?

Come abbiamo visto, c’è molta discussione sul modo migliore per diagnosticare il diabete gestazionale. Ma forse una domanda più importante è: il trattamento porta effettivamente a un beneficio per la madre o il bambino? Una recente revisione sistematica e meta-analisi di Farrar et al. (2017b) include 42 studi, due dei quali sono grandi e di alta qualità (Crowther et al. 2005; Landon et al. 2009). I risultati suggeriscono che il trattamento migliora effettivamente la salute della madre e del bambino.

Molti degli studi inclusi hanno confrontato diversi farmaci (insulina, metformina o glibenclamide/glyburide). Tuttavia, ci concentreremo sui 12 studi che hanno confrontato i “pacchetti di cura” (iniziando con i cambiamenti dello stile di vita e utilizzando i farmaci come necessario per abbassare i livelli di zucchero nel sangue) rispetto alle cure di routine. Il motivo per cui ci stiamo concentrando sugli studi che hanno esaminato i pacchetti di cure è perché questo è l’approccio raccomandato per il trattamento delle madri con GDM: esercizio fisico e consulenza nutrizionale come prima linea d’azione, seguita dai farmaci se i valori sono abitualmente superiori o uguali ai valori target (ACOG, 2018). Si stima che circa il 40% delle persone con diagnosi di GDM (utilizzando i criteri IADPSG) richiedono farmaci, di solito insulina, per gestire i loro livelli di zucchero nel sangue (Bogdanet et al. 2017).

La meta-analisi ha trovato che i bundle di cura hanno ridotto il rischio di grande peso alla nascita del 50% e la distocia di spalla del 60%. Non hanno trovato una differenza significativa nel rischio di pre-eclampsia, cesareo, terapia intensiva neonatale, ipoglicemia neonatale, nascita pretermine, bassi punteggi Apgar, uso di forcipe/vuoto o induzione del travaglio. In due degli studi, le madri hanno riportato una maggiore qualità della vita dopo il trattamento per il GDM.

Che cosa succede se voglio rifiutare il test GDM?

Fare un test per il GDM è considerato una cura basata sull’evidenza perché ci sono rischi sostanziali per le madri e i bambini se i livelli di zucchero nel sangue anormalmente alti non vengono identificati e trattati. Tuttavia, è un diritto umano rifiutare il trattamento medico a meno che l’individuo non sia formalmente trovato incapace di prendere decisioni mediche. Negli Stati Uniti, ACOG ha affermato che le madri con GDM hanno il diritto alle cure individualizzate e il diritto di rifiutare le cure (ACOG, 2018):

Questa informazione non deve essere considerata come inclusiva di tutti i trattamenti o metodi di cura adeguati o come una dichiarazione dello standard di cura… Le variazioni nella pratica possono essere giustificate.

Il comitato etico dell’ACOG afferma che:

La gravidanza non diminuisce o limita l’obbligo di ottenere il consenso informato o di onorare il rifiuto di un trattamento raccomandato da parte di una donna incinta.

(È possibile leggere il testo completo della dichiarazione dell’ACOG sul “Rifiuto di un trattamento raccomandato dal punto di vista medico durante la gravidanza” qui: ACOG, 2016).