IJCRR

IJCRR – vol 05 issue 19, October, 2013

Pages: Sivut: 132-142

Julkaisupäivä: 1.1.2004, s. 1: 19-Oct-2013

Print Article Download XML Download PDF

DISTRIBUTION OF VAGUS NERVES TO STOMACH AND ITS VARIATIONS

Author: Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Late)

Kategoria:

Abstract:Introduction: On vakiintunut tosiasia, että \”vagotomia\” eriasteisena on ratkaisevasti helpottava kirurginen toimenpide mahahaavapotilailla. Vagotomian epäonnistuminen tai mahahaavaoireiden uusiutuminen johtuu mahahermojen jakautumismallin vaihteluista mahassa. Mahalaukkua syöttävien mahahermojen vaihtelevien mallien monimutkaisuus edellyttää tässä yhteydessä perusteellista tutkimusta. Aineisto ja menetelmät: Tutkimukseen käytettiin yhteensä 30 mahalaukkua, joissa oli ruokatorven alaosa ja pylorus, Narayana Medical Collegen anatomian osastolta, Nelloresta ja Andhra Pradeshista. Jokainen näyte merkittiin pian keräämisen jälkeen ja säilöttiin pieneen säiliöön, joka sisälsi 10 % formaliinia. Hermorungot ja niiden haarat jäljitettiin tavanomaisilla leikkelymenetelmillä. Tulokset ja päätelmät: Tässä 30 näytteen tutkimuksessa 20 prosentissa mahahermoista havaittiin vaihtelua sen kulussa, mallissa ja kommunikaatiossa, mikä voi tuottaa hapon eritystä tavanomaisesta vagotomiasta huolimatta. Voidaan ehdottaa, että korkea-selektiivinen vagotomia voi olla valintamenetelmä mahahaavan erityistapausten hoidossa, koska vagojen jakautumisessa mahalaukkuun on havaittu vaihtelua.

Avainsanat: Stomach, Vagus nervus, Vagotomy.

Full Text:

Eteläiset emätinrungot pallean ruokatorven aukon tason alapuolella

Eteläiset emätinrungot kulkevat pallean läpi ja luovuttavat maksan, maha-, pylorus- ja keliakiahaaroja, jotka syöttävät maksaan, sappiteihin, pohjukaissuoleen, haimaan ja pylorus antrumiin keliakiapleksuksen tai hepaattisen pleksuksen kautta. Mahalaukun haaran mediaalisinta haaraa, joka kulkee pienemmän kaarevuuden suuntaisesti, kutsutaan latarjetin hermoksi tai pienemmän kaarevuuden anterioriseksi päähermoksi.

Takimmainen vagaalinen runko antaa maksan, mahalaukun ja keliakian haaroja pallean alapuolella. Maksahaarat saavuttavat plexus plexus maksan joko itsenäisesti tai yhtymällä etummaisen vagusrungon maksahaaraan. Takimmaisen vagusrungon maha- ja keliakiahaarat ovat samat kuin etummaisen vagusrungon.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT

Kokonaisuudessaan 30 vatsaa, joissa ruokatorven alaosa ja pylorus olivat ehjiä, kerättiin tutkimusta varten Narayana Medical Collegen anatomian laitokselta, Andhra Pradeshista. Kaikki kerätyt näytteet kuuluivat aikuisten eteläintialaisten ruumiiden ruumiisiin, joiden ammatti ja ruokailutottumukset olivat tuntemattomat.

Kerätyt näytteet merkittiin ja säilöttiin 10-prosenttiseen formaliiniin. Näytteille ei ollut tehty mitään operatiivisia toimenpiteitä ennen kuolemaa. Hengitystiehyet jäljitettiin huolellisesti ruokatorven plexuksen alaosasta pallean tasolle. Leikkausta jatkettiin, kunnes vagaalisten runkojen haarat ulottuivat mahalaukun seinämään. Myös mahalaukun ja pyloruksen haarat, latarjetin hermot, etu- ja takimmaiset vagushaarat ja niiden kommunikaatiot jäljitettiin.

Vagushaarat ja niiden haarat väritettiin ja valokuvattiin ruokatorven plexuksen alapäästä. Pienet ohuet kuidut, jotka olivat repeytyneet dissektion aikana, eivät näkyneet valokuvissa. Vagushaarojen pituus mitattiin pallean tasolta ruokatorven plexuksen alapäähän tavallisella vaa’alla. Myös kommunikoivia haaroja ja latarjetin hermoja havainnoitiin ja mitattiin.

TULOKSET

Tässä tutkimuksessa, johon osallistui 30 yksilöä, tyypin A (yksinkertainen kuvio) havaittiin keskimäärin 59,9 %:lla ja tyypin B (välimuoto) 18,3 %:lla. Tyyppi C löytyi 9,9 %:lta ja tyyppi D 21,6 %:lta näytteistä. Kaikkien tyyppien AVT:n ja PVT:n keskimääräiset pituudet ja prosenttiosuudet on esitetty taulukossa 1. Ruokatorven plexuksen alarajan pituus mitattuna pallean ylärajasta on esitetty taulukossa 2.

Yksittäisten runkojen muoto ja sijainti mitattiin, ja ne vaihtelivat ruokatorven keskiviivaan nähden. Ne on esitetty taulukossa nro 3 ja kaaviossa nro 2.

Taulukossa nro 4 on esitetty anterioristen ja posterioristen vagaalisten runkojen väliset kommunikoivat haarat, jotka mitattiin ja kuvattiin mataliksi, keskipitkiksi, korkeiksi ja pitkiksi kommunikoiviksi haaroiksi.

Eteläisen vagaalitrungon haarautumiskuviossa havaitut vaihtelut:

Normaalisti etummainen vagaalitrunko kulkee pallean läpi yhtenäisenä runkona ja siitä lähtee maha-, pylorus-, keliakia- ja maksahaaroja.

Neljällä yksilöllä ylemmät mahahaarat syntyivät pallean ruokatorven hiatuksen tasolla tai sen yläpuolella. Kolmessa näytteessä ei ollut mahahaaroja. Latarjetin hermo oli läsnä 76,6 prosentissa näytteistä. Näytteistä 50 prosentissa se oli yhteydessä hepatogastrisen hermon rekurrenssihaaraan. Kahdessa näytteessä se jakautui lähtökohdassaan noin 3-4 cm:n matkalla pylorushermon kanssa. Hermon pituus vaihteli 2,5 cm:stä 9 cm:iin.

Havaittiin, että anteriorisen vagushermon keliakiahaarat saavuttavat keliakiaplexuksen vähintään kolmea reittiä.

1. 1. Säikeet nousivat keliakiaplexukseen plexus Hepaticus Hepaticuksen ja maksavaltimon kautta.
   2. Kuidut yhdistyivät vasemmanpuoleista mahavaltimoa pitkin kulkeviin sympaattisiin kuituihin pylorushaaroista.
   3. Kuidut lähtevät suoraan etummaisista vagushermoista keliakiapleksukseen.

Vasemmanpuoleisen vaguksen etummaisen vaguksen pylorushaaroja esiintyi kahdeksassa näytteessä. Seitsemässä näytteessä se oli peräisin alemmista maksahaaroista tai latarjetin hermon haaroista.

Maksahaarojen havaittiin kulkevan 1,5 cm:n-2,5 cm:n etäisyydellä pienemmästä kaarevuudesta. Jotkin haarat syntyivät yhdessä pylorushaarojen kanssa. Muutamat maksahaarat nousivat yhdessä latarjetin hermon kanssa.

Takaisen vagusrungon haarautumiskuviossa havaitut vaihtelut:

PVT:n variaatioita havaittiin seuraavasti:

1. Se erkani ruokatorven hiatuksen tason yläpuolella.
2. Se lähti liikkeelle latarjetin hermon kanssa.
3. Kahdessa näytteessä ei ollut selkeää jakautumista, vaan se laskeutui suoraan plexus coeliacukseen ja siitä lähti lukuisia hienoja mahahaaroja.
4. Yksessä näytteessä päärunko laskeutui suoraan kohti plexus coeliacusta.
5. Yksessä näytteessä anteriorinen vagushermo oli ohut ja posteriorinen vagushermo ruokki molempia mahalaukun pintoja.

Maksahaarakkeet jäljitettiin plexus coeliacuksen ja ligamentti hepatogastricuksen kautta plexus hepaticukseen. Kymmenessä näytteessä maksahaarat liittyivät vasemman mahavaltimon maksahaaroihin. Mahalaukun haarat saivat alkunsa pallean ruokatorven hiatuksen tasolta tai rintakehästä. Takimmainen vagus antoi myös ylimääräisiä etummaisia maha- tai maksahaaroja. Keliakiahaarat muodostivat suurimman osan vaguksen takaosasta, joka muodosti plexuksen vasemman mahavaltimon ympärille.

KESKUSTELU

Mahahaavan hoitoon otettiin käyttöön monenlaisia kirurgisia toimenpiteitä. Dragstedtin1, 2 ja hänen työtovereidensa esittämä mahalaukun vagushermon syöttöreitin täydellinen jakaminen on hyväksytty menetelmäksi. Grimson3 ja Moore4 raportoivat, että vagotomia ei ollut lopullinen ratkaisu mahahaavan hoitoon, vaikka suurimmassa osassa tapauksista mahakipu on helpottunut vagotomian jälkeen.

1. Anteriorisen vaguskanavan (AVT) ja posteriorisen vaguskanavan (PVT) kuvio pallean yläpuolella.

Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E ja D’arcy McCrea20

Mitchell5 havaitsi, että pallean yläpuolella ei ollut vakiintunutta runkojen lukumäärää anteriorisen ja posteriorisen vagus trunksin välillä. Kollman, kuten E. D’arcy McCrea lainaa, havaitsi eturunkojen olevan, kun taas takarunkojen olevan yksittäisiä. Chamberllein6 luokitteli vagushermon yksinkertaiseen malliin (60 %), keskitason malliin (16 %) ja monimutkaiseen malliin (24 %). Ruckley7 havaitsi, että noin 66,6 prosentissa näytteistä oli yksi eturunko. Tapauksista 91,6 prosentissa PVT oli yksittäinen. Jackson8 kuvasi 4 AVT:n ja PVT:n tyyppiä, jotka olivat tyypit A, B, C ja D, ja mittasi vagaalisten runkojen keskimääräiset pituudet ja havaitsi myös, että suurempi osa takimmaisista kommunikoivista haaroista on pitkää tyyppiä kuin etummaisista haaroista.

Tässä tutkimuksessa, johon osallistui 30 näytettä: Tyypin A (yksinkertainen malli) havaittiin 59,9 %:lla. B-tyyppi (välimuoto) todettiin 18,3 %:lla. Tyyppi C todettiin 9,9 %:lla ja tyyppi D 21,6 %:lla. Tyypin A AVT:n keskimääräinen pituus oli 5,36 cm ja PVT:n 3,68 cm. B-tyypin AVT oli 6,23 cm ja PVT 3,6 cm. Tyypin C AVT oli 6,7 cm ja PVT oli 4,1 cm. Tyypin D AVT oli 6,6 cm ja PVT oli 4,2 cm. AVT:stä 80 % ja PVT:stä 76,6 % oli yksittäisiä runkoja.

AVT:n analyysi osoitti, että 53,3 %:lla näytteistä oli A-tyypin, 26,6 %:lla B-tyypin, 6,6 %:lla C-tyypin ja 13,3 %:lla D-tyypin AVT. PVT:n analyysi osoitti tyypin A 66,6 %:ssa, tyypin B 10 %:ssa, tyypin C 13,3 %:ssa ja tyypin D 10 %:ssa näytteistä.

AVT:stä tuli yksittäinen kauempana pallean yläpuolella verrattuna PVT:hen. Useammat AVT:t kuin PVT:t jakautuvat ennen kalvon läpi kulkemista. Tyyppi-B:ssä AVT oli yksittäinen pidemmän matkan ajan ennen jakautumistaan kuin PVT. Havaittiin, että yksikään takimmainen vagus-trunko ei ollut yli 5 cm pitkä pallean yläpuolella.

II. Moninkertaisten runkojen kuvio pallean alapuolella

Jackson8 havaitsi, että pallean alapuolella AVT:n moninkertaisia runkoja oli 15 näytteessä (30 %) ja PVT:n moninkertaisia runkoja 4 näytteessä (8 %) 50 näytteestä. Ruckley7 havaitsi useita AVT:n runkoja 3 näytteessä (25 %) 12 näytteestä ja PVT:tä 1 näytteessä (8,3 %). Tässä tutkimuksessa pallean alapuolella olevia monitumaisia runkoja todettiin AVT:ssä 12:lla (40 %) 30:stä näytteestä ja PVT:ssä 6:lla (20 %) 30:stä näytteestä.

III. Kommunikoivat haarat

Mitchellin5 mukaan kommunikoivien haarojen määrä ei ollut vakio AVT:n ja PVT:n välillä. Chamberllein6 totesi, että kommunikoivat haarat olivat näkyviä 70 prosentissa, kohtalaisen näkyviä 16 prosentissa ja epäselviä 14 prosentissa. Ruckleyn7 mukaan AVT:t ja PVT:t liittyivät toisiinsa pitkien ja lyhyiden yhdyshaarojen määrän perusteella. Jacksonin8 mukaan keskimmäisiä kommunikoivia haaroja näkyi enemmän posteriorisesti kuin anteriorisesti (40 %) ja korkeita kommunikoivia haaroja näkyi enemmän anteriorisesti (33,3 %) kuin posteriorisesti.

Tässä tutkimuksessa havaittiin, että kommunikoivat haarat vaguksen takaosasta etupuolelle kulkivat ruokatorven ympärillä tai sen lihassäikeiden läpi. Kommunikoivia haaroja ei havaittu kaikissa leikkeissä. Kommunikoivat haarat luokiteltiin tuloksissa mainitulla tavalla (taulukko 4). Keskimmäisiä ja pitkiä kommunikoivia haaroja oli enemmän takimmaisesta vagusrungosta (30 % ja 26,6 %).

IV. AVT:n ja PVT:n sijainti ruokatorvessa

Osofaguksen distaalinen pää oli yleensä paikallaan. AVT:n ja PVT:n sijainti ei ollut vakio ruokatorven distaaliseen päähän nähden.

Mitchell5 havaitsi AVT:n ja PVT:n sijainnin ruokatorven distaalisessa osassa suhteessa anterioriseen ja posterioriseen osaan. Anteriorisen vagushermon havaittiin kulkevan pääasiassa ruokatorven takaosaan ja posteriorisen vagushermon havaittiin kulkevan ajoittain ruokatorven etuosaan. Chamberllein6 havaitsi, että AVT:n sijainti ruokatorvessa oli normaali 88 prosentilla ja epänormaali 12 prosentilla näytteistä, kun taas PVT:n sijainti oli normaali 82 prosentilla ja epänormaali 18 prosentilla näytteistä. Jacksonin8 mukaan 66 prosenttia AVT:stä oli normaalissa asennossa ja 30 prosenttia epänormaalissa asennossa 38 prosenttia PVT:stä oli normaalissa asennossa ja 29 prosenttia epänormaalissa asennossa. Walters9, 10 totesi tutkimuksissaan, että PVT ei aina ollut posteriorinen, joten sitä kutsuttiin oikeaksi mahahermoksi ja AVT:tä vasemmaksi mahahermoksi. Tutkimuksessaan AVT:stä hän totesi, että 32 prosenttia oli oikealla puolella ja 62 prosenttia vasemmalla puolella. Posteriorisesti 44 % PVT:stä oli oikealle puolelle ja 18 % vasemmalle puolelle ruokatorvea.

Tässä tutkimuksessa todettiin, että ruokatorven distaalinen pää oli useimmiten paikallaan. AVT:t kiinnittyivät tiiviisti ruokatorveen ja hieman distaalisen ruokatorven vasemmalle puolelle. PVT:t sijaitsivat keskiviivan oikealla puolella, ja löyhä areolaarinen kudos erotti ne ruokatorvesta. AVT:t olivat normaalissa asennossa 84 prosentilla ja epänormaalissa asennossa 16 prosentilla. PVT:t olivat normaalissa asennossa 33,3 %:lla ja epänormaalissa asennossa 66 %:lla (kaavio nro 1).

AVT:n ja PVT:n päätehaarat

Mitchell5 kuvasi, että AVT jakautuu neljään haaraan gastriseen, pyloriseen, hepaattiseen ja coeliaciseen haaraan pallean alla. Latarjetin hermo voi olla AVT:n pylorisen tai gastrisen haaran haara. E. D’Arcy McCrea20 totesi, että mahalaukun etupuolisen plexus anteriorin esiintyminen on vaihtelevaa, se voi joko olla läsnä tai puuttua. Jackson8 jäljitti AVT:stä eri tasoilla lähtevät mahahaarat, maksahaarat, pylorushaarat ja keliakiahaarat. PVT antoi maha-, maksa- ja keliakiahaarat päätehaaroiksi. Laterjetin etuhermo oli AVT:n tai pylorushaarojen jatkumoa ja latarjetin takahermo seuraa keliakiahaarojen tai PVT:n jatkumoa posteriorisesti. Jackson8 totesi myös kahdessa tapauksessa, että etupuolella ei ollut mahahaaroja, ja näissä tapauksissa PVT:n mahahaarat syöttivät mahalaukun etupintaa. Waltman Waltersin 9, 10 raportoimassa tutkimuksessa AVT ja PVT jakautuivat päätehaaroiksi 3 cm pallean tason alapuolella. Johnstone11, 12 ja Carter13 havaitsivat, että AVT:stä lähti maksahaaroja ruokatorven ja mahalaukun yhtymäkohdassa. AVT jatkui Latarjetin etuhermona. PVT:stä lähti mahahaaroja, ja PVT:n jatkeena oli posteriorinen nervus Latarjet. K C Shanthi14 ym. mukaan 11 ruumiissa 12:sta oli havaittavissa latarjet-hermon haarautumista, jotka muodostivat plexuksen mahalaukun etupinnalle, lukuun ottamatta yhtä, jossa haarautumista ei havaittu.

Tässä tutkimuksessa AVT:stä lähti kolme senttimetriä pallean alapuolella neljä haaraa, jotka olivat maksan, mahalaukun, pyloruksen ja keliakian haaroja. Näitä haaroja oli useita, ja niiden määrä vaihteli 2-5 haaran välillä. Mahahaarakkeen mediaalisin haara oli latarjetin etuhermo. Se oli yhdensuuntainen pienemmän kaarevuuden kanssa ja päättyi antrumiin, ja sen pituus vaihteli 2,5-6 cm:n välillä pyloruksesta. Latarjetin etuhermo oli läsnä 76,6 prosentissa näytteistä. Kolmessa näytteessä ei ollut yhtään mahahaaraketta.

Haarat tulivat plexus coeliacukseen plexus coeliacuksen maksahaarojen kautta ja maksavaltimon mukana. Pylorushaarojen tai anteriorisen nervus latarjetin kuitujen havaittiin kulkevan vasenta mahavaltimoa pitkin mahalaukkuun. Pylorushaarat olivat usein maksan haaroja tai anteriorinen nerve of latarjet.

PVT antoi maksan, mahalaukun ja keliakian haaroja. Niiden määrä vaihteli 2-3 haaran välillä. Mahahermon mediaalisin haara oli posteriorinen nervus latarjet. PVT oli paksu, ja muutamissa näytteissä se jakautui kahteen osaan ja antoi sitten haaroja.

Tässä tutkimuksessa kolmessa näytteessä ei ollut mahahaaroja. Neljässä näytteessä ylempiä mahahaaroja lähti ruokatorven hiatuksen tasolta tai sen yläpuolelta tai latarjetin takahermosta, joka oli läsnä 73,3 prosentissa näytteistä. Yhdessä näytteessä AVT oli hyvin ohut ja takimmainen vagus ruokki myös mahalaukun etupintaa.

PVT:n keliakiaalisen haaran variaatiot olivat seuraavat:

1. Se lähti ruokatorven aukon kohdalta tai sen yläpuolelta.
2. Se lähti liikkeelle latarjet-hermon mukana.
3. Yksessä näytteessä päärunko laskeutui suoraan kohti coeliac ganglioita tai plexusta.

YHTEENVETO

Vagotomia on tavanomainen toimenpide, jota on noudatettu mahahaavan hoidossa jo vuosia. W.J. Merle Scott15 havaitsi, että peptisen haavauman oireiden uusiutumista vagotomian jälkeen voi esiintyä joissakin tapauksissa johtuen vagushermon jakautumisen vaihteluista.

Tässä tutkimuksessa 30:stä näytteestä todettiin, että selvä enemmistö vaguskanavista noudatti normaalia mallia. Kuitenkin noin yli 20 %:lla oli vaihteleva jakautumismalli.

Tässä tutkimuksessa AVT jakautui korkeammalla tasolla verrattuna PVT:hen pallean yläpuolella. Yksikään PVT-trunko ei ollut 4,2 cm pallean tason yläpuolella, mutta AVT-trunkojen mitat olivat 6 cm.

Moninkertaisia runkoja oli 43,3 %:lla pallean yläpuolella olevista näytteistä ja 40 %:lla pallean alapuolella olevista näytteistä. Diafragman yläpuolella todettiin siis 3,3 % enemmän monitumaisia runkoja kuin diafragman alapuolella. Moninkertaisia runkoja löytyi enemmän PVT:stä kalvon yläpuolella ja enemmän AVT:stä kalvon alapuolella. Suurimmassa osassa A-tyypin emättimen runkoja vagotomia ei tuota teknisiä vaikeuksia, kun taas B-, C- ja D-tyypin runkojen kohdalla kirurgin on etsittävä huolellisesti kaikki haarat ja paikannettava primaariset runkot, minkä jälkeen on tehtävä jako, joka aiheuttaa enemmän teknisiä vaikeuksia, mutta jonka epäonnistuminen voi johtaa mahahaavaoireiden uusiutumiseen.

Pitkät ja keskipitkät kommunikoivat haarat AVT:n ja PVT:n välissä, ja niitä löytyi enemmän takapuolelta kuin etupuolelta. Pitkiä kommunikoivia haaroja löytyi enemmän anteriorisesti..

Ruokatorven distaalinen pää oli useimmiten paikallaan. AVT:t kiinnittyvät tiiviisti ruokatorveen ja PVT:t ovat erillään ruokatorvesta löyhän areolaarisen kudoksen avulla. Siksi PVT:t on helpompi tunnustella kuin AVT:t. Vaguskanavien yleisen sijainnin todettiin olevan juuri pallean yläpuolella, ruokatorven anteriorisen keskiviivan oikealla puolella AVT:n kohdalla ja posteriorisen keskiviivan oikealla puolella PVT:n kohdalla. Jos vagushermon havaittiin sijaitsevan näiden alueiden ulkopuolella, niiden sijaintia pidettiin epänormaalina. AVT:n epänormaali sijainti oli 16 prosentilla ja PVT:n 20 prosentilla. Todettiin, että AVT:t ja PVT:t löytyivät melko rajatulta alueelta.

AVT on parempi jakaa pallean yläpuolelle, koska se on yleensä yksittäinen ja on korkeammalla kuin PVT. PVT voitaisiin jakaa juuri pallean alapuolella, koska todettiin, että se muuttuu yksittäiseksi vasta pallean kohdalla.

YHTEENVETO

C-tyypin C- ja D-tyypin emätinrunkojen täydellistä vagotomiaa on vaikea tehdä. Tässä tutkimuksessa 10 %:lla todettiin C-tyypin ja 4,9 %:lla D-tyypin vagaalirunkoja. Amdrup, Jenson ja wilkison16 esittivät erittäin selektiivisen vagotomian (HSV), jossa vatsaa syöttävät poikkeavat kuidut tunnistettiin ja resekoitiin. T F Gorey17 ym. ja Falk GL18 ym. totesivat, että HSV on lopullinen toimenpide komplisoituneessa ja kroonisessa pohjukaissuolihaavaumassa, joka mahdollistaa pyloruksen säilyttämisen.

Tieto vagushermon mahahaarojen variaatioista auttaa kirurgeja toimimaan paremmin. Voidaan siis päätellä, että HSV on valintamenetelmä peptisen haavauman hoidossa tietyillä potilailla, koska tässä tutkimuksessa vagiuksen jakautumisessa mahalaukkuun havaittiin vaihteluita.

Kilpailevat intressit

Tekijät ilmoittavat, että meillä ei ole kilpailevia intressejä

Eettisen toimikunnan hyväksyntä

Koska tutkimuksessa oli mukana vain ihmisruumiita, eettisen toimikunnan hyväksyntää ei otettu huomioon. Kirjoittajat ottavat vastuun kaikista muista eettistä selvitystä koskevista väitteistä, jotka syntyvät tutkimuksesta.

LÄHTEET

Kiitän tohtori Vimalaa (myöh.) ja kollegojani heidän arvokkaista ehdotuksistaan, ja kiitän kaikkia tutkijoita / kirjoittajia / toimittajia / kustantajia, joiden artikkelit, lehdet on tarkistettu, siteerattu ja sisällytetty tämän käsikirjoituksen viitteisiin.

1. Dragstedt L. R. ja kumppaneiden kanssa; Vagotomia mahalaukun gastroduodenaalisen haavauman hoidossa (Vagotomy for gastroduodenal ulcer), Ann. Surg., 122, 973, 1945.
2. Dragstedt, L. R. ja kumppanit; Removal of the vagus innervation of stomach in gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 17, 742, 1945.
3. Grimson K. S. ja kumppanit; The effect of transthoracic vagotomy upon functions of stomach and upon the early clinical course of patients with peptic ulcer, South M. J., 39, 460, 1946.
4. Moore F.D. ja Chapman; Removal of entire vagus system just below the diaphragm for duodenal ulcer, arch surg 1948; 57: 351.
5. Mitchell G. A; Gastric surgery and innervation to stomach, J Anat 1940; 75; 50.
6. Chamberlin, J. A., ja Winship, T; Anatomical variations of the vagus nerves-their significance in vagus neurectomy, Ann. Surg. 22, 1, 1947.
7. Ruckley C. V; A study of the variations of abdominal vagi, Br. J. Surgery 1964 Aug; 51:569-73.
8. Richard Gentry Jackson, M.D; Anatomy of the vagus nerves in the region of the lower esophagus and the stomach, Departments of Anatomy and Surgery, University of NicAigan, Ann Arbor, Michigan.
9. Walters, W.H, A. Neibling, W. F. Bradley, J. T. Small and J. W. Wilson; Gastric neurectomy for gastric and duodenal ulceration. Anatomic and clinical study, Ann. Surg., 126, 1, 1947.
10. walters W. H. A, Neibling, W. F. Bradley., Anatomical distribution of vagus nerv at lower end of the oesophagus., Arch surg 1946; 55:400 – 405.
11. Johnston ja Goginger; innervation of human stomach wall. Lainattu K. Kyosola L. Richard, T. waris, O. Penttila. J anat 1980; 131: 482-490.
12. Johnston ja Wilkinson; Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of peptic ulcer, Br. J surg 1970; 86: 289.
13. Carter D; Vagotomy in modern surgical practice. Br J Surg, 71: 84.
14. K. C. Shanthi, Sudahaseshayyan; Branching pattern of anterior nerv of latarjet and its clinical significance., Journal of clinical and diagnostic research 2011Vol- 5(5): 980 – 983
15. W.J. Merle Scott ja John A. Schilling; a critique on vagatomy. The contemporary use of vagotomy.
16. Amdrup, Jenson, wilkison; Highly selective vagotomy. Operatiivinen kirurgia ja hoito. 11 Edn. Edr wright Bristol 1987; 145.
17. T. F. Gorey, F. Lennon ja S. J. Heffernan, Highly selective vagotomy in duodenal ulceration and its complications. A 12-year review. Ann Surg. 1984 August; 200(2): 181-184. PMCID: PMC1250442
18. Falk GL, Hollinshead JW, Gillett DJ; Highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcer. Med J Aust. 1990 Jun 4;152(11):574-6
19. Gray’s anatomy, The anatomical basis of clinical practice in : gastro intestinal tract, 39th edn, Elsevier Churchill livigstone; 2005: 1150
20. E. D’arcy McCrea, The abdominal distribution of vagus nerve, J Anat. 1924 October; 59(Pt 1): 18-40.