Keskustelu
Retinaalinen laskimotukos (RVO) on diabeettisen retinopatian jälkeen toiseksi yleisin verkkokalvon verisuonipoikkeavuuden syy aikuisilla. Tukospaikan perusteella se jaetaan kolmeen tyyppiin (a) verkkokalvon haaralaskimon tukos (BRVO), (b) CRVO ja (c) hemiretinaalinen laskimotukos (HRVO) perusteella.2 CRVO jaetaan edelleen iskeemiseen ja ei-iskeemiseen tyyppiin. Jälkimmäinen on lievempi tyyppi, johon liittyy vain osittainen laskimotukos ja hyvä näköennuste, kun taas iskeeminen CRVO liittyy vakavaan näön menetykseen, joka johtuu lähes täydellisestä verkkokalvon laskimotukoksesta.1 RVO:ta sairastaa maailmanlaajuisesti jopa 16,4 miljoonaa aikuista, joista yli 90 prosenttia on yli 65-vuotiaita.1,3-5
Yli puolella näistä tapauksista on jokin systeeminen sairaus (esim. verenpainetauti, hyperlipidemia, diabetes mellitus tai systeeminen vaskuliitti).5,6 Näiden tunnettujen klassisten riskitekijöiden lisäksi hyperhomokysteinemialla näyttäisi olevan merkittävä rooli tämän taudin patogeneesissä,6 ja sitä pidetään yleisimpänä RVO:han liittyvänä ”nousevana” riskitekijänä.7
Rubeosis iridis on tunnettu iskeemisen CRVO:n komplikaatio, joka voi johtaa neovaskulaariseen glaukoomaan (NVG), jos sitä ei hoideta ajoissa.8 NVG on glaukooman vakava muoto, jolle on ominaista iiriksen neovaskularisaatio, suljettu etukammiokulma ja erittäin korkea silmänsisäinen silmänpaine (IOP, intraokulaarinen paine) yhdessä vakavan okulaarisen kivun ja huonon näön kanssa.
Tämä tapaus on ainutlaatuinen useista syistä. Ensinnäkin potilaan ikä oli vain 34 vuotta, ikä, jolloin CRVO:n esiintyminen on harvinaista.3-5,7 CRVO liittyy yleensä systeemisiin sairauksiin tai paikallisiin syihin, kuten primaariseen avokulmaglaukoomaan, silmätraumaan ja silmäkulman infektioihin.1,3,3-5,7 Tässä nimenomaisessa tapauksessa potilas oli kuitenkin nuori ja terve henkilö, jolla ei ollut tällaisia sairauksia.
Ainut positiivinen testi oli hyperhomokysteinemia, jota pidetään myös sydän- ja verisuonitautien riskitekijänä erityisesti nuorilla henkilöillä.6,9
CRVO sinänsä on kivuton tila, mutta kun se liittyy neovaskulaariseen glaukoomaan, se on erittäin kivulias voimakkaasti kohonneen silmänpaineen vuoksi. Yllättäen tällä potilaalla ei ollut kipua, ja hän oli raportoinut vain näön hämärtymisestä.
Vaikka NVG on iskeemisen CRVO:n pelätyin ja sokeuttavin komplikaatio, sen hoito on edelleen erittäin haastavaa, arvaamatonta, vaikeaa ja kiistanalaista. Alkuvaiheen hoitoon kuuluu tavallisesti laser-verkkokalvon fotokoagulaatio (PRP) sekä intravitreaalinen verisuonten endoteelin kasvutekijän (VEGF) ja kortikosteroidien vastainen hoito, jolla vähennetään silmän iskeemistä, mikä vuorostaan aiheuttaa NVVO:n taantumista ja lopulta laskee silmänpaineen alenemista.10.
Tapauksessamme keskityimme kuitenkin aluksi hallitsemaan hänen silmänpaineensa kaikin mahdollisin keinoin, koska kun NVG kehittyy ja silmänpaine on korkea, hoidon tärkein näkökohta on korkean silmänpaineen hallinta, joka on lähes poikkeuksetta tärkein tekijä peruuttamattomaan ja massiiviseen näön menetykseen, eikä niinkään alkuperäinen sairaus, joka aiheutti NVG:n.10 Koska tapauksen esittelyssä oli jo vakava glaukomatoottinen näköhermovaurio, pyysimme pelastamaan mahdollisen näkönsä ja ehkäisemään lisähaitan. Mielenkiintoinen seikka, jonka kuitenkin huomasimme, oli se, että kun silmänpaine vähitellen saatiin hallintaan, siihen liittyi samanaikainen NVI:n taantuminen, jopa niin paljon, että viikon hoidon jälkeen pelkällä glaukoomalääkityksellä NVI oli kokonaan hävinnyt.
Tietämyksemme mukaan tästä ei ole koskaan aikaisemmin raportoitu missään kirjallisuudessa.