Af Gaylea McDoual, CPM-TN
I 2007 blev jeg kaldt til at deltage i en fødsel som doula. Selv om jeg havde en sygepleje-/kvindesundhedsbaggrund, var jeg ret ny i doula-rollen. Da jeg ankom til hendes hus, havde hun allerede haft veer i flere timer, hun stønnede, svingede sine hofter fra side til side, svedte, sagde, at hun ikke troede, hun kunne klare det, og var temmelig alvorlig og fokuseret under hver ve. Men hendes veer var over det hele. Hver 10., 4., 3., 15… og de varede kun omkring 30-45 sekunder. Så selv om jeg var lidt forvirret over mønsteret, blev intensiteten ved med at fortælle mig, at vi nok skulle tage ind på hospitalet, som var hendes planlagte fødested. Så vi tog af sted, i fuld forventning om, at hun var ret tæt på. Da vi ankom, blev hun tjekket ind efter en lang tur ned ad gangen, hvor hun stoppede med et par minutters mellemrum for hvad der så ud til at være ret intense veer. Sygeplejersken undersøgte hende, og vi var alle chokerede over at finde ud af, at hun kun var 3 cm. Jeg var nødt til at holde tårerne tilbage. Havde jeg virkelig taget så fejl i min vurdering af hendes følelsesmæssige tegn? Havde hun en lav smertetolerance? Var hun bare udmattet, og virkede veerne mere intense? Hvorfor ændrede de ikke hendes livmoderhals? Lægen kom ind, og jeg vil aldrig glemme hendes ansigtsudtryk. Det var selvtilfreds, uden sympati og meget sagligt. “Jeg kan se her, at du har haft veer i 12 timer. Nogle mennesker kan bare ikke gøre dette naturligt. Du ved godt, at der ikke er nogen medalje til sidst, hvis du presser en baby ud uden medicin, ikke? Jeg kan se, at du har en doula, og det er rart, men jeg anbefaler en epiduralbedøvelse, søvn og måske lidt Pitocin for at få dine veer ind i et bedre mønster.” Nå, men jeg følte mig selvfølgelig flov (for os begge), vred og forvirret, men jeg kunne heller ikke være uenig. Jeg havde ingen jordisk idé om, hvad der foregik, men jeg vidste, at hun ikke kunne fortsætte med at gøre, som hun gjorde, og få en sund, traumefri fødsel. Så hun fik alle de ting, der blev anbefalet, og endte med at få et kejsersnit 24 timer senere. Jeg sad i hjørnet af rummet det meste af tiden og straffede symbolsk mig selv for ikke at vide, hvordan jeg kunne hjælpe hende.
Spuk frem til 2010. En dag dukkede der en ny artikel op på min radar af en doula i San Diego, Dawn Thompson, med titlen: “Cervical Scar Tissue: A Big Issue That No One is Talking About”. Jeg var nysgerrig. Bortset fra at cervikalt arvæv er en sjælden bivirkning fra et par ambulante GYN-procedurer, havde jeg aldrig hørt om det som et problem i fødselsverdenen. Aldrig selv tænkt over det. Det, jeg læste, ændrede fuldstændig den måde, jeg tænkte om livmoderhalsen og dilatation. Efter det punkt stirrede jeg på kvinder i Kroger og undrede mig over, om de havde arvæv fra livmoderhalsen. Jeg vidste bare, at det måtte påvirke flere mennesker, end nogen var klar over. Jeg brugte omkring et år på at studere det, stille spørgsmål til udbydere, læse gamle lærebøger om livmoderhalsens anatomi og forsøge at forstå alle de måder, hvorpå arvæv udvikles, og hvordan det kan frigøres. Selv om jeg havde ret godt styr på det på papiret, var jeg stadig ikke sikker på, at jeg nogensinde havde set det i virkeligheden, og hvordan det ville se ud under fødslen.
Så spoler hurtigt frem igen til 2011. En kær veninde fra high school’s svigerinde nåede ud til mig. Hun ønskede at få en VBAC, men var usikker på, hvem hun skulle hyre, hvor hun skulle føde og hvad hun skulle gøre. Vi fik hende sat alt op med Vandy Midwives (dengang var det den bedste hospitalsmulighed for at få en vellykket VBAC i Nashville-området), hun tog en Roots Childbirth class (Alpha dengang) og hyrede mig til at være hendes doula. Vi var klar til at gå! I begyndelsen af 2012 gik hun i fødsel. Hun gyngede og rullede. Gjorde alt “rigtigt”. Hun fødte hjemme så længe som muligt. Hun hvilede tidligt. Spiste og drak normalt for at bevare sin energi og havde ingen falske illusioner om, hvor lang tid det kunne tage. Da vi til sidst gik ind, arbejdede hun hårdt. Jeg vidste, at hun måtte være tæt på. Så forestil dig vores chok, da jordemoderen sagde, at hun var 4 cm. Mit hjerte faldt. Men der var også noget velkendt, der satte sig i gang. Jeg tænkte på klienten i 2007. Jeg tænkte på, hvordan hun præsenterede sig nu. Jeg huskede alle de ting om arvæv fra livmoderhalsen, som jeg havde lært om, og tænkte “hvad nu hvis”… Så selv om jeg stadig var MEGET skræmt af hospitalssystemet (det var stadig ikke særlig doulavenligt dengang) og ikke rigtig havde lyst til at sige noget, gik jeg meget forsigtigt hen til Linda, jordemoderen, og spurgte hende, om hun mente, at arvæv kunne være en mulighed. Hun kiggede nysgerrigt på mig og begyndte derefter at stille moderen en række spørgsmål om tidligere operationer af livmoderhalsen. Ud fra hendes historie virkede det ikke som om, at det var tilfældet, indtil jeg nervøst og hurtigt sagde: “Men jeg har læst, at de nogle gange under et kejsersnit, hvis moderen ikke er meget udvidet, vil de mekanisk udvide livmoderhalsen for at frigøre blodgennemstrømning og blodpropper hurtigere, så de kan lukke livmoderen hurtigere, hvilket mindsker risikoen for infektion. Kunne det have været gjort?” Gudskelov for Linda, for jeg tror, at de fleste af de sundhedsplejersker, jeg nogensinde har arbejdet sammen med, straks ville have afvist min teori og endda sandsynligvis have irettesat mig for at sætte yderligere spørgsmålstegn ved tingene. Men Linda begyndte atter at stille spørgsmål om sin tidligere operation. Så sagde hun: “Det kan da ikke skade at undersøge det”. Så hun undersøgte hende mere specifikt for arvæv. Dette er vigtigt, fordi det er to forskellige teknikker at undersøge for arvæv og blot at foretage en normal vurdering af livmoderhalsen med henblik på dilatation. Man er virkelig nødt til at lede efter det for at finde det. Jeg kunne se på hendes kontrol, at livmoderhalsen stadig var ret bagudvendt, så det tog et stykke tid. Lige da jeg troede, at hun helt sikkert ville tage hånden ud og fortælle os, at det ikke var tilfældet, sagde hun: “Se lige der, der er noget arvæv deromme”. Derefter (og det er den anden meget vigtige faktor for, om det kan frigøres eller ej, en dygtig behandler) sagde hun: “Lad mig hente et par ting og se, om vi kan blødgøre det”. Hun kom tilbage med noget, som jeg tror var olivenolie og natlysolie (Linda, hvis du nogensinde læser dette, må du meget gerne rette mig her) og begyndte den smertefulde proces med at bryde det op, indtil det blev frigjort. Min klient gjorde fremskridt meget hurtigt derefter og havde en vellykket vaginal fødsel.
Jeg tænkte på min klient fra 2007 og ringede senere til hende og forklarede hende hele historien og min teori. Hun fortsatte med at få 2 hjemmefødsler hos mig. Den første masserede vi arvæv væk med massage. Siden 2014 har jeg med succes masseret arvæv ca. 12 gange. To gange var det bare for forhærdet.
Så lad os tale om livmoderhalsen. Og for nogle smukke billeder af livmoderhalsen i alle stadier kan du besøge Beautiful Cervix Project her.
Anatomisk set er det det nederste segment af livmoderen. Det forbinder skeden med hovedområdet af livmoderen og fungerer som en bro mellem de to. Den er ca. en tomme lang og har 2 åbninger.
Den åbning, der forbinder til skeden, kaldes det ydre os, og den åbning, der forbinder til livmoderen, kaldes det indre os. Livmoderhalsen har et indre slimhindelag, et tykt glat muskellag, et serøst dække bestående af bindevæv (det samme væv, som adskiller livmoderhalsen fra blæren og endetarmen) og derefter et overliggende peritoneum. Alle disse lag kan udvikle arvæv, hvis de beskadiges ved aggressiv udstrækning eller traumatiseres ved operation eller biopsi. Hvis arvævet er på det yderste lag (overfladen), er det forholdsvis let at mærke (det føles ofte små som sandkorn eller risskiver) og stammer normalt fra små biopsier eller vortefjernelser. Disse er lettere at massere og kræver ofte ikke engang massage for at blive blødgjort. Men hvis arvævet er dybt indlejret mellem disse lag i den glatte muskel eller endda i det sværere at komme til bindevæv, vil du ofte ikke være i stand til at føle det, før livmoderhalsen begynder at tynde ud og dilatere i arbejdskraft. Og det føles anderledes, som et tykt elastikbånd (eller forestil dig et tykt, hårdt strækmærke inde i livmoderhalsen). Dette er det mest sandsynlige scenarie og er oftest tilfældet. Når arvævet er her, kan livmoderhalsen ikke udvides helt, og medmindre den masseres, er det sandsynlige resultat en stoppet udvidelse eller endog en hævelse af livmoderhalsen. Det er derfor, at det ofte er en præsentation af dysfunktionel fødsel. En person i fødsel vil blive meget effaced (tynd), men hendes dilatation vil stoppe ved omkring 3-5 cm, fordi arvævet forhindrer yderligere dilatation.
Så lad os tale om, hvordan det sker. Som jeg nævnte ovenfor, kan cervikal arvæv hindre livmoderhalsen i at udvide sig effektivt eller helt. Det står bogstaveligt talt i vejen. Forestil dig at strække et elastikbånd. Forestil dig nu, at gummibåndet havde et brødbånd indlejret inde i det, og så prøver du at strække det ud. Du vil bare ikke være i stand til at åbne det så bredt, medmindre du bryder brødbåndet op. Selv en kraftig livmoderkontraktion er normalt ikke stærk nok til at blødgøre arvævet, så livmoderen arbejder på fuld kraft, men livmoderhalsen kan kun strække sig så langt. Uden yderligere undersøgelser kalder vi dette “manglende fremgang”, og vi giver normalt indgreb for at hjælpe med at styrke veerne (Pitocin) eller vi anbefaler en kirurgisk fødsel og registrerer det som “ikke akut, elektivt kejsersnit på grund af manglende fremgang”. Hvis du fik kejsersnit, skal du slå op i dine OP-notater og se, om dette stod på din journal. Men hvis en læge (eller en over-akrobatisk doula, blink, blink) bliver opmærksom på muligheden for arvæv fra livmoderhalsen, og hvis han/hun er villig (og dygtig) til at massere arvævet, kan denne teknik ofte hjælpe en fastlåst eller prodromal fødsel til at komme tættere på fødslen. Noget arvæv er bare for gammelt eller forhærdet til at blive blødgjort.
Kendte potentielle årsager til cervikalt arvæv er procedurer som f.eks: LEEP, Cone eller Cryo (alle teknikker, der udføres for at bioptere, fryse eller skrabe mistænkeligt livmoderhalsvæv efter en unormal pap-smøreprøve), og procedurer som f.eks. at have fået en spiral, en D&C (ofte udført efter en elektiv eller spontan abort/miskarrie) og i nogle tilfælde et tidligere kejsersnit, som alle kan bruge en livmoderhalsstabilisator, kaldet et tenaculum, som mekanisk åbner livmoderhalsen. Hvorfor skulle de udvide livmoderhalsen under et kejsersnit, spørger du? Tja, det er ikke rutine, men det sker helt sikkert i mange situationer. Hvis en fødende person ikke er tilstrækkeligt udvidet, vil livmoderhalsen blive udvidet mekanisk, efter at barnet er blevet leveret fra livmoderen i et forsøg på at fjerne blodpropper og blod hurtigere, så livmoderen kan blive syet sammen igen og anbragt tilbage i bughulen. Husk, at man, hver gang livmoderhalsen udvides mekanisk af en eller anden grund, skal man regne med, at der kan være arvæv fra livmoderhalsen som bivirkning. Det er ikke sikkert, at en kvinde vil udvikle cervikalt arvæv efter nogen af disse procedurer (vi har alle forskellige grader af arvævsproduktion), men hun kan, og det er noget, man skal være opmærksom på under fødslen.
Tegn på cervikalt arvæv i fødslen kan omfatte prodromal arbejdskraft, dilatationsstop, høj effacement kombineret med lav dilatation, lav station af baby og derefter højere station, mor synes at være i overgang, men har tidlig arbejdsdilatation eller en overvældende trang til at presse, men lav dilatation.
Takeaways:
- For det meste kan arvæv ikke diagnosticeres, før en fødende person er i fødsel
- En sygeplejerske er ofte gange den, der udfører cervikal kontrol på hospitalet, og de fleste ved ikke, hvordan man tjekker for arvæv, så sørg for specifikt at spørge udbyderen, hvis der er mistanke om dette
- En udbyder skal vide, hvordan og være villig til at massere arvævet under fødslen, hvilket er et spørgsmål, du vil stille i første omgang, når du interviewer en udbyder
- Hvis du har haft nogen af de ovennævnte procedurer (LEEP, Cone, Cryo, D&C, IUD, abort, abort, abort, kejsersnit eller andre traumer på din livmoderhals) i din historie bør du antage, at dette kan være tilfældet og lade din partner eller doula vide det på forhånd, så de kan tale for dig, hvis dine veer går i stå (du kan måske ikke være i stand til eller huske det, når du først er i fødsel).
- Når arvæv er blevet masseret og løsnet op, vil det sjældent hærde igen eller forårsage problemer i fremtiden
For mere information eller for at deltage i diskussionen om arvæv fra livmoderhalsen, kan du besøge Roots Collaborative Care Facebook-side 🙂