IJCRR

IJCRR – vol 05 numéro 19, octobre, 2013

Pages : 132-142

Date de publication : 19-Oct-2013

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DISTRIBUTION DES NERFS VAGUES AU STOMAC ET SES VARIATIONS

Auteur : Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (en retard)

Catégorie : Santé

Abstract:Introduction : C’est un fait bien établi que la \ »vagotomie\ » à des degrés divers est une procédure chirurgicale qui soulage de façon décisive les patients souffrant d’ulcère gastroduodénal. L’échec de la vagotomie ou la récurrence des symptômes de l’ulcère gastroduodénal sont dus aux variations du schéma de distribution des nerfs gastriques dans l’estomac. La complexité des variations du schéma de distribution des nerfs gastriques à l’estomac exige une étude approfondie dans ce contexte. Matériaux et méthodes : Un total de 30 estomacs avec la partie inférieure de l’œsophage et le pylore ont été utilisés pour l’étude dans le département d’anatomie du Narayana Medical College, Nellore, Andhra Pradesh. Chaque spécimen a été étiqueté peu après la collecte et ensuite conservé dans un petit réservoir contenant du formol à 10%. Les troncs nerveux et leurs branches ont été tracés par des méthodes de dissection standard. Résultats et conclusion : Dans cette étude de 30 spécimens, 20% des nerfs gastriques présentaient des variations dans leur parcours, leur configuration et leur communication, ce qui peut produire une sécrétion d’acide malgré une vagotomie conventionnelle. Il pourrait être suggéré que la vagotomie hautement sélective peut une méthode de choix pour le traitement des cas spécifiques d’ulcère paptique en raison des variations trouvées dans la distribution de vagi à l’estomac.

Mots clés : Estomac, nerf vague, vagotomie.

Texte intégral:

Troncs vagaux au-dessous du niveau de l’ouverture œsophagienne du diaphragme

Le tronc vagal antérieur passe à travers le diaphragme et donne l’hépatique, gastrique, pylorique et cœliaque qui alimentent le foie, l’appareil biliaire, le duodénum, le Pancréas et l’antre pylorique par l’intermédiaire du plexus cœliaque ou plexus hépatique. La plus médiale des branches gastriques, qui est parallèle à la petite courbure, est connue comme nerf du latarjet ou nerf antérieur principal de la petite courbure.

Le tronc vagal postérieur donne des branches hépatiques, gastriques et cœliaques sous le diaphragme. Les branches hépatiques atteignent le plexus hépatique soit indépendamment, soit en rejoignant la branche hépatique du tronc vagal antérieur. Les branches gastriques et cœliaques du tronc vagal postérieur sont les mêmes que le tronc vagal antérieur.

Matériaux et méthodes

Total 30 estomacs, avec la partie inférieure de l’œsophage et le pylore intacts, ont été collectés pour l’étude dans le département d’anatomie du Narayana Medical College, Andhra Pradesh. Tous les spécimens collectés appartenaient à des cadavres d’adultes sud-indiens de profession et d’habitudes alimentaires inconnues.

Les spécimens collectés ont été étiquetés et ensuite conservés dans du formol à 10%. Les spécimens n’avaient été soumis à aucune procédure opératoire avant leur mort. Les troncs vagaux ont été tracés depuis la partie inférieure du plexus œsophagien jusqu’au niveau du diaphragme avec précaution. La dissection a été poursuivie jusqu’à ce que les branches des troncs vagaux atteignent la paroi de l’estomac. Les branches gastriques et pyloriques, les nerfs de latarjet, les troncs vagaux antérieurs et postérieurs avec leurs communications ont également été tracés.

Le vagi et ses branches ont été colorés et photographiés à partir de l’extrémité inférieure du plexus œsophagien. Les petites fibres fines qui ont été déchirées pendant la dissection n’ont pas été vues sur les photographies. La longueur des troncs vagaux a été mesurée depuis le niveau du diaphragme jusqu’à l’extrémité inférieure du plexus oesophagien à l’aide d’une balance ordinaire. Les branches communicantes et les nerfs du latarjet ont également été observés et mesurés.

RESULTATS

Dans la présente étude portant sur 30 spécimens, en moyenne, le type-A (modèle simple) a été trouvé dans 59,9% et le type-B (modèle intermédiaire) dans 18,3%. Le type C et le type D ont été trouvés dans 9,9% et 21,6% des spécimens respectivement. Les longueurs moyennes et le pourcentage d’AVT et de PVT de tous les types sont présentés dans le tableau 1. La longueur de la limite inférieure du plexus œsophagien mesurée à partir de la limite supérieure du diaphragme sont indiquées dans le tableau n°2.

Les troncs simples ont été mesurés pour leur forme et leur position qui varient par rapport à la ligne médiane sur l’œsophage. Ils sont présentés respectivement dans le tableau n°3 et le schéma n°2.

Les branches communicantes entre les troncs vagaux antérieurs et postérieurs ont été mesurées et décrites comme des branches communicantes basses, moyennes, hautes et longues qui sont présentées dans le tableau n°4.

Variations observées dans le schéma de ramification du tronc vagal antérieur :

Normalement, le tronc vagal antérieur traverse le diaphragme comme un tronc unique et donne des branches gastriques, pyloriques et cœliaques et hépatiques.

Dans 4 spécimens, les branches gastriques supérieures ont surgi au niveau ou au-dessus du niveau du hiatus œsophagien du diaphragme. Il n’y avait pas de branches gastriques dans les 3 spécimens. Le nerf de Latarjet était présent dans 76,6 % des spécimens. Dans 50 % des spécimens, on a constaté qu’il communiquait avec la branche récurrente du nerf hépatogastrique. Dans 2 spécimens il se divisait à son origine d’environ 3 à 4 cms en commun avec le nerf pylorique. La longueur du nerf variait de 2,5 cms à 9 cms.

Il a été observé que les branches coeliaques du nerf vague antérieur atteignent le plexus coeliaque par au moins 3 voies.

1. 1. Les fibres montaient au plexus coeliaque par le plexus hépatique et l’artère hépatique.
   2. Des fibres ont rejoint les fibres sympathiques qui courent le long de l’artère gastrique gauche à partir de branches pyloriques.
   3. Des fibres cédées directement par les nerfs vagus antérieurs au plexus cœliaque.

Des branches pyloriques du vagus antérieur étaient présentes chez 8 spécimens. Dans 7 spécimens, il s’agissait de branches hépatiques inférieures ou de branches du nerf de latarjet.

On a observé que les branches hépatiques passaient à 1,5 cm à 2,5 cm de la petite courbure. Certaines branches ont surgi en commun avec les branches pyloriques. Quelques branches hépatiques ont surgi en commun avec le nerf de latarjet.

Variations observées dans le schéma de ramification du tronc vagal postérieur :

Les variations du PVT ont été observées comme suit :

1. Il a été donné au-dessus du niveau du hiatus œsophagien.
2. Il a surgi avec le nerf de latarjet.
3. Dans 2 spécimens, il n’y avait pas de division claire et il descendait directement au plexus cœliaque et de nombreuses branches gastriques fines en ont jailli.
4. Dans un spécimen, la tige principale descendait directement vers le plexus cœliaque.
5. Dans un spécimen, le nerf vague antérieur était fin et le nerf vague postérieur alimentait les deux surfaces de l’estomac.

Les branches hépatiques ont été tracées jusqu’au plexus hépatique via le plexus cœliaque et le ligament hépatogastrique. Dans 10 spécimens, les branches hépatiques accompagnaient, les branches hépatiques de l’artère gastrique gauche. Les branches gastriques prenaient naissance au niveau du hiatus œsophagien du diaphragme ou dans le thorax. Le vagus postérieur donnait également des branches gastriques ou hépatiques extra-antérieures. Les branches cœliaques constituaient la majeure partie du vagus postérieur qui formait un plexus autour de l’artère gastrique gauche.

DISCUSSION

Une grande variété de procédures chirurgicales a été introduite pour le traitement de l’ulcère gastroduodénal. L’introduction par dragstedt1, 2 et ses associés de la division complète de l’alimentation du nerf vague à l’estomac ont été acceptés comme une méthode de choix. Grimson3 et Moore4 ont rapporté que la vagotomie n’était pas la réponse finale au traitement de l’ulcère gastroduodénal même si dans une grande majorité des cas, il y a eu un soulagement de la douleur gastrique après la vagotomie.

1. Schéma du tronc vagal antérieur (AVT) et du tronc vagal postérieur (PVT) au-dessus du diaphragme.

La description anatomique du nerf vague et de leurs branches entre les troncs vagaux antérieurs et postérieurs au-dessus du niveau du diaphragme ont été décrits par Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E et D’arcy McCrea20

Mitchell5 a observé qu’il n’y avait pas un nombre constant de troncs au-dessus du diaphragme. Kollman, cité par E. D’arcy McCrea, a observé que les troncs antérieurs étaient où comme les troncs postérieurs étaient uniques. Chamberllein6 a classé le nerf vague en trois catégories : modèle simple (60 %), modèle intermédiaire (16 %) et modèle complexe (24 %). Ruckley7 a observé que dans environ 66,6% des spécimens, il y avait un seul tronc antérieur. Dans 91,6 % des cas, le PVT était unique. Jackson8 a décrit 4 types d’AVT et PVT comme type A, B, C et D et a mesuré les longueurs moyennes des troncs vagaux et a également observé qu’une plus grande proportion des branches communicantes postérieures sont du type long que les branches antérieures.

Dans la présente étude de 30 spécimens : Le type-A (modèle simple) a été trouvé dans 59,9%. Le type B (modèle intermédiaire) a été trouvé dans 18,3%. Le type C a été trouvé dans 9,9% et le type D dans 21,6%. La longueur moyenne de la TVA de type A était de 5,36 cm et celle de la TVP de 3,68 cm. La longueur moyenne des AVT de type B était de 6,23 cm et celle des PVT de 3,6 cm. Le TVA de type C était de 6,7 cm et le PVT de 4,1 cm. Le TVA de type D était de 6,6 cm et le PVT de 4,2 cm. 80 % des TVA et 76,6 % des PVT étaient des troncs uniques.

L’analyse des AVT a montré, le type-A dans 53,3%, le type-B dans 26,6%, le type-C dans 6,6% et le type-D dans 13,3% des spécimens. L’analyse de la PVT a montré le type-A 66,6%, le type-B 10%, le type-C 13,3% et le type-D dans 10% des spécimens.

L’AVT est devenue unique plus loin au-dessus du diaphragme par rapport à la PVT. Plus d’AVT que de PVT se divisent avant de traverser le diaphragme. Dans le type B, l’AVT était unique sur une plus longue distance avant de se diviser, que la PVT. On a noté que pas un seul tronc vagal postérieur ne mesurait plus de 5 cm de longueur au-dessus du diaphragme.

II. Patron de troncs multiples sous le diaphragme

Jackson8 a observé que, sous le diaphragme, des troncs multiples de AVT dans 15 spécimens (30%) et des troncs multiples de dans PVT dans 4 spécimens (8%) de sur 50 spécimens. Ruckley7 a observé des troncs multiples de TVA dans 3 spécimens (25%) sur 12 et de PVT dans 1 spécimen (8,3%). Dans la présente étude, le schéma de troncs multiples sous le diaphragme a été trouvé dans 12 (40%) sur 30 spécimens dans l’AVT et 6 (20%) sur 30 spécimens dans le PVT.

III. Branches communicantes

Selon Mitchell5, il n’y avait pas de nombre constant de branches communicantes entre AVT et PVT. Chamberllein6 a constaté que les branches communicantes étaient proéminentes dans 70%, modérément proéminentes dans 16% et obscures dans 14%. Selon Ruckley7, les AVT et PVT étaient liées par le nombre de branches communicantes longues et courtes. Selon Jackson8 les branches communicantes moyennes étaient plus vues postérieurement qu’antérieurement (40%) et les branches communicantes hautes étaient plus vues antérieurement (33,3%) que postérieurement.

Dans la présente étude, il a été observé que les branches communicantes du vagus postérieur à antérieur passaient autour de l’œsophage ou à travers ses fibres musculaires. Les branches communicantes n’ont pas été observées dans toutes les dissections. Les branches communicantes ont été classées comme indiqué dans les résultats (tableau n°4). Les branches communicantes moyennes et longues provenaient davantage du tronc vagal postérieur (30% et 26,6% respectivement).

IV. Position des AVT et PVT sur l’œsophage

L’extrémité distale de l’œsophage était généralement fixée en position. La position de l’AVT et du PVT n’était pas constante par rapport à l’extrémité distale de l’œsophage.

Mitchell5 a observé la position de l’AVT et du PVT sur la partie distale de l’œsophage par rapport aux aspects antérieurs et postérieurs respectivement. On a constaté que le nerf vague antérieur passait principalement à l’aspect postérieur de l’œsophage et que le nerf vague postérieur passait occasionnellement à l’aspect antérieur de l’œsophage. Chamberllein6 a observé que la position de l’AVT sur l’œsophage était normale dans 88 % des cas et anormale dans 12 % des cas, tandis que la position du PVT était normale dans 82 % des cas et anormale dans 18 % des cas. Selon Jackson8, 66 % des AVT étaient en position normale et 30 % en position anormale ; 38 % des PVT étaient en position normale et 29 % en position anormale. Walters9, 10 dans ses études a noté que le PVT n’était pas toujours postérieur, il a donc été nommé nerf gastrique droit et le AVT a été nommé nerf gastrique gauche. Dans son étude de l’AVT, il a trouvé que 32% étaient vers le côté droit et 62% vers le côté gauche. Sur la face postérieure 44% des PVT étaient vers le côté droit et 18% vers le côté gauche de l’œsophage.

Dans la présente étude, il a été constaté que l’extrémité distale de l’œsophage était le plus souvent fixée en position. Les AVT étaient appliquées étroitement à l’œsophage et légèrement à gauche de l’œsophage distal. Les PVT étaient à droite de la ligne médiane et séparées de l’œsophage par un tissu aréolaire lâche. Les TVO étaient en position normale dans 84% des cas et en position anormale dans 16% des cas. Les PVT étaient en position normale dans 33,3% et en position anormale dans 66% (schéma n°1).

Branches terminales de l’AVT et du PVT

Mitchell5 a décrit que l’AVT se divisait en 4 branches gastrique, pylorique, hépatique et cœliaque sous le diaphragme. Le nerf de Latarjet peut être une branche de la branche pylorique ou gastrique de l’AVT. E. D’Arcy McCrea20 a déclaré que la présence du plexus gastrique antérieur est variable, il peut être présent ou absent. Jackson8 a tracé les branches gastriques, les branches hépatiques, les branches pyloriques et les branches cœliaques qui naissent à différents niveaux de l’AVT. Le PVT a donné des branches gastriques, hépatiques et cœliaques comme branches terminales. Le nerf antérieur de laterjet était la continuation des branches AVT ou pyloriques et le nerf postérieur de latarjet suit la continuation des branches coeliaques ou PVT postérieurement. Jackson8 a également noté dans deux cas qu’il n’y avait pas de branches gastriques antérieures et dans ces cas les branches gastriques du PVT alimentaient la surface antérieure de l’estomac. Dans l’étude rapportée par Waltman Walters 9, 10, l’AVT et le PVT se sont divisés en leurs branches terminales 3 cm en dessous du niveau du diaphragme. Johnstone11, 12 et Carter13 ont observé que l’AVT donnait des branches hépatiques à la jonction œsophago-gastrique. L’AVT se prolongeait en tant que nerf antérieur de Latarjet. Le PVT donnait des branches gastriques et le nerf postérieur de Latarjet était la continuation du PVT. Selon K C Shanthi14, et al, 11 cadavres sur 12 ont montré une ramification du nerf de latarjet formant un plexus sur la surface antérieure de l’estomac, sauf un chez qui aucune ramification n’a été observée.

Dans la présente étude, l’AVT a donné quatre branches, 3 cm en dessous du diaphragme, comme branches hépatiques, gastriques, pyloriques et cœliaques. Ces branches étaient multiples, leur nombre variant de 2 à 5 branches. La plus médiale du tronc gastrique était le nerf antérieur de latarjet. Il était parallèle à la petite courbure et se terminait dans l’antre. Sa longueur variait de 2,5 à 6 cm du pylore. Le nerf antérieur de latarjet était présent chez 76,6 % des spécimens. Il n’y avait pas de branches gastriques chez trois spécimens.

Les branches cœliaques pénétraient dans le plexus cœliaque via les branches hépatiques du plexus cœliaque et avec l’artère hépatique. On a constaté que les fibres des branches pyloriques ou du nerf antérieur de latarjet couraient le long de l’artère gastrique gauche jusqu’à l’estomac. Les branches pyloriques étaient souvent des branches hépatiques ou du nerf antérieur de latarjet.

Le PVT a donné des branches hépatiques, gastriques et cœliaques. Leur nombre variait de 2 à 3 branches. La branche la plus médiale du nerf gastrique était le nerf postérieur de latarjet. Le PVT était épais et dans quelques spécimens il se divisait en deux divisions et donnait ensuite des branches.

Dans la présente étude, il n’y avait pas de branches gastriques dans 3 spécimens. Dans 4 spécimens, des branches gastriques supérieures ont surgi au niveau ou au-dessus du hiatus œsophagien ou du nerf postérieur de latarjet qui était présent dans 73,3% des spécimens. Dans un spécimen, l’AVT était très mince et le vagus postérieur alimentait également la surface antérieure de l’estomac.

Les variations de la division cœliaque de l’AVT étaient les suivantes :

1. Elle naissait au niveau ou au-dessus de l’ouverture œsophagienne.
2. Il naissait le long du nerf de latarjet.
3. Dans un spécimen, la tige principale descendait directement vers les ganglions ou le plexus cœliaque.

SUMMARY

La vagotomie est la procédure habituelle suivie pour le traitement de l’ulcère gastroduodénal depuis de nombreuses années. W.J. Merle Scott15 a observé que la récurrence des symptômes de l’ulcère gastroduodénal après une vagotomie peut se produire dans certains cas en raison des variations de la distribution du nerf vague.

Dans la présente étude, sur 30 spécimens, il a été conclu que la majorité distincte des troncs vagaux suivait un schéma normal. Cependant, environ plus de 20% ont montré des modèles variables de distribution.

Dans cette étude, l’AVT s’est divisé à un niveau plus élevé par rapport au PVT au-dessus du diaphragme. Aucun tronc unique de PVT ne mesurait 4,2 cm au-dessus du niveau du diaphragme mais les troncs d’AVT mesuraient 6 cm.

Des troncs multiples étaient présents dans 43,3% des spécimens au-dessus du diaphragme et dans 40% des spécimens en dessous du diaphragme. Par conséquent, 3,3% de troncs multiples en plus ont été trouvés au-dessus du niveau du diaphragme par rapport aux troncs multiples sous le niveau du diaphragme. On a trouvé plus de troncs multiples dans les PVT au-dessus du diaphragme et plus dans les AVT au-dessous du diaphragme. La majorité des troncs vagaux de type A ne présente aucune difficulté technique pour la vagotomie, alors que dans les types B, C et D, le chirurgien doit rechercher soigneusement toutes les branches et localiser les troncs primaires puis la division doit être faite, ce qui pose plus de difficulté technique mais dont l’échec peut conduire à la récurrence des symptômes d’ulcère gastroduodénal.

Les branches communicantes longues et moyennes entre AVT et PVT ont été trouvées plus en nombre postérieurement plutôt qu’antérieurement. Les branches communicantes hautes étaient retrouvées plus en avant.

L’extrémité distale de l’œsophage était le plus souvent fixée en position. Les AVT sont étroitement appliquées à l’œsophage et les PVT sont séparées de l’œsophage par un tissu aréolaire lâche. Il est donc plus facile de palper les PVTs que les AVTs. On a constaté que les troncs vagaux étaient généralement situés dans la zone juste au-dessus du diaphragme, à droite de la ligne médiane antérieure de l’œsophage pour les TVO et à droite de la ligne médiane postérieure pour les PVT. Si le nerf vague était trouvé situé en dehors de ces zones, il était considéré comme ayant une position anormale. La position anormale des TVA était de 16% et celle des TVP de 20%. Il a été noté que les AVT et les PVT étaient trouvés dans une zone assez limitée.

Il est préférable de diviser l’AVT au-dessus du diaphragme, car il est généralement unique et est plus élevé que le PVT. Le PVT pourrait être divisé juste en dessous du diaphragme parce qu’il a été constaté qu’il ne devient pas unique jusqu’à ce qu’il atteigne le diaphragme.

CONCLUSION

Il est difficile de réaliser une vagotomie complète dans les troncs vagaux de type-C et de type-D. Dans la présente étude, 10% de Type-C et 4,9% de Type-D ont été trouvés. Amdrup, Jenson et Wilkison16 ont introduit la vagotomie hautement sélective (HSV) où les fibres aberrantes alimentant l’estomac ont été identifiées et réséquées. T F Gorey17, et al et Falk GL18, et al, ont conclu que la HSV est une opération définitive dans les ulcérations duodénales compliquées et chroniques qui permet de préserver le pylore.

La connaissance des variations des branches gastriques du nerf vague aidera les chirurgiens à mieux performer. Ainsi, on pourrait conclure que le VHS est la méthode de choix pour le traitement de l’ulcère gastroduodénal chez des patients spécifiques en raison des variations trouvées dans la distribution du vagi à l’estomac dans la présente étude.

Intérêts concurrents

Les auteurs déclarent que nous n’avons pas d’intérêts concurrents

Autorisation du comité éthique

Comme l’étude ne comprenait que des cadavres humains, l’autorisation du comité éthique n’a pas été prise en considération. Les auteurs prendront la responsabilité de toute autre allégation concernant l’autorisation éthique qui découle de l’étude.

ACCUEILS

Je remercie le Dr Vimala (en retard) et mes collègues pour leurs précieuses suggestions et j’exprime ma gratitude à tous les chercheurs / auteurs / rédacteurs / éditeurs dont les articles, les revues sont examinés, cités et inclus dans les références de ce manuscrit.

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