Okulære træk
De okulære træk ved albinisme ligner hinanden i de forskellige undergrupper, men kan variere i grad. Nyere forskning har fokuseret på udviklingsmæssige nethindeanomalier, der omfatter underudvikling af den centrale nethinde, reduktion i antallet af stavfotoreceptorer og ganglieceller og en relativt lille ukrydset retinofugal bane.
Melanin er forbigående til stede i den retinale del af den udviklende synshalvdel hos mange pattedyr. Muligheden for, at det påvirker dekusseringsmønstret for de retinofugale fibre under udvikling, er imidlertid blevet afvist.18 Indflydelsen af det optiske chiasma på retinofugale fibers dekusseringsmønstre er også blevet undersøgt. De chiasmatiske celler i midterlinjen påvirker den differentielle vækst af krydsede og ikke-krydsede retinale ganglieceller.19 De chiasmatiske celler er involveret i retinofugalfibrenes valg af vejbane. Der er imidlertid ikke observeret nogen forskel i de chiasmale cellers evne til at påvirke væksten af ipsilaterale retinale gangliecelleaxoner hos albino-mus sammenlignet med pigmenterede mus.20
Det sted, hvor albino-mutationen har indflydelse på skæbnen for retinale gangliecelleaxoner, er sandsynligvis i nethinden. Der er et nedsat antal ipsilateralt projicerende retinale ganglieceller i albino-nethinden. Hos dyr med en skarp vertikal naso-temporal opdeling af retinale gangliecelleprojektioner er der en forskydning af den retinale dekussationslinje 20° temporalt i forhold til dens normale midterlinjeposition i albino-nethinder.21 Det er blevet foreslået, at mangel på melanin eller et beslægtet stof ændrer den normale rum- og tidsmæssige sekvens af retinal gangliecelleproduktion. Det retinale pigmentepithels indflydelse på nethindens udvikling blev gennemgået af Jeffery.22 Han foreslog, at den normale udvikling af den neurale nethinde sker via en række overlappende bølger, der opererer over en gradient, der omtrent går fra “centrum til periferi”. Hos albinos er de normale spatio-temporale sekvenser for celledannelse i gangliecellelaget forsinket. Tidsskalaen for denne forsinkelse (i størrelsesordenen to dage) kan resultere i nedsat dannelse af ipsilateralt projicerende ganglieceller.
På samme måde kan en forstyrrelse i den tidsmæssige og rumlige sekvens i nethindens udvikling forstyrre den normale gradient for modning af nethinden. Følgelig kan dette resultere i underudvikling af den centrale nethinde og udtynding af de indre og ydre kernelag i dette område.22 Melanin er normalt fraværende i det retinale pigmentepithel i disse tidlige udviklingsstadier, selv om tyrosinase er til stede. DOPA eller dets nedbrydningsprodukt synes at være det sandsynlige aktive stof, der er i stand til at påvirke udviklingen af nethinden. Mangel på DOPA i albino-nethinden kan resultere i overdreven mitose. En overdreven celledød er en følge heraf og resulterer i en tyndere nethinde med et reduceret antal stavfotoreceptorer. Antallet af keglefotoreceptorer er upåvirket, men da de dannes omtrent samtidig med de berørte retinale ganglieceller og på et tidligere tidspunkt end stavecellerne, tyder dette på, at albino-mutationen virker på en cellespecifik måde snarere end i en bestemt tidsramme22 . Indflydelsen af DOPA, og mangel på DOPA, på rum-tidsmæssige begivenheder i retinal udvikling afventer yderligere undersøgelser.
Misrouting af retinofugale fibre, påvist ved undersøgelser af visuelt fremkaldt potentiale (VEP),23 bekræfter diagnosen albinisme. Ved albinisme er den VEP, der påvises ved baghovedet, af modsat polaritet, når man sammenligner hvert øje (krydset asymmetri). Krydset asymmetri er et universelt fund ved alle former for albinisme (undtagen ROCA). Der anvendes forskellige testparadigmer alt efter alder.24 VEP’er kan skelne albinoide personer og andre tvetydige tilfælde fra ægte albinoer.
Rapporteret VEP-krydset asymmetri i tilfælde af Prader-Willi syndrom er blevet anfægtet.25 Det er blevet hævdet, at disse patienter kan have haft albinisme.26 Asymmetriske VEP’er er også blevet rapporteret i andre tilstande end albinisme, såsom medfødt idiopatisk nystagmus,27 dissocieret vertikal afvigelse,28 og medfødt stationær natblindhed type II.29 Dette ville reducere værdien af VEP’en som et diagnostisk redskab, men andre VEP-undersøgelser har ikke bekræftet tilstedeværelsen af krydset asymmetri i disse tilstande.3031 Desuden er der aldrig blevet foretaget nogen histologisk verifikation af fejl i de visuelle baner. Desuden kan VEP-asymmetri, der er rapporteret ved dissocieret vertikal afvigelse og kongenital idiopatisk nystagmus, blot afsløre en variation i den hemisfæriske lateralisering snarere end specifik krydset asymmetri. Det kontrasterende sprog, de forskellige registreringsteknikker, de forskellige svarskriterier og de forskellige stimuli, der er anvendt i de forskellige undersøgelser, kan også føre til forvirring med hensyn til specificiteten af VEP-asymmetri.32
Foveal hypoplasi (fig. 2) siges ligesom visuel pathway misrouting at være et konsekvent diagnostisk træk ved albinisme.24 Andre lidelser, der kan udvise foveal hypoplasi, omfatter aniridia, achromatopsi og isoleret foveal hypoplasi.33 Den underliggende årsag til albinisme kan stamme fra de samme hændelser, der resulterer i synsbaneanomali. Histopatologiske undersøgelser af foveal hypoplasi ved albinisme viser en fraværende foveal pit ved lysmikroskopi.34 Selv om der er konstateret unormale kar, der løber over den centrale macula, påvirker de ikke nødvendigvis synet.35 Generelt følger synsstyrken graden af pigmentering. Mere end 60 % af patienterne med OCA2 har en synsstyrke bedre end 6/60, mens mindre end 40 % af patienterne med OCA1 har en bedste synsstyrke bedre end 6/60.36 Synsstyrken varierer fra 6/18 til 6/48 ved brun OCA,37 men der ses synsstyrker på 6/9 eller bedre ved ROCA, på trods af tilstedeværelsen af nystagmus. Da 14 % af alle albinoer har refraktionsfejl på mere end 10 dioptrier,36 kan korrektion af dette resultere i en beskeden forbedring af synet.
Fundusfoto af en albino-netina, der viser bleghed af det retinale pigmentepithel med fremtrædende choroidalvaskulatur, fovea-hypoplasi og retinale kar, der løber over den centrale macula.
Nystagmus er et gennemgående fund i alle former for albinisme, selv om der lejlighedsvis findes individer med albinisme, men uden nystagmus.24 Den forekommer normalt i de første 2 eller 3 måneder af livet og aftager ofte med alderen. Nystagmus er blevet velkarakteriseret hos albinoer, og faktorer, der kan være ansvarlige for den, omfatter anomale synsbaner og foveal hypoplasi.38 Den er normalt i det horisontale plan, men der findes også blandede mønstre (torsions- eller vertikale). En sjælden form for nystagmus, periodisk alternerende nystagmus, er en konjugeret horisontal ryknystagmus, der periodisk vender sin retning. Den kan have en højere prævalens blandt albinoer.39 Her kan “nulzonen”, positionen med reduceret amplitude af nystagmus, skifte periodisk og uforudsigeligt.
Nærsynet er generelt bedre ved albinisme som følge af dæmpning af nystagmus ved konvergens. Generelt forbedres synsstyrken med stigende procentdel af tiden i løbet af nystagmuscyklussen, hvor øjenbevægelseshastigheden er < 10°/sekund. Der nås dog en tærskel ved albinisme, hvor synsstyrken ikke forbedres yderligere på grund af faktorer som f.eks. foveal hypoplasi og øget lysspredning.40
Kirurgiske forsøg på at reducere nystagmus, såsom Kestenbaum-Anderson-proceduren og dens varianter, er blevet advaret imod ved albinisme på grund af den højere prævalens af periodisk vekslende nystagmus med tilhørende forskydning af nulzonen. En mere vellykket fremgangsmåde omfatter store retroequatoriale recessioner af de horisontale recti-muskler, der stabiliserer øjets position og øger foveationstiden.41
Visual pathway anomaly kan også være ansvarlig for den øgede forekomst af strabismus, der ses ved albinisme. Den forværres af nedsat synsstyrke og øget lysspredning. Selv om stereoskopisk syn af fin grad er fraværende, er der påvist grov tilfældig punktstereopsis hos nogle albinoer.42 Det anatomiske substrat for dette er usikkert, men grov stereopsis kan understøttes af enten projektioner fra den temporale retinale periferi, hvis fibre forbliver korrekt ledt, eller via interkortikale og intrakortikale kommunikationer via corpus callosum.42 Om dette tjener nogen nyttig funktion er omdiskuteret. “Størrelseskonstans” er en egenskab ved stereopsis, der gør det muligt for et individ under binokulære synsforhold at opfatte et objekt som værende af konstant størrelse på trods af varierende afstande mellem objekt og subjekt. Ved at vurdere, om stereopsis kan understøtte “størrelseskonstans” hos albinos, er der blevet klassificeret tre grupper af albinos: (1) dem uden stereopsis, (2) dem med målbar stereopsis, hvor den ikke tjener nogen funktion, og (3) dem med stereopsis, hvor den er funktionel.43
Spædbørn med albinisme udviser almindeligvis visuel uopmærksomhed i de første par måneder efter fødslen, ofte efterfulgt af en forbedring i en alder af ca. 3-8 måneder. Denne form for forsinket visuel modning er blevet klassificeret som type III.44 Dette adskiller den fra type Ia forsinket visuel modning, hvor der ikke findes nogen okulær eller neurologisk abnormitet, type Ib, hvor der forekommer en perinatal, interkontinuerlig sygdom, og type II, hvor der er udbredte neurologiske abnormiteter. Undertyperne af forsinket visuel modning opfører sig forskelligt med hensyn til indtræden og hastighed af visuel genopretning. Type III forsinket visuel modning opfører sig mellem type I og II. Ved forsinket visuel modning af type III er den endelige synsstyrke dikteret af sværhedsgraden af den underliggende øjensygdom.44Lambert et al. fandt ingen signifikant forskel mellem flash- og mønster-VEP’er hos spædbørn med forsinket visuel modning af type I og aldersmatchede normale kontroller. Dette tydede på, at den forsinkede visuelle modning ikke kunne tilskrives abnormiteter i den visuelle cortex.45 Fielder og Evans spekulerede i, at den visuelle forbedring faldt sammen med fremkomsten af den geniculostriate vej som den vigtigste vej for den visuelle funktion. En subkortikal (collicular-pulvinar-parietal) bane kan fungere som det vigtigste visuelle system i de første 2-3 måneder af livet. Forsinket visuel modning kan således skyldes en læsion af en subkortikal bane, med en forbedring af den visuelle funktion svarende til den opståede funktion i den geniculostriate bane.46 Undersøgelser af subkortikale forbindelser i den overlegne colliculus hos pigmenterede og albino-rotter viser, at albino-mutationen kan have udbredte virkninger, der strækker sig til den subkortikale visuelle bane.47Subkortikal forsinkelse kan sekundært forsinke udviklingen af kortikalt medierede responser.48 Den veldefinerede begyndelse og den homogene hastighed af visuel forbedring i type I forsinket visuel modning understøtter denne teori om “dobbelt visuelt system”. Den langsommere forbedring af synet blandt albinoer med forsinket visuel modning af type III kan være et resultat af indflydelsen fra abnormiteter i synsbanen på interaktionen af dette dobbelte visuelle system.
Nu er tilstedeværelsen af et dobbelt visuelt system dog fortsat kontroversiel. Normale elektroretinogrammer, normale eller let forlængede VEP-latenstider og normale pupilreaktioner har en tendens til at udelukke en forsinkelse af makulamodningen eller forsinket myelinisering af synsbanerne som årsager til forsinket visuel modning. En forsinkelse i etableringen af synapser i den visuelle cortex synes usandsynlig, fordi VEP-mønsterresultaterne hos patienter med forsinket visuel modning er alderssvarende og afspejler en passende kortikal funktion. Forsinkelse i udviklingen af visuelle associationsområder, der formidler visuel opmærksomhed, er også blevet foreslået som en mulig årsag.45
OCA er fortsat en meget stigmatiseret tilstand, især i lande med en høj forekomst. Med passende øjenlægebehandling, herunder refraktiv korrektion og levering af farvede briller og svagtseende hjælpemidler, kan personer imidlertid opnå en rimelig visuel funktion. Albinos klarer sig lige så godt som kontrolpersoner i intelligenstests. Dette kan betyde, at med bedre forståelse fra forældre og lærere og tidlig anerkendelse af eventuelle specifikke uddannelsesproblemer kan disse børn opnå de samme præstationsniveauer som deres uberørte modstykker, ofte inden for den almindelige skoleundervisning.49