IJCRR

IJCRR – vol 05 issue 19, oktober, 2013

Sider: 132-142

Datoen for offentliggørelse: 19-Oct-2013

Print Article Download XML Download PDF

DISTRIBUTION OF VAGUS NERVES TO STOMACH AND ITS VARIATIONS

Author: Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Late)

Kategori: Healthcare

Abstract:Introduction: Det er en veletableret kendsgerning, at \”vagotomi\” i varierende grad er et afgørende lindrende kirurgisk indgreb hos mavesårspatienter. Manglende vagotomi eller recidiv af symptomer på paptisk ulcus skyldes variationer i mavenervernes fordelingsmønster i mavesækken. Kompleksiteten af det varierende mønster af de gastriske nerver, der forsyner maven, gør det nødvendigt at foretage en grundig undersøgelse i denne sammenhæng. Materialer og metoder: I alt 30 maver med den nederste del af esophagus og pylorus blev anvendt til undersøgelsen fra anatomiafdelingen på Narayana Medical College, Nellore og Andhra Pradesh. Hver enkelt prøve blev mærket kort efter indsamlingen og derefter opbevaret i en lille tank med 10 % formalin. Nervestænglerne og deres forgreninger blev opsporet ved hjælp af standarddissektionsmetoder. Resultater og konklusion: I denne undersøgelse af 30 eksemplarer blev der fundet variation i 20 % af mavenerverne i deres forløb, mønster og kommunikation, hvilket kan give syreudskillelse på trods af konventionel vagotomi. Det kunne foreslås, at høj selektiv vagotomi kan være en metode at vælge til behandling af specifikke tilfælde af paptisk ulcus på grund af de variationer, der findes i fordelingen af vagi til maven.

Søgeord: Mave, Vagusnerven, Vagotomi.

Fuld tekst:

Vagalstammer under niveauet af øsofagusåbningen i diafragmaet

Den forreste vagalstamme passerer gennem diafragmaet og afgiver hepatisk, gastriske, pyloriske og celiacale grene, som forsyner leveren, galdeapparatet, duodenum, pancreas og pyloric antrum gennem Celiac plexus eller hepatisk plexus. Den mest mediale af den gastriske gren, som løber parallelt med den lille krumning, er kendt som latarjet-nerven eller den principielle anteriore nerve af den lille krumning.

Den bageste vagale trunk afgiver lever-, mave- og celiakalignende grene under diaphragmaet. De hepatiske grene når leverplexus enten selvstændigt eller ved at slutte sig til den hepatiske gren af anterior vagal trunk. De gastriske og cøliakiske grene af den bageste vagalstamme er de samme som den forreste vagalstamme.

MATERIALER OG METODER

Totalt 30 maver med intakt nederste del af esophagus og pylorus blev indsamlet til undersøgelsen fra anatomiafdelingen på Narayana Medical College, Andhra Pradesh. Alle de indsamlede prøver tilhørte kadavere af voksne sydindiere med ukendt erhverv og kostvaner.

De indsamlede prøver blev mærket og efterfølgende konserveret i 10 % formalin. Prøverne havde ikke været udsat for nogen operative procedurer før døden. Vagalstammerne blev omhyggeligt sporet fra den nederste del af øsofagalplexus til niveauet af diafragmaet. Dissektionen blev fortsat, indtil vagalstammernes grene nåede mavesæksvæggen. Gastriske og pyloriske grene, Nerves of latarjet, Anterior og posterior vagalstammer med deres kommunikation blev også sporet.

Vagi og dens grene blev farvelagt og fotograferet fra den nederste ende af øsofageal plexus. Små tynde fibre, som blev revet af under dissektionen, blev ikke set på fotografierne. Længden af vagalstammerne blev målt fra membranens niveau til den nederste ende af øsofagusplexus ved hjælp af en almindelig vægt. Kommunikerende grene og nerver af latarjet blev også observeret og målt.

RESULTATER

I den foreliggende undersøgelse af 30 eksemplarer blev type-A (simpelt mønster) i gennemsnit fundet hos 59,9 % og type-B (intermediært mønster) hos 18,3 %. Type-C og Type-D blev fundet hos henholdsvis 9,9 % og 21,6 % af eksemplarerne. De gennemsnitlige længder og den procentvise andel af AVT og PVT for alle typer er vist i tabel nr. 1. Længden af den nedre grænse af øsofagusplexus målt fra den øvre grænse af diafragma er vist i tabel nr. 2.

Enkelstammer blev målt for deres form og position, som varierede i forhold til midterlinjen på øsofagus. De er vist i henholdsvis tabel nr. 3 og diagram nr. 2.

Kommunikerende grene mellem forreste og bageste vagalstammer blev målt og beskrevet som lave, midterste, høje og lange kommunikerende grene, som er vist i tabel nr. 4.

Variationer observeret i forreste vagalstamms forgreningsmønster:

Normalt passerer forreste vagalstamme gennem diafragmaet som en enkelt stamme og afgiver gastriske, pyloriske og celiacale og hepatiske grene.

I 4 eksemplarer opstod de øvre gastriske grene på eller over niveauet af diafragmas hiatus oesophagealis. Der var ingen gastriske grene i de 3 eksemplarer. Nervus latarjet var til stede i 76,6% procent af eksemplarerne. I 50 % af eksemplarerne blev det fundet, at den kommunikerede med den recurrente gren af den hepatogastriske nerve. Hos 2 eksemplarer delte den sig ved sit udspring ca. 3 til 4 cm i fællesskab med pylorusnerven. Nervens længde varierede fra 2,5 cms til 9 cms.

Det blev observeret, at de coeliakale grene af den forreste vagusnerve når til plexus coeliacus ad mindst 3 veje.

1. 1. Fibre steg op til plexus coeliacus via plexus hepaticus og arteria hepatica.
   2. Fibre sluttede sig til de sympatiske fibre, der løber langs venstre mavearterie fra pyloriske grene.
   3. Fibre afgivet direkte fra de forreste vagusnerver til plexus coeliacus.

Pyloriske grene af den forreste vagus var til stede i 8 eksemplarer. I 7 eksemplarer var det fra nedre hepatiske grene eller grene af nerve latarjet.

De hepatiske grene blev observeret til at løbe 1,5 cm til 2,5 cm væk fra den lille krumning. Nogle grene opstod i fællesskab med pyloriske grene. Nogle få hepatiske grene udsprang i fællesskab med nervus latarjet.

Variationer observeret i forgreningsmønsteret af den bageste vagale trunk:

Variationerne af PVT blev set som følger:

1. Den blev afgivet over niveauet af hiatus oesophageus.
2. Den udsprang sammen med nerven latarjet.
3. I 2 eksemplarer var der ingen klar opdeling, og den nedgik direkte til plexus coeliacus og talrige fine gastriske grene udsprang fra den.
4. I et eksemplar gik hovedstammen direkte ned mod plexus coeliacus.
5. I et eksemplar var den forreste vagusnerve tynd, og den bageste vagusnerve forsynede begge maveflader.

De hepatiske grene blev sporet til plexus hepatica via plexus coeliacus og det hepatogastriske ligament. I 10 eksemplarer ledsagede hepatiske grene, de hepatiske grene af den venstre gastric arterie. De gastriske grene havde deres udspring i niveauet af diafragmaets hiatus oesophageus eller i thorax. Den bageste vagus afgav også ekstra anteriore gastriske eller hepatiske grene. De cøliakiske grene udgjorde den største del af den bageste vagus, som dannede plexus omkring den venstre mavearterie.

DISKUSSION

Der blev indført en lang række kirurgiske indgreb til behandling af mavesår. Dragstedts1, 2 og hans medarbejderes introduktion af den fuldstændige deling af vagusnerveforsyningen til maven er blevet accepteret som en metode af valg. Grimson3 og Moore4 rapporterede, at vagotomi ikke var det endelige svar på behandlingen af mavesår, selv om der i langt de fleste tilfælde har været en lindring af mavesmerter efter vagotomi.

1. Mønster af anterior vagalstamme (AVT) og posterior vagalstamme (PVT) over diafragmaet.

Den anatomiske beskrivelse af vagusnerven og deres grene mellem forreste og bageste vagalstammer over membranniveauet er blevet beskrevet af Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E og D’arcy McCrea20

Mitchell5 observerede, at der ikke var et konstant antal stammer over membranen. Kollman, som citeret af E. D’arcy McCrea, observerede, at forreste stammer var hvor som bageste stamme var enkelt. Chamberllein6 klassificerede vagusnerven i Simple mønster (60 %), Intermediært mønster (16 %) og Komplekst mønster (24 %). Ruckley7 observerede, at der i ca. 66,6 % af eksemplarerne var en enkelt anterior trunk. I 91,6 % af tilfældene var PVT enkelt. Jackson8 beskrev 4 typer AVT og PVT som type A, B, C og D og målte de gennemsnitlige længder af vagalstammerne og observerede også, at en større andel af de posteriore kommunikerende grene er af den lange type end de anteriore grene.

I nærværende undersøgelse af 30 eksemplarer: Type-A (simpelt mønster) blev fundet hos 59,9 %. Type-B var (intermediært mønster) blev fundet hos 18,3%. Type-C blev fundet hos 9,9 % og Type-D hos 21,6 %. Den gennemsnitlige længde af AVT af type A var 5,36 cm og PVT var 3,68 cm. Type-B AVT var 6,23 cm og PVT var 3,6 cm. Type-C AVT var 6,7 cm og PVT var 4,1 cm. Type-D AVT var 6,6 cm og PVT var 4,2 cm. 80 % af AVT og 76,6 % af PVT var enkeltstammer.

Analyse af AVT viste, at type-A i 53,3 %, type-B i 26,6 %, type-C i 6,6 % og type-D i 13,3 % af eksemplarerne. Analyse af PVT viste Type-A 66,6 %, Type-B 10 %, Type-C 13,3 % og Type-D i 10 % af prøverne.

AVT blev enkeltstående længere oppe over diafragmaet sammenlignet med PVT. Flere AVT’er end PVT’er deler sig, før de passerer gennem diafragmaet. I type-B var AVT’en enkeltstående i længere afstand, før den deler sig, end PVT’en. Det blev bemærket, at ikke en eneste posteriore vagalstamme målte mere end 5 cm i længde over diafragmaet.

II. Mønster af flere stammer under diafragmaet

Jackson8 observerede, at der under diafragmaet var flere stammer af AVT hos 15 eksemplarer (30%) og flere stammer af i PVT hos 4 eksemplarer (8%) af ud af 50 eksemplarer. Ruckley7 observerede flere stammer af AVT hos 3 eksemplarer (25 %) ud af 12 og PVT hos 1 eksemplar (8,3 %). I den foreliggende undersøgelse blev mønsteret med flere stammer under membranen fundet hos 12 (40 %) ud af 30 eksemplarer i AVT og 6 (20 %) ud af 30 eksemplarer i PVT.

III. Kommunikerende grene

I henhold til Mitchell5 var der ikke et konstant antal kommunikerende grene mellem AVT og PVT. Chamberllein6 fandt, at de kommunikerende grene var fremtrædende hos 70 %, moderat fremtrædende hos 16 % og obskure hos 14 %. Ifølge Ruckley7 var AVT’er og PVT’er forbundet ved antallet af lange og korte kommunikerende tråde. Ifølge Jackson8 blev midterste kommunikerende grene mere set posteriort end anteriort (40 %), og høje kommunikerende grene blev mere set anteriort (33,3 %) end posteriort.

I den foreliggende undersøgelse blev det observeret, at kommunikerende grene fra posteriort til anteriort vagus passerede rundt om spiserøret eller gennem dets muskelfibre. Kommunikerende grene blev ikke set i alle dissektioner. De kommunikerende grene blev klassificeret som nævnt i resultaterne (tabel nr. 4). De midterste og lange kommunikerende grene var mere fra den bageste vagalstamme (henholdsvis 30 % og 26,6 %).

IV. Placering af AVT og PVT’er på spiserøret

Den distale ende af spiserøret var normalt fastlåst i position. AVT’s og PVT’s position var ikke konstant i forhold til den distale ende af oesophagus.

Mitchell5 observerede AVT’s og PVT’s position på den distale del af oesophagus i forhold til henholdsvis anterior og posterior side. Det blev konstateret, at den forreste vagusnerve hovedsageligt passerer til det bageste aspekt af oesophagus og den bageste vagus passerer lejlighedsvis til det forreste aspekt af oesophagus. Chamberllein6 observerede, at AVT’s placering på spiserøret var normal hos 88 % og unormal hos 12 % af eksemplarerne, mens PVT’s placering var normal hos 82 % og unormal hos 18 % af eksemplarerne. Ifølge Jackson8 var 66 % af AVT’erne i normal position og 30 % i unormal position. 38 % af PVT’erne var i normal position og 29 % var i unormal position. Walters9, 10 bemærkede i sine undersøgelser, at PVT ikke altid var posteriort, hvorfor den blev benævnt højre mavenerve og AVT blev benævnt venstre mavenerve. I sin undersøgelse af AVT fandt han, at 32 % var mod højre side og 62 % mod venstre side. På det posteriore aspekt var 44% af PVT’erne mod højre side og 18% var på venstre side af spiserøret.

I den foreliggende undersøgelse blev det fundet, at den distale ende af spiserøret for det meste var fastsiddende. AVT’er var tæt på oesophagus og lidt til venstre for distal esophagus. PVT’erne lå til højre for midterlinjen og var adskilt fra oesophagus af løst areolært væv. AVT’erne var i normal position hos 84 % og i unormal position hos 16 %. PVT’erne var i normal stilling hos 33,3 % og i unormal stilling hos 66 % (diagram nr. 1).

Terminale grene af AVT og PVT

Mitchell5 beskrev, at AVT’erne delte sig i 4 grene gastrisk, pylorisk, hepatisk og coeliacus under diafragmaet. Nervus latarjet kan være en gren fra den pyloriske eller gastriske gren af AVT. E. D’Arcy McCrea20 anførte, at tilstedeværelsen af forreste gastrisk plexus er variabel, og at den enten kan være til stede eller fraværende. Jackson8 sporede de gastriske grene, hepatiske grene, pyloriske grene og cøliakiske grene, der udgår fra AVT på forskellige niveauer. PVT gav gastriske, hepatiske og coeliacale grene som terminale grene. Den forreste nerve af laterjet var fortsættelsen af AVT eller pyloriske grene, og den bageste nerve af latarjet følger fortsættelsen af cøliaki grene eller PVT bagtil. Jackson8 bemærkede også i to tilfælde, at der ikke var nogen gastriske grene fortil, og i disse tilfælde forsynede gastriske grene af PVT den forreste overflade af maven. I den undersøgelse, der blev rapporteret af waltman walters 9, 10, delte AVT og PVT sig i sine terminale grene 3 cm under membranens niveau. Johnstone11, 12 og Carter13 observerede, at AVT afgav hepatiske grene ved oesophago gastic junction. AVT fortsatte som den forreste Latarjet-nerve. PVT afgav gastriske grene, og den posteriore latarjetnerve var fortsættelsen af PVT. Ifølge K C Shanthi14, et al, viste 11 ud af 12 kadavere forgrening af nerve latarjet, der dannede plexus over mavens forreste overflade, undtagen en, hvor der ikke blev observeret nogen forgrening.

I nærværende undersøgelse afgav AVT fire grene, 3 cm under diafragmaet, som lever-, mave-, pylorus- og cøliakalgren. Disse grene var multiple, idet antallet varierede fra 2-5 grene. Den mest mediale af den gastriske stamme var den forreste latarjet-nerve. Den var parallel med den lille krumning og endte i antrum, og dens længde varierede fra 2,5 til 6 cm fra pylorus. Den forreste latarjetnerve var til stede hos 76,6 % af eksemplarerne. Der var ingen gastriske grene hos tre eksemplarer.

Coeliacusgrene gik ind i plexus coeliacus via de hepatiske grene af plexus coeliacus og sammen med arteria hepatica. Fibre fra pyloriske grene eller fra den forreste nerve latarjet blev fundet at løbe langs venstre gastric arterie til mavesækken. Pyloriske grene var ofte levergrene eller forreste nerve latarjet.

PVT gav hepatiske, gastriske og cøliakiske grene. Antallet varierede fra 2-3 grene. Den mest mediale gren af gastrisk nerve var den bageste nerve af latarjet. PVT var tyk, og i nogle få eksemplarer delte den sig i to afdelinger og afgav derefter grene.

I nærværende undersøgelse var der ingen gastriske grene i 3 eksemplarer. I 4 eksemplarer udsprang øvre gastriske grene på eller over niveauet af hiatus oesophageus eller fra den posteriore nerve latarjet, som var til stede i 73,3 % af eksemplarerne. I et eksemplar var AVT meget tynd, og den posteriore vagus forsynede også mavens forreste overflade.

Variationerne af PVT’s coeliakale division var som følger:

1. Den udsprang ved eller over øsofagusåbningen.
2. Den opstod sammen med nervus latarjet.
3. I et eksemplar gik hovedstammen direkte ned mod de coeliakale ganglier eller plexus.

SUMMARIUM

Vagotomi er den sædvanlige procedure, der er fulgt til behandling af peptisk ulcus i mange år. W.J. Merle Scott15 bemærkede, at der i nogle tilfælde kan forekomme tilbagefald af mavesårssymptomer efter vagotomi på grund af variationer i fordelingen af vagusnerven.

I den foreliggende undersøgelse af 30 prøver blev det konkluderet, at et klart flertal af vagalstammerne fulgte et normalt mønster. Men omkring mere end 20% viste variable fordelingsmønstre.

I denne undersøgelse fordelte AVT sig på et højere niveau sammenlignet med PVT over diafragmaet. Ingen enkelt PVT-stamme målte 4,2 cm over diaphragmaniveauet, men AVT-stammer målte 6 cm.

Flere stammer var til stede i 43,3 % af prøverne over diafragmaet og i 40 % af prøverne under diafragmaet. Der blev derfor fundet 3,3 % flere multiple stammer over membranniveauet sammenlignet med multiple stammer under membranniveauet. Der blev fundet flere multipelstammer fra PVT’er over membranen og flere fra AVT’er under membranen. De fleste vagale stammer af type A udgør ingen tekniske vanskeligheder ved vagotomi, mens kirurgen i type B, C og D skal søge omhyggeligt efter alle grene og lokalisere de primære stammer, hvorefter der skal foretages en deling, hvilket udgør en større teknisk vanskelighed, men hvis dette ikke lykkes, kan det føre til gentagelse af mavesårssymptomer.

Lange og midterste kommunikerende grene mellem AVT og PVT blev fundet i større antal bagtil end fortil. Høje kommunikerende grene blev fundet mere fortil..

Den distale ende af oesophagus var for det meste fikseret i position. AVT’erne er tæt knyttet til oesophagus, og PVT’erne er adskilt fra oesophagus af løst areolært væv. Derfor er det lettere at palpere PVT’erne end AVT’erne. Vagalstammernes fælles placering blev fundet at være i området lige over diafragmaet til højre for den forreste midterlinje af spiserøret for AVT’er og til højre for den bageste midterlinje for PVT’er. Hvis vagusnerven blev fundet placeret uden for disse områder, blev de anset for at være unormalt placeret. AVT’er havde en unormal position i 16 % af tilfældene og PVT’er i 20 % af tilfældene. Det blev bemærket, at AVT’er og PVT’er blev fundet inden for et ret begrænset område.

Det er at foretrække at dele AVT’en over diafragmaet, fordi den normalt er enkeltstående og ligger højere end PVT’en. PVT kunne deles lige under membranen, fordi det blev konstateret, at den ikke bliver enkeltstående, før den når membranen.

KONKLUSION

Det er vanskeligt at udføre fuldstændig vagotomi i type C- og type D-vagalstammer. I den foreliggende undersøgelse blev der fundet 10 % Type-C og 4,9 % Type-D. Amdrup, Jenson og wilkison16 introducerede den meget selektive vagotomi(HSV), hvor de afvigende fibre, der forsyner maven, blev identificeret og resekteret. T F Gorey17, et al. og Falk GL18, et al. konkluderede, at HSV er en definitiv operation ved kompliceret og kronisk ulceration i duodenum, som gør det muligt at bevare pylorus.

Kendskabet til variationer i de gastriske grene af vagusnerven vil hjælpe kirurgerne til at udføre bedre. Så det kan konkluderes, at HSV er den foretrukne metode til behandling af mavesår hos specifikke patienter på grund af de variationer, der blev fundet i fordelingen af vagi til maven i den foreliggende undersøgelse.

Konkurrerende interesser

Forfatterne erklærer, at vi ikke har nogen konkurrerende interesser

Etisk udvalgsgodkendelse

Da undersøgelsen kun omfattede menneskelige kadavere, blev der ikke taget hensyn til etisk udvalgsgodkendelse. Forfatterne vil tage ansvaret for eventuelle yderligere påstande vedrørende etisk godkendelse, der opstår i forbindelse med undersøgelsen.

TAKNEMÆRKNINGER

Jeg takker Dr. Vimala (sen) og mine kolleger for deres værdifulde forslag, og jeg udvider min taknemmelighed til alle de lærde / forfattere / redaktører / udgivere, hvis artikler, tidsskrifter er gennemgået, citeret og inkluderet i referencerne i dette manuskript.

1. Dragstedt L. R. and Associates; Vagotomy for gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 122, 973, 1945.
2. Dragstedt, L. R. and Associates; Removal of the vagus innervation of stomach in gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 17, 742, 1945.
4. Grimson K. S. and Associates; The effect of transthoracic vagotomy on functions of stomach and upon the early clinical course of patients with peptic ulcer, South M. J., 39, 460, 1946.
5. Moore F.D. and Chapman; Removal of entire vagus system just below the diaphragm for duodenal ulcer, arch surg 1948; 57: 351.
6. Mitchell G. A; Gastric surgery and innervation to stomach, J Anat 1940; 75; 50.
7. Chamberlin, J. A., og Winship, T; Anatomiske variationer af vagusnerverne – deres betydning i forbindelse med vagus neurektomi, Ann. Surg. 22, 1, 1947.
8. Ruckley C. V; A study of the variations of abdominal vagi, Br. J. Surgery 1964 Aug. 1964; 51:569-73.
9. Richard Gentry Jackson, M.D; Anatomy of the vagus nerves in the region of the lower esophagus and the stomach, Departments of Anatomy and Surgery, University of NicAigan, Ann Arbor, Michigan.
10. Walters, W.H, A. Neibling, W. F. Bradley, J. T. Small og J. W. Wilson; Gastric neurectomy for gastric and duodenal ulceration. Anatomic and clinical study, Ann. Surg., 126, 1, 1947.
11. walters W. H. A, Neibling, W. F. Bradley, Anatomical distribution of vagus nerve at lower end of the oesophagus., Arch surg 1946; 55:400 – 405.
12. Johnston og Goginger; Innervation of human stomach wall. Citeret af K. Kyosola L. Richard, T. waris, O. Penttila. J anat 1980; 131: 482-490.
13. Johnston og Wilkinson; Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of peptic ulcer, Br. J surg 1970; 86: 289.
14. Carter D; Vagotomy in modern surgical practice. Br J Surg, 71: 84.
16. K. C. Shanthi, Sudahaseshayyan; Branching pattern of anterior nerve of latarjet and its clinical significance., Journal of clinical and diagnostic research 2011Vol- 5(5): 980 – 983
18. W.J. Merle Scott og John A. Schilling; a critique on vagatomy. The contemporary use of vagotomy.
20. Amdrup, Jenson, wilkison; Highly selective vagotomy. Operativ kirurgi og håndtering. 11 Edn. Edr wright Bristol 1987; 145.
21. T. F. Gorey, F. Lennon og S. J. Heffernan; Highly selective vagotomy in duodenal ulceration and its complications. A 12-year review. Ann Surg. 1984 August; 200(2): 181-184. PMCID: PMC125050442
22. Falk GL, Hollinshead JW, Gillett DJ; Highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcer. Med J Aust. 1990 Jun 4;152(11):574-6
24. Gray’s anatomy, The anatomical basis of clinical practice in : gastro intestinal tract, 39th edn, Elsevier Churchill livigstone; 2005: 1150
25. E. D’arcy McCrea, The abdominal distribution of vagus nerve, J Anat. 1924 oktober; 59(Pt 1): 18-40.